Оперативная фиксация позвоночника при переломах позвонков

Целью оперативной (внутренней) фиксации при переломах позвонков является на­дежная стабилизация позвоночника, сокращение сроков лечения и нетрудоспособ­ности. Это достигается применением различных металлических конструкций, изго­товленных из специальной стали и фиксируемых после реклинации позвоночника (вправления перелома) к остистым отросткам. Наиболее надежными фиксаторами являются металлические пластинки, свинчиваемые болтами (рис. 18.12).

Показания. Переломы и переломо-вывихи в поясничном, грудопоясничном и. реже, грудном отделах позвоночника. В зависимости от степени повреждения по­звоночника фиксируют пораженный позвонок и один или два позвонка выше ли­бо ниже повреждения.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Положение больного: на животе.

Техника операции. Делают линейный разрез вдоль остистых отростков такой длины, чтобы обнажить поврежденный позвонок, а также по два позвонка выше и ниже его. Рассекают мягкие ткани до надостистой связки, в т. ч. поверхностный листок грудопоясничной фасции по обеим сторонам от остистых отростков. Поль-

зуясь распатором и скальпелем или ножницами, отде ляют мышцы от остистых отростков и дужек позвонков

Если до операции вправление сломанного позвонк; не было полностью достигнуто, это делают во врем; операции. Затем металлические пластинки фиксатор; укладывают на боковые поверхности остистых отроет ков по возможности ближе к основанию их. В остисты: отростках поврежденного позвонка и двух выше- и ни жележащих позвонков просверливают отверстия, соот ветствующие отверстиям в пластинках, и все это скреп ляют болтами (см. рис. 18.12).

Накладывают кетгутовые швы на мышцы, связки фасцию, шелковые швы — на кожу. После такой опера ции, как правило, наложения гипсового корсета не тре буется. Больному проводят лечебную гимнастику и мае саж и через 5-6 нед. выписывают домой.

Рис. 18.12.Фиксация по­звоночника при перело­ме металлическими плас­тинками

Помимо пластинок в качестве фиксаторов приме няют также винтовые стяжки, проволоку и лавсановьп шнур или ленту.

В некоторых случаях аллопластическую фиксацик позвоночника при переломе сочетают с костнопласти ческим задним спондилодезом.

18.2.1.4. Задний спондилодез

Сущность операции заключается в создании обширной костной мозоли между ос­тистыми отростками и дужками пораженных и соседних здоровых позвонков. Предложено несколько видов этой операции. Все они могут быть объединены в две группы: группу операций, при которых спаяние остистых отростков и дужек дости­гается вмешательством только на этих образованиях с использованием исключи­тельно местного ^строительного» материала, и группу операций, при которых спондилодез достигается свободной пересадкой (трансплантацией) кости. Костный трансплантат может быть взят у самого больного (из ребер, большеберцо-вой кости или гребня подвздошной кости) — аутопластический метод или используют заранее заготовленные и консервированные трупные кости — го­мопластический метод.

В основе первой группы операций лежит предложение Гиббса (1911), которое сводится к следующему. После рассечения мягких тканей по линии остистых отро­стков последние скелетируют при помощи распатора. Освобождают также от мяг­ких тканей заднюю поверхность дужек позвонков. Производят остеотомию остис­тых отростков и наклоняют их вниз, прижимая к основанию остеотомированного лежащего ниже остистого отростка. С помощью острого долота отбивают на дуж­ках тонкие кортикальные пластинки, которые загибают вверх и вниз к дужкам со­седних позвонков. После гемостаза рану зашивают послойно наглухо.

Отрицательной стороной способа Гиббса и его модификаций, в основе кото­рых лежит пластика местными тканями, является длительное формирование и не­достаточная прочность костной спайки между позвонками. Поэтому способ Гиббса в настоящее время почти не имеет приверженцев.

Ко второй группе операций относятся методы Олби (Albee), P. Р. Вредена, Хо-льстеда (Halstaeadt), П. Г. Корнева, Генле (Henle), В. Д. Чаклина и др. Впервые для заднего спондилодеза свободный аутотрансплантат был применен Олби в 1911 г.

Задний спондилодез

при туберкулезном спондилите

Целью заднего спондилодеза при туберкулезном спондилите является создание по­коя пораженному отделу позвоночника, его иммобилизация и разгрузка деструк-тированных позвонков. Хотя разработаны и применяются радикальные операции при туберкулезном спондилите, направленные на ликвидацию патологического очага, тем не менее задний спондилодез до сих пор не потерял своего значения и является довольно распространенной операцией при этом заболевании.

Положение больного: на животе.

Обезболивание. Наиболее рациональным методом является интубационный наркоз с управляемым дыханием, поскольку в положении больного на животе ды­хание затруднено. Эту операцию проводят также под местным обезболиванием 0,25-0,5% раствором новокаина.

Операция Олби. Разрез кожи проводят вдоль остистых отростков, слегка отсту­пя от срединной линии. Обнажают остистые отростки, покрытые надостистой связкой. Острым ножом последнюю продольно рассекают на протяжении позвон­ков, подлежащих фиксации. Обычно фиксируют пораженные туберкулезным про­цессом позвонки и по 2 позвонка выше и ниже их.

С помощью прямого долