Операция по Бильрот I

Мобилизацию желудка производят так же, как описано выше; после резекции же­лудка накладывают анастомоз между культями двенадцатиперстной кишки и же­лудка (рис. 21.29). Таким образом восстанавливают прямой путь для продвижения пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатиперстной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка: для этого, по Габереру, от­верстие желудка путем собирания краев его в складки (гофрирование) приводится в соответствие с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. По С. С. Юдину, уменьшение просвета желудка достигается менее сложным при­емом — иссечением и ушиванием малой кривизны.

В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцати­перстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим на­тяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предварительной моби­лизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, позволяющей переместить ее влево: вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно-двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.

При язве желудка и duodenum показана резекция не менее ²/з желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы кислотопродуци-рующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждаю­щих нервов (С. С. Юдин).

При неудалимых язвах двенадцатиперстной кишки применяют пилороантральную резекцию желудка для «выключения». Хотя после ре­зекции по поводу язвы желудка стойкое выздоровление наблюдают в 70—80 % слу­чаев, все же, по мнению большого числа врачей, эта операция является калечащей, дает немалый процент смертности и ряд тяжелых осложнений: пептические язвы соустья, агастральная астения, рецидивы.

В настоящее время при хирургическом лечении язв желудка и особенно две­надцатиперстной кишки приобретают все большее распространение органо-со-храняющие операции. Доказано, что денервацией желудка путем невротомии блуждающего нерва можно добиться резкого снижения кислотности и устранить этим одну из главных причин, вызывающих и поддерживающих существование яз­вы. Эта операция производится в настоящее время не самостоятельно, а в сочета­нии с другими операциями: пилоропластикой, пилороантральной резекцией, гас-троэнтеростомией, т. к. без них не устраняется вторая причина язвы — пилорос-пазм, пилоростеноз. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной

кишки, сопровождающихся вы­сокой кислотностью. Ее произ­водят при рецидивах язв, пепти-ческих язвах.

Рис. 21.29.Резекция желудка по Бильрот I

Ваготомия производит­ся пересечением или иссечени­ем участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диа­фрагмы, на стенке желудка: этим достигается «селективная ваготомия», т. к. производится иссечение только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Иссечение выше диафрагмы од­ного или обоих (правого и лево­го) нервов нарушает иннерва­цию и функцию и других орга­нов (печень, поджелудочная железа).

Пилоропластика заключается в том, что область привратника, перед­нюю его стенку, рассекают продольным разрезом, а затем зашивают в поперечном направлении; это значительно расширяет просвет и облегчает эвакуацию желудоч-

а

Рис. 21.30.Тотальная резекция желудка (гастрэк-томия): а — анастомоз между пищеводом и петлей тощей кишки; между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки наложен анастомоз по Брауну; линия пищеводно-ки-шечного анастомоза перитонизируется листком парие­тальной брюшины; б — один из видов пластического за­мещения желудка тощей кишкой; в — схема показанно­го на рисунке а анастомоза

ного содержимого. Резекцию
пилорического отдела в сочета­
нии с ваготомией можно делать
в более ограниченном объеме,
а в отдельных случаях при язве
двенадцатиперстной кишки за­
менять ее гастроэнтеростомией.
При раке в целях преду­
преждения рецидивов произво­
дят полное или почти полное
удаление желудка — гастрэкто-
мию или субтотальную резек­
цию. Вместе с желудком удаля­
ют все его связки с заложенны­
ми в них лимфатическими узла­
ми и весь большой сальник,
в котором могут быть метастазы
раковых клеток. При прораста­
нии опухоли в соседние орга­
ны — печень, поджелудочную
железу, поперечноободочную
кишку, селезенку — в случае от­
сутствия отдаленных метаста­
зов в настоящее время приме­
няю расширенные и комбини­
рованные резекции, при кото­
рых удаляют частично печень,
поджелудочную железу и попе­
речноободочную кишку

Сущность операции заключается в пересадке на место удаленного желудка от­резка тонкой кишки. После иссечения желудка операция состоит из следующих моментов. Берут петлю тощей кишки, отстоящую на 20 см от flexura duodenojeju-nalis. Если нужно заменить весь желудок (при гастрэктомии), используют петлю длиной 30-40 см, если замещают часть его (при субтотальной резекции), петлю уменьшают до 20—30 см. Затем производят формирование проксимального (пищеводного) ее конца. Для пересадки кишечной петли необходимо прежде всего мобилизовать ее, т. е. так пересечь брыжейку, чтобы петлю можно было свободно переместить кверху на ме­сто желудка, не нарушая при этом кровообращения в ней. Перевязывают сосудис­тые аркады с таким расчетом, чтобы можно было рассечь брыжейку сначала в ра­диальном направлении, а затем, отступя к корню, — параллельно аркаде; при этом сохраняют радиальные сосудистые ветви, питающие аркаду. Мобилизовав таким образом проксимальный конец трансплантата, пересекают между жомами в попе­речном направлении кишку. Зашивают просвет пересаживаемого конца, а дисталь-ный конец закрывают марлевыми салфетками. Зашитую культю трансплантата проводят через разрез в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний отдел (этаж) брюшной полости и подводят к культе пищевода; здесь края кишечной

Рис. 21.31. Гастрэктомия. Тонкокишечная плас­тика желудка по Захарову. Между тонкокишеч­ным трансплантатом и двенадцатиперстной киш­кой наложен анастомоз по типу конец в конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводя­щим отделом тонкой кишки по типу конец в ко­нец. Сшивание передней стенки анастомоза узло­выми серозно-мышечными швами

(Е. Л. Березов, 1956). Этот ме­тод хотя и повышает опасность операции, но дает более благо­приятные отдаленные результа­ты, чем обычная гастрэктомия. После расширенной резек­ции желудка восстановление пищеварительного тракта осу­ществляют вшиванием культи кардии или пищевода (если уда­лена и кардия) в подведенную тощую кишку (рис. 21.30) либо замещают желудок отрезком кишки по Захарову.

Дата добавления: 2015-08-03