Глава 25. Операции на органах малого таза

Ю. М. Бомаш

25.1. Операции на мочевом пузыре

На мочевом пузыре наиболее часто производят следующие вмешательства: прокол (пункцию), цистотомию (вскрытие) и цистостомию (наложение свища).

25.1.1. Прокол (капиллярная пункция) мочевого пузыря
(punctio vesicae urinariae)

Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию.

Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см (рис. 25.1). В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорож­нения пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой.

В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безо­пасна, т. к. отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мы­шечных элементов. Прокол при необходимости можно производить повторно.

25.1.2. Цистотомия — вскрытие мочевого пузыря, или высокое се­
чение мочевого пузыря (cystotomia, sectio alta)

Высоким, или надлобковым, сечением (эпистомия) операцию называют в отличие от практиковавшегося в доантисептический период вскрытия пузыря через про­межность («промежностное сечение»). Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю.

Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела.

Цистотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочево­го пузыря, для доступа к предстательной железе и пр.

Положение больного: на спине.

Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер моче­вой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологичес­ким раствором. На наружной конец катетера накладывают зажим Кохера.

После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см (см. рис. 21.2, Б, б). Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апонев­роз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредствен­но над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проника-

Рис. 25.1.Пункция мочевого пузыря (схема)

ют в предпузырное клетчаточ-ное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фас­цию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузыр­ную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, име­ющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть про­дольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ране­ния. У верхнего края пузыря по­перечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузы­ря, ближе к его вершине, про­шивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве дер-

жалок (рис. 25.2, а, б); при потягивании за них образуется поперечная складка. Лез­вием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря че­рез складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем сли­зистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость.

Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, электрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловы­ми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нит­ках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшин­ную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят рези­новый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соеди­няют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковыми. Кожу заши­вают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней.

25.1.3. Цистостомия (cystostomia) — наложение мочевого свища

Показания. Травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении пред­стательной железы.

Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обыч­ную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным кон­цом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при протягивании за нее не мог­ла выскользнуть из отверстия (см. рис. 25.2, б). Отверстие в стенке пузыря, через

Рис. 25.2. Цистотомия (а) и цистостомия (б). Наверху справа показан способ проведе­ния шва через стенку пузыря (через мышечный слой без прокалывания слизистой обо­лочки)

которое выходит дренаж, должно находиться ближе к вершине пузыря, но не у са­мой брюшинной складки. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашивае­мой послойно.

По миновании надобности дренажную трубку извлекают. Оставшийся раневой канал заживает самостоятельно. При цистостомии, произведенной по поводу ра­нения и закрытой травмы мочевого пузыря, во избежание развития флегмоны дре­нируют предпузырное пространство.

Если необходимо наложить постоянный мочепузырный свищ, разрез стенки пузыря соединяют швами с разрезом кожи. При этом образуется губовидный свищ, который самопроизвольно не закрывается.

25.2. Дренирование предпузырного пространства

Показания. Мочевые затеки и флегмоны предпузырной клетчатки в результате ра­нения мочевого пузыря.

Дренирование предпузырного пространства производят чаще путем рассече­ния передней стенки живота по срединной линии над лобком или с боков от сре­динной линии, над медиальными отделами паховых связок. В зависимости от из­бранного доступа мышцы раздвигают или рассекают, затем разрезают поперечную фасцию (с осторожностью, чтобы не повредить брюшину) и вводят дренажи.

В более запущенных случаях, при наличии признаков флегмоны, рекомендует­ся дренирование предпузырного пространства через запирательное отверстие по Буяльскому—Мак Уортеру, техника которого приводится ниже.

Положение больного: на спине с отведенной нижней конечностью.

