Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из по­перечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круго­вой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia endoabdominalis) и, искусственно выделяя раз­личные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.) (см. рис. 19.1). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазо-вую — fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное на­правление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образо­вании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутреннос­тей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыже­вого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рых­лую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепа-рован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку (см. рис. 19.2).

В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диа­фрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюш­ную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до паховой связ­ки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брю­шина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку (см. рис. 19.16, 24.9); у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку (см. рис. 24.9).

Вследствие того что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и по­перечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в кото­ром находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemoralis или его вет­ви, из которых ramus genitalis (n. spermaticus externus — BNA) обычно проникает

в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них — самый крупный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии (см. рис. 5.23); он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, по­лезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряже­на, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

19.4. Белая линия живота, пупок и пупочное кольцо

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещиваю­щихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление ее со-

ответствует срединной линии тела (рис. 19.7).

Белая линия тянется от мечевидного отро­стка до симфиза, причем выше пупка она име­ет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне ме­чевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мече­видным отростком и пупком — 1,5 см, а на уровне пупка — 2,0—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая ли­ния имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте со­прикасаются, будучи отделены тонкой фасци-альной перемычкой.

Рис. 19.7.Белая линия живота (по А. А. Дешину)

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюши­ны) щелевидные промежутки. Через них про­ходят сосуды и нервы или жировая ткань, свя­зывающая предбрюшинную клетчатку с под­кожной. Эти щели могут служить местом выхо­да грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинст­ве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяюще­го III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочно­го кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротичес-кими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности коль­ца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные ар­терии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку пе­чени (рис. 19.8).

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупоч­ный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значи­тельно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более подат­ливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тка­нью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Рис. 19.8. Задняя поверхность передней брюшиной стенки в пупочной области. В окруж­ности пупка пристеночная брюшина удалена (по Hafferl, с изменениями): 1 — lig. teres hepatis; 2 — w. paraumbilicales; 3 — поперечная фасция и просвечивающая сквозь нее прямая мышца живота; 4 — w. vesicoumbilicales; 5 — fossa supravesicalis; 6 — plica umbilicalis mediana; 7 — plica umbilicalis media; 8 — lig. umbilicale medi-anum (облитерированный ura-chus); 9 - lig. umbilicale laterale (облитерированная часть пупоч­ной артерии); 10 — linea arcuata (semicircularis — BNA); 11 — пу­пок; 12 — края рассеченной брю­шины; 13 — lig. falciforme hepatis

Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фас­ции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком (см. рис. 19.8), в других - совсем не закрывает, заканчиваясь вы­ше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность сло­ев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так назы­ваемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади - пупоч­ная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного коль­ца, верхнее - на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пу­почных грыж (herniae umbilicales).

19.5. Паховый канал

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через кото­рую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин - круглая маточная связка Ка­нал этот располагается тотчас над внутренней половиной паховой связки и имеет ко­сое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4-5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, на­зывается паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху — го­ризонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиальнонаружный край прямой мыш­цы живота (рис. 19.9).

Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия (см. рис. 19.5; рис. 19.10). Передней стенкой канала счита­ется апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загну-

Рис. 19.9. Границы подвздошно-пахо­вой области, пахового треугольника и пахового промежутка: ABE — подвздошно-паховая область; CDE — паховой треугольник; F — паховый промежуток

Рис. 19.10. Задняя стенка пахового канала (воронкообразная фасция): 1 — т. obliquus interims abdominis с ее апоневро­зом; 2—т. transversus abdominis; 3— falx inguinalis; 4 — funiculis spermaticus; 5— m. cremaster; 6— fas­cia infundibuloformis; 7 — пупартова связка; 8 — m. obliquus externus abdominis с ее апоневрозом

тым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована попе­речной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток (см. рис. 19.9, 19.10); он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограни­чивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового про­межутка сильно варьируют.

Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig. inter-foveolare (см. рис. 19.5). Термином «falx inguinalis» (паховый серп, иначе — связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее разви­тое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой.

Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis)¹, имеет треугольную форму и направ­лено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а сторо-

¹ По BNA — annulus (два «n») (подкожное паховое кольцо).

ны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Раз­личают две ножки кольца: верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верх­нему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет заворочен­ная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, тре­тья — глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоне­вроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anu-lus inguinalis profundus)¹ представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вслед­ствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное вы­пячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis) (см. рис. 19.10). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), которая те­перь (no PNA) обозначается термином «fascia spermatica interna».

Глубокое паховое кольцо лежит на 1,0—1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика — ductus defe-rens и vasa spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.

Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик п. ilioin-guinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (послед­няя представляет собой истонченное продолжение томсоновой пластинки, собст­венной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы)². М. cremaster обра­зован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от перед­ней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25 % случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.

В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus defer-ens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины (см. рис. 25.2). Наиболее крупным сосудом яв­ляется a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплета­ют симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии — a. cremasterica и a. ductus deferentis — зна­чительно уступают первой по калибру.

Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение — plexus pampiniformis³. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену.

¹ По BNA — annulus inguinalis abdominalis (брюшное паховое кольцо).

² В PNA оболочка семенного канатика, расположенная поверх m. cremaster, обозначается тер­
мином «fascia spermatica externa», а общая влагалищная оболочка — «fascia spermatica interna». Тер­
мином же «fascia cremasterica» в PNA обозначают пучки соединительной ткани, связывающие во­
локна m. cremaster.

³ Pampinus (лат.) — виноградная лоза.

Рис. 19.11. Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки (по Kirschner, с изменениями):

1 — прямая мышца живота; 2 — косые и поперечная мышцы живота; 3 — пристеночная брюшина передней брюшной стенки; 4 — plica umbilicalis media (по BNA — lateralis); 5 — plica umbilicalis mediana (no BNA—media); 6— ductus deferensn a. testicularis; 7—а. и v. iliaca extema; 8— бедрен­ная грыжа (грыжевой мешок); 9 — запирательная грыжа (грыжевой мешок); 10 — a. obturatoria, возникшая из a. epigastrica inferior; / / — mebrana obturatoria; 12 — fossa supravesicalis; 13 — мочевой пузырь; 14— fossa inguinalis medialis; 15— a. obturatoria и n. obturatorius; 16 — гребень лонной кос­ти; 17— lig. lacunare; W—vasa epigastrica inferiora; 19—m. iliopsoas; 20— паховая связка; 21 — fossa inguinalis lateralis; 22 — plica umbilicalis lateralis (no BNA — epigastrica)

Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кза­ди располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и a. cremasterica с ве­нами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким обра­зом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху — п. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis.

У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) п. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отрос­ток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные па­ховые грыжи.

Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понима­ния механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особеннос­ти строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стен-

ки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией прохо­дят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой про­ток — urachus — в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в со­единительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мо­чевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку —

Б

А

в

г

ральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки. Опускание яичка.Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следу­ющим образом (см. рис. 19.12). В течение первых 3 месяцев внутриутробной жиз­ни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соеди­нительнотканный тяж, так называемый проводник яичка — gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового кана-

Рис. 19.12. Четыре фазы опускания яичка (схема) (по Stieda—Pansch):

А — яичко располагается в поясничной области между по­перечной фасцией и брюшиной; влагалищный отросток брюшины уже сформирован; Б — яичко приблизилось к тазу; В — яичко уже спустилось на дно мошонки, позади влагалищного отростка брюшины; часть последнего, рас­положенная выше яичка, еще не облитерирована; Г— об­литерация влагалищного отростка выше яичка: / — яич­ко; 2 — processus vaginalis peritonei; 3 — брюшина; 4 — fas­cia transversalis; 5 — часть processus vaginalis, входящая в состав семенного канатика и еще не облитерированная; 6 — часть processus vaginalis, сохраняющая свою полость и после рождения ребенка; 7— облитерированный proces­sus vaginalis peritonei; 8 — остаток полости влагалищного отростка

plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media — BNA). От боковых поверхностей мо­чевого пузыря по направлению к- пупку идут два тяжа, пред­ставляющие собой облитери-рованные (на большей части протяжения) пупочные арте­рии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media (plica umbili­calis lateralis — BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка при­поднимающие брюшину в ви­де складок, которые прежде назывались plicae epigastricae (BNA), а теперь, по PNA, — plicae umbilicales lateralis (рис. 19.11).

Между названными склад­ками брюшины возникают уг­лубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis — fossa inguinalis lateralis (рис. 19.12). Медиаль­ная паховая ямка по своему положению примерно соответ­ствует поверхностному пахо­вому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кна­ружи от лонного бугорка, лате-

ла в мошонку и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще до спускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peri-tonei) (см. рис. 19.12).

Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового ка­нала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них пахо­вой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется, и от него остается лишь небольшое утолщение на хвосте придатка, заметное еще у новорожденных. Впоследствии и это утолщение исчезает. Однако у взрослых часто можно найти следы бывшего gubernaculum testis в виде связки, идущей от хвоста придатка к мошонке.

б

А

Рис. 19.13. Схема строения пахового канала у здоровых людей (А) и у боль­ных, страдающих паховой грыжей (Б), на сагиттальном разрезе (по И. А. Ку­приянову):

1 — поперечная мышца живота; 2 — попе­речная фасция; 3 — паховая связка; 4 — се­менной канатик; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6— апоневроз наружной ко­сой мышцы живота

В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образую­щими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков — висцеральный — сра­щен с белочной оболочкой яичка, другой — париетальный — является частью вла­галищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канати­ка, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к момен­ту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда по­лость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки.

Топография пахового канала при паховой грыже. Грыжей брюшной стенки в хи­рургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсуществую-щие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или опера­тивных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.).

В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное раз­витие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом заме­чено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стоя­ние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частнос­ти серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.

