Илеостомия

Показания. Парез кишечника (паралитический илеус), иноперабельные опухоли, лока­лизующиеся дистальнее подвздошной кишки (например, опухоль слепой кишки).

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым размером длиной 6 см в правой паховой области, на 4 см выше паховой связки. Извлекают петлю под­вздошной кишки и подшивают ее непрерывным швом к краям разреза париеталь­ной брюшины. Швы накладывают таким образом, чтобы оставить в середине киш­ки свободную поверхность 6x4 см. Стенку кишки рассекают продольно по середи-

Рис. 21.13. Зашивание кишечной раны:

Слева — кишечная рана; справа — наложение на нее серозно-мышечных узловых швов в попереч­ном оси кишки направлении

не свободной ее поверхности, соединяют края разреза кишки узловыми швами с краями кожи. При этом получается так называемый губовидный свищ. Такой свищ по миновании надобности должен быть закрыт специальной операцией.

21.5.3. Ушивание ран тонкой кишки

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; по­врежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии по­следовательно обрабатывать обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный се-розно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слои кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный — накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов (рис. 21.13). Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют.

21.6. Операции на желудке 21.6.1. Гастростомия (gastrostomia)

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущность гаст-ростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

а

Рис. 21.14. Гастростомия по Витцелю: а — начало образования канала; 6 — погружение внутреннего конца внутреннего конца резиновой трубки в полость желудка; в — гастропексия; соединение краев разреза париетальной брю- в шины со стенкой желудка в области канала

Впервые гастростомия была выполнена на животных в 1842 г. В. А. Басовым. Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849), но успешных ре­зультатов добились английский хирург Сидней Джонс (1875) и почти одновремен­но французский хирург Верней (1891). Современные виды операций были разра­ботаны Витцелем, Кадером (1896), Г. С. Топровером (1934).

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Времен­ный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пище­вода как паллиативное вмешательство.

Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.

Обезболивание. Местная анестезия.

Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят вертикаль­ный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота. Последова­тельно рассекают кожу с подкожной жировой клетчаткой, переднюю стенку влага­лища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассекают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеночной брюшиной.

В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и боль­шой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, обра­зованный двумя складками стенки желудка (рис. 21.14); края складок соединяют над трубкой 5-7 серозно-мышечными узловыми шелковыми швами, прочно фик­сирующими трубку. Левее последнего шва накладывают еще один в виде неполно­го кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцета­ми захватывают в складку стенку желудка и прямыми ножницами рассекают ее че­рез все слои. В образовавшееся отверстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисетный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направлен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окруж­ности выхода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелко-

выми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мыш­цы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одно­му — по сторонам от нее. Гастропексия может быть осуществлена и так, как пока­зано на рис. 21.14, в.

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно под­шивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости; впоследствии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Разрез брюши­ны и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фикса­ции к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края разреза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной наружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя место для выхода труб­ки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кож­ного разреза.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне пери­ода приема пищи трубку пережимают или закрывают пробкой и привязывают бин­том к животу. Если гастростомия была сделана как временная операция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопроизвольно.

21.6.2. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выводят перед­нюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладывают два шелко­вых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три ки­сетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2,0 см (рис. 21.15, а). Концы ни­тей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренажную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последовательно затягивают (рис. 21.15, б). Таким образом, вокруг введенной трубки образуются три складки-клапана. Что­бы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки (рис. 21.15, г): на уровне самого глубоко расположенного кисе­та стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остаю­щиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовид-ный свищ. Желудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления больного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищевода и кардии.

Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах желудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желудка.

Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стен­ки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затягивают и завязы­вают. Далее, отступя на 1,0—1,5 см к периферии, концентрически накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в ка­нале, имеющем прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места нало­жить второй и третий кисет не удается, трубку дополнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соединяя их несколькими узловыми шва­ми. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля.

а

б

В г

Рис. 21.15. Гастростомия по Топроверу:

а — на извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка наложено три кисетных шва; вскры­тие просвета желудка; б — в полость желудка введена резиновая трубка, кисетные швы завязаны; образован цилиндр из передней стенки желудка; в — подшивание гастростомического цилиндра желудка к париетальной брюшине; г — подшивание гастростомического цилиндра к прямой мыш­це и переднему листку ее влагалища

21.6.3. Гастроэнтеростомия (gastroenterostomia)

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенад­цатиперстную кишку. Впервые операция была выполнена в 1881 г. венским хирур­гом Антоном Бельфлером, как предполагают, по идее Николадони. Уже через

6

а

в

Рис. 21.16. Задняя позадиободоч-ная гастроэнтеростомия по Петер-сену:

а — схема задней гастроэнтеростомии по Петерсону; б — накладывание жо­мов на кишечную петлю и стенку же­лудка; в — накладывание соустья; г — фиксация анастомоза в отверстии бры­жейки поперечноободочной кишки

5 '/г мес, в 1882 г., гастроэнтеростомия была успешно выполнена в России петер­бургским хирургом Н. Д. Монастырским.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время при­меняют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтерос-томию (рис. 21.16). При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впе­реди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка¹.

¹ Передняя гастроэнтеростомия называется gastroenterostomia antecolica anterior, задняя — gas­troenterostomia retrocolica posterior. В некоторых случаях производят gastroenterostomia retrocolica anterior и gastroenterostomia antecolica posterior.

Показания. В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т. к. она не является эффек­тивной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли. Абсолютным показанием является иноперабельный рак пило-рического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при на­личии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению. Гастроэнте-ростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в каче­стве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникаю­щую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника. В сочетании с ва-готомией (см. ниже), снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняющей, щадящей операции при язве желудка и двенадца­типерстной кишки.

Дата добавления: 2015-08-03