Обезболивание. Местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Поперечный разрез кожи проводят на внутренней поверхно­сти бедра, отступя на 4 см книзу от бедренно-промежностной складки. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию бедра; обнажив таким обра­зом продольно идущие приводящие мышцы, тупо раздвигают промежуток между длинной приводящей и нежной мышцей и проникают к малой приводящей мыш­це, которую рассекают в поперечном направлении. У переднего края запиратель-ного отверстия проникают тупым путем через пучки волокон наружной запира-тельной мышцы, запирательную перепонку и внутреннюю запирательную мышцу в предпузырную клетчатку. Через образованное отверстие вводят дренажную труб­ку для оттока гноя и введения антибиотиков.

25.3. Операции на предстательной железе

Надлобковая чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия) (prostatectomia (ade-nomectomia) transversicalis).

Показания. Наиболее часто показанием служит так называемая гипертрофия предстательной железы, представляющая собой аденому периуретральных желез и вызывающая нарушение мочевыведения.

Положение больного: по Тренделенбургу.

Обезболивание. Местная или спинномозговая анестезия, наркоз.

Техника операции. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и производят надлобковое сечения пузыря. Пользуясь для ориентировки пузырным концом кате­тера, делают разрез слизистой оболочки мочевого пузыря по окружности внутренне­го отверстия мочеиспускательного канала на расстоянии 0,5-1,0 см от него и при­мерно на такую же глубину. В разрез слизистой оболочки хирург вводит указатель­ный палец, стараясь попасть в слой между пораженной частью железы (аденомой) и ее «хирургической» капсулой, т. е. оттесненной к периферии неизмененной частью железы. Попав в этот слой, хирург производит круговое отслаивание аденомы и для удаления ее рассекает поперечную уретру на уровне переднего края железы. При вы­лущении опухоли указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, «поддают» простату в полость пузыря. Останавливают кровотечение из ложа железы. О дальнейших приемах (введение дренажной трубки в пузырь, наложение швов) сказано на с. 677—678. Введенный в начале операции катетер оставляют; вокруг не­го формируется новый мочеиспускательный канал. Примерно на 10-й день дренаж­ную трубку извлекают; катетер удаляют по заживлении надлобковой раны.

При наличии цистита операцию делают двухмоментным способом: сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, а когда воспа­лительный процесс ликвидирован, производят простатэктомию.

25.4. Операции при внематочной беременности

Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внут­реннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больной: вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разре­зом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю (см. рис. 21.2, Д).

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгу­стков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают поло­жение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза.

Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выво­дят ее из малого таза. Рукой нащупы­вают и выводят придатки (трубу и яич­ник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к опе­рации.

а

б

Прежде всего, необходимо остано­вить кровотечение. Для этого накла­дывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. mfundibuloovar-icum, где проходит яичниковая арте­рия, а другой — на медиальный учас­ток мезосальпинкса, где к трубе под­ходит ветвь маточной артерии, и тре­тий жом — на мезосальпинкс, парал­лельно трубе и глубже нее (рис. 25.3, а, б, в). После этого производят отсече­ние беременной трубы, начиная от во­ронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: послед­нюю иссекают по возможности эко­номно, клиновидно сходящимися раз­резами. Производят перевязку пересе­ченных кровеносных сосудов кетгуто-выми лигатурами и затем перитонизи-руют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу гори­зонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кро­везаменителей.

Рис. 25.3. Операция при внематочной бере­менности:

в

а — накладывание кровоостанавливающих за­жимов на связки; б — отсечение трубы; в — пери-тонизация культи трубы круглой связкой

25.5. Операции на прямой кишке 25.5.1. Перевязка геморроидальных узлов

Показания. Геморрой, сопровождающийся повторными ущемлениями и воспале­ниями узлов и частыми кровотечениями, ведущими к анемии. Простой и эффек­тивной операцией является перевязка геморроидальных узлов.

Противопоказана операция в период воспаления и ущемления узлов.

Положение больного, как для промежностной операции: больно­го укладывают ягодицами на край стола, конечности сгибают в колен­ных и тазобедренных суставах и от­водят.