Из работ П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом наружной косой

Рис. 19.14. Различные виды паховых грыж (по Kirschner, с изменениями): 1 — fascia transversalis; 2 — lig. reflexum; 3, 8, 12 — апоневроз m. obliquus externus abdominis; 4 — her­nia supravesicalis; 5— funiculus spermaticus; 6— plica umbilicalis media; 7— hernia inguinalis medialis; 9 — пупартова связка; 10 — hernia inguinalis lateralis; 11 — m. cremaster; 13 — m. obliquus internus abdominis; 14— n. ilioinguinalis; 13 — vasa epigastrica inferiora; 16— предбрюшинная клетчатка

мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка кана­ла — нижним краем поперечной мышцы живота (рис. 19.13). Такое строение пе­редней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоро­вых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случа­ев покрывает своими мышечными волокнами семенной канатик. Между волокна­ми, образующими мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца жи­вота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху.

В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не по­крывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для гры-жеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодейст­вующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, являет­ся внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе на­ружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который на­чинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, стра­дающего грыжей, атрофируется.

Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.

При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше.

соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэто­му грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок расположен внутри семенного канатика (рис. 19.14, 19.15). Пучки m. cremaster расположены поверх общей оболочки.

Б

А

г

В

Рис. 19.15. Топография паховых грыж (схемы) (частично по Ruge, Wullstein и Kuttner): А (косая паховая грызка) и Б (прямая паховая грыжа): 1, 5 — peritoneum; 2, 7, 13 — fascia transversalis; 3 — т. transversus abdominis; 4 — a. epigastrica inferior; 6 — заросшая часть a. umbilicalis; 8 — m. rectus abdominis; 9 — urachus; 10 — line a. alba abdominis; 11, 15 — fascia spermatica externa; 12 — грыжевой мешок; 14— tunica vaginalis testis (lamina parietalis и lamina visceralis); 16— - testis; 17, 20— fascia sper­matica intema; 18 — epididymis; 19 — ductus deferens; 21 — cutis; 22 — m. obliquus extemus abdominis; 23 — m. obliquus internus abdominis; В (врожденная паховая грыжа) и /^приобретенная косая паховая грыжа): 1 — кожа; 2 — томсонова пластинка и апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — вну­тренняя косая мышца живота; 4 — поперечная мышца живота; 5 — поперечная фасция; 6 — брюши­на; 7— пупартова связка; 8 — лонная кость; 9— m. adductor brevis; 10— т. pectineus; 11 — fascia sper­matica interna; 12 — testis; 13 — tunica vaginalis testis; 14 — fascia spermatica externa, образовавшаяся за счет продолжений томсоновой пластинки и апоневроза с наружной косой мышцы живота

В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку боль­шой половой губы).

Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тка­ней пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиаль-нее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне меди­альной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне обшей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку (см. рис. 19.14, 19.15).

В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно об­разование врожденной паховой г р ы ж и. При этой форме грыжевым меш­ком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет цели­ком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие со­держимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины (см. рис. 19.15); поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной гры­же невозможно.

Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) состав­ляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчат­ке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брю­шина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом яв­ляется слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже — сигмовидная.

19.6. Деление брюшной полости на этажи

Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа — верхний и нижний (см. рис. 19.17). Деление это условное, т. к. полного разграничения между этажами в действительности нет¹, од­нако для практических целей такое деление удобно.

Линия, по которой корень брыжейки поперечноободочной кишки связан с задней брюшной стенкой, проходит следующим образом: справа она начинается несколько ниже уровня середины правой почки, затем пересекает середину нисхо­дящей части двенадцатиперстной кишки, головку поджелудочной железы и далее проходит по переднему краю тела железы, достигая левой почки примерно на уровне ее середины. Эта линия приблизительно соответствует поперечной линии, которая на передней брюшной стенке соединяет нижние точки десятых ребер.

В верхнем этаже брюшной полости находятся: печень, желудок, селе­зенка, поджелудочная железа, верхняя половина двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа расположена позади брюшины; тем не менее она рассмат­ривается как орган брюшной полости, т. к. оперативный доступ к ней обычно осу­ществляется путем чревосечения.

В нижнем этаже брюшной полости находятся: петли тонкой кишки (с нижней половиной двенадцатиперстной) и толстая кишка.

¹ Они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Щель эта называется предсальниковым промежутком (spatium preepiploicum).

19.6.1. Производные брюшины в верхнем этаже брюшной полости

В верхнем этаже брюшной полости можно выделить три сообщающихся между со­бой мешка, или сумки: печеночную (bursa hepatica), преджелудочную (bursa pregas-trica) и сальниковую (bursa omentalis). Первые две лежат ближе к поверхности жи­вота, третья — глубоко. Печеночная и поджелудочная сумки отделены друг от дру­га поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окру­жает правую долю печени, преджелудочная сумка находится впереди же­лудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками печеночной сумки яв­ляются диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка; стенки поджелудочной сумки образованы диафрагмой, передней брюшной стен­кой и желудком с его связками.

Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый п р о м е ж у т о к. Кроме того, правая сумка (пе­ченочная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая (пред­желудочная) — с левым боковым каналом (см. ниже). Сообщение между обеими сумками осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.

Дата добавления: 2015-08-03