Рис. 25.4. Перевязка геморроидальных узлов: слева — прошивание узла, захваченного окон чатым зажимом; справа — узел перевязан

Обезболивание. Местная анес­тезия. В заднепроходное отверстие вводят салфетку, пропитанную 5% раствором новокаина; вокруг задне­го прохода на границе слизистой вводят 0,5% раствор новокаина, от­чего здесь образуется инфильтраци-онный вал. Удаляют салфетку и вво­дят в задний проход указательный палец левой руки; под его контро­лем инъецируют в толщу сфинктера новокаин; продвигая далее иглу в глубину на 5-7 см параллельно стенке прямой кишки, инфильтри­руют новокаином под слизистую. После наступления анестезии зад­непроходной жом расслабляется.

Техника операции. Пальцами обеих рук, введенными в задний

проход, энергично растягивают anus. Выпавшие геморроидальные узлы захватыва­ют окончатыми геморроидальными зажимами (рис. 25.4). Узел слегка оттягивают зажимом, кожу на границе с узлом надсекают, основание узла (под зажимом) про­шивают толстым шелком и крепко перевязывают на обе стороны. После перевяз­ки узла зажим с него снимают, лигатурные нити отрезают.

В послеоперационном периоде больного кормят полужидкой бесшлаковой пи­щей и дают 3 раза в день по 8 капель опия для задержки стула. На 6—7-е сут после операции больному дают слабительное. После первого стула омертвевшие к этому сроку геморроидальные узлы отторгаются.

25.5.2. Операции при выпадении прямой кишки

Различают два основных вида выпадений прямой кишки: выпадение только слизи­стой оболочки, нередко сочетающейся с наличием геморроидальных узлов, и вы­падение всех ее слоев.

Выпадение слизистой оболочки может сопровождаться расслаб­лением заднепроходного жома. Из хирургических методов лечения выпадения слизистой оболочки применяется только пластика ее. На передней и задней стен­ках кишки иссекают два овальных продольных лоскута слизистой оболочки шири­ной 1,5 см и длиной 3 см; образовавшиеся дефекты ушивают в поперечном направ­лении кетгутовыми узловыми швами.

В результате операции выпавшая слизистая подтягивается и рубцово спаивает­ся с подлежащими тканями.

Операция при выпадении всех слоев прямой кишки применяется у взрослых, т. к. выпадение кишки у детей в большинстве случаев с успехом изле­чивается консервативными мероприятиями.

а

г

в

Рис. 25.5. Операции при выпадении прямой кишки:

а, б — задняя ректоколопексия по Зеренину—Кюммелю—Герцену: а — подшивание боковой стен­ки прямой кишки к надкостнице крестца; слева виден лоскут париетальной брюшины крестца, от­тянутый зажимами Бильрота; б — лоскут париетальной брюшины фиксирован к боковой стенке прямой кишки; в — передняя пластика тазового дна по Брайцеву; г — сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру

Показанием к операции служит безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1—2 мес.

Патогенез выпадения прямой кишки сложен и обычно представляет сочетание расслабления заднепроходного жома, ослабления мышц, поднимающих задний проход, с нарушением фиксации прямой кишки в малом тазу. В связи с этим в на­стоящее время применяют комбинированное хирургическое вмешательство: зад­няя ректоколопексия — подшивание прямой кишки к надкостнице передней по­верхности крестца, пластическое укрепление тазового дна и пластическое сужение заднепроходного отверстия (рис. 25.5).

Обезболивание. Наркоз, спинномозговая или перидуральная анестезия.

Пластическое укрепление тазового дна по Брайцеву. Больного укладывают в по­ложение для операций на промежности. Дугообразным, выпуклым кпереди разре­зом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рас­секают кожу и подкожный жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мо­чеполового треугольника (кзади от m. transversus perinei superficialis) на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходный жом,

Рис.25.6. Рассечение свища заднего прохода

а глубже — переднюю стенку прямой кишки, пока по сторо­нам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих зад­ний проход. Накладывают четы­ре расположенных сверху вниз кетгутовых шва; каждым из швов захватывают край m. leva-tor ani, мышечную стенку пря­мой кишки и край противопо­ложной мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 25.5, в). Швы через стенку прямой киш­ки проводят под контролем вве­денного через задний проход пальца, чтобы игла не проникла в полость кишки. Швы стягива­ют и завязывают. Рану закрыва­ют кожными швами. В результа­те укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается ниж­ний отдел прямой кишки.

Пластическое сужение заднепроходного отверстия по Тиршу—Пайру. Больного укладывают в положение для операций на промежности. Предварительно на боко­вой поверхности средней трети бедра из подвздошно-берцового тракта иссекают апоневротическую полоску длинной 8—10 см и шириной 2—3 см. Спереди и сзади от заднепроходного отверстия делают продольные, длиной 1 см, разрезы кожи. Ис­сеченную полоску апоневроза скручивают жгутом и проводят под кожей изогну­тым зажимом через передний разрез вокруг одной стороны заднего прохода до зад­него отверстия, а затем оттуда сзади наперед вокруг другой стороны до переднего разреза; здесь оба конца апоневротической полоски завязывают узлом и сшивают шелковым швом (см. рис. 25.5, г).

При завязывании концов полоски хирург введенным в задний проход пальцем контролирует степень стягивания; апоневротическое кольцо должно плотно охва­тывать палец, но не чрезмерно сужать заднепроходное отверстие, чтобы не вызвать стеноза. На оба разреза кожи накладывают шелковые швы.

25.5.3. Вскрытие околопрямокишечного гнойника

Различные виды гнойников и свищей в окружности прямой кишки показаны на рис. 24.9.

Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неот­ложного экстренного вмешательства.

Положение больного, как для операций на промежности.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. При локализации гнойника в прямокишечно-седалищной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окружности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорож­ненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после этого разъеди­няют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вво­дят тампон с мазью Вишневского.

25.5.4. Операции при свищах заднего прохода

При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вводят жело­боватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зонда, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход наружу (рис. 25.6); мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, пре­вращая его в открытую рану, которую заполняют тампоном с мазью Вишневского. Заживление происходит через несколько недель.

Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше задне­проходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не дол­жен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

25.5.5. Операции при раке прямой кишки

Радикальная операция при раке прямой кишки заключается в ее иссечении вместе с регионарными лимфатическими узлами, фасцией и клетчаткой. Условием вы­полнения такой операции является операбельность, т. е. распространение опухоли только в пределах самой кишки без перехода на соседние органы, а также отсутст­вие метастазов в отдаленные органы (печень). В случае иноперабельности опухо­ли, при наличии явлений непроходимости применяют паллиативные операции: наложение на сигмовидную кишку калового свища или искусственного заднего прохода. Для удаления прямой кишки применяют два основных метода операции: экстирпацию и резекцию. При экстирпации удаляют всю кишку с задним прохо­дом и анальным сфинктером; накладывают постоянный искусственный задний проход на сигмовидную кишку. Эту операцию можно делать одномоментным и двухмоментным брюшно-промежностным способом. При одномоментной опе­рации разрезом через брюшную полость мобилизуют и отсекают прямую кишку обычно с частью сигмовидной и из центрального конца сигмовидной образуют од­ноствольный задний проход. Со стороны промежности производят удаление мо­билизованной прямой кишки. При двухмоментной операции сначала накладыва­ют только искусственный задний проход (обычно двуствольный) и спустя 2 нед. через промежность удаляют прямую кишку.

При резекции прямой кишки удаляют прямую кишку с частью сигмовидной, оставляя нетронутым анальный сфинктер. При этой операции прямая кишка заме­щается низведенным отделом сигмовидной кишки. В настоящее время резекцию прямой кишки производят чаще одномоментно.

25.5.5.1. Одномоментная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки Показания. Рак с поражением дистальных отделов прямой кишки.

Положение больного по Тренделенбургу.

Обезболивание. Наркоз, возможна местная инфильтрационная или спинно­мозговая анестезия.

Техника операции. Первый этап (внутрибрюшинный). Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Производят ее ревизию, име­ющую целью установить локализацию опухоли, отношение ее к окружающим ор­ганам малого таза (прорастание, спайки), наличие метастазов.

Сигмовидную кишку оттягивают влево и рассекают правый брюшинный лис­ток ее брыжейки на уровне бифуркации аорты (IV поясничный позвонок) (рис. 25.7, а). Далее разрез брюшины ведут вниз вдоль правого края прямой киш­ки. На уровне прямокишечно-пузырной складки у мужчин или прямокишечно-

Рис. 25.7. Брюшно-анальная резекция прямой кишки:

а — рассечение брюшины для мобилизации сигмовидной и прямой кишок; б — техника отслаива­ния прямой кишки от крестцовой впадины

маточной у женщин разрез брюшины ведут в поперечном направлении дугообраз­но, окаймляя переднюю поверхность ампулы, и переходят на левую сторону, где он продолжается вдоль левого края кишки кверху до уровня его начала.

Проникнув через разрез брюшины в подбрюшинное пространство, прямую кишку вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами отслаивают от крестца и от стенок таза (рис. 25.7, б). Через нижнюю часть разреза брюшины («дугласов кар­ман») ампулу прямой кишки отделяют от впереди расположенных органов (моче­вого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы — у мужчин, от шей­ки матки и влагалища — у женщин). При отделении брюшины следует остерегать­ся повредить мочеточники. Расправляют брыжейку сигмовидной кишки и пересе­кают между лигатурами верхнюю прямокишечную артерию тотчас ниже места от-хождения от нижней брыжеечной артерии. На уровне верхней границы резекции сигмовидной кишки ее брыжейку разрезают до самой стенки; в брыжейке перевя­зывают и пересекают краевую артерию.

Тщательно изолировав брюшную полость марлевыми салфетками, пересекают сигмовидную кишку между двумя раздавливающими жомами и погружают каждый из концов в кисетный шов. Дистальную культю вместе с ампулой прямой кишки погружают в малый таз и частыми узловыми швами соединяют над ними края раз­реза брюшины, т. е. производят экстраперитонизацию. В левой подвздошной обла­сти делают косой переменный разрез длинной 8 см и извлекают через этот разрез наружу проксимальную культю сигмовидной кишки. Производят послойное за­крытие срединного разреза брюшной стенки. В боковом отверстии брюшной стен­ки сшивают узловыми швами края разреза брюшины с краями кожного разреза,

затем выведенную кишку фиксируют по ее окружности швами к краям брюшной раны. Получившийся одноствольный искусственный задний проход оставляют за­крытым в течение 24-48 ч, после чего раскрывают удалением кисетного шва.

Второй этап (промежностный). Больному придают положение, как для промежностной операции. Заднепроходное отверстие закрывают проведен­ным вокруг него подкожным кисетным швом и окаймляют с боков двумя полу­овальными разрезами; место схождения их позади заднего прохода продолжают по срединной линии до копчика. После рассечения кожи по сторонам от заднего про­хода проникают через седалищно-прямокишечную ямку до m. levator ani; сзади, между копчиком и задним проходом поперечно рассекают сухожильно-мышечные тяжи lig. anococcygeum, через этот разрез проникают в полость малого таза и извле­кают погруженную в предыдущем этапе операции культю прямой кишки. Кишка остается фиксированной в области заднего прохода правым и левым m. levator ani. Их пересекают с каждой стороны между продольно наложенными зажимами; ос­вободив таким образом и анальный отдел, кишку удаляют. Захваченные порции т. levator ani вместе с проходящими в них кровеносными сосудами прошивают и пе­ревязывают. Образовавшуюся раневую полость заполняют тампонами с мазью Вишневского, а переднюю половину разреза закрывают шелковыми швами.

Дата добавления: 2015-08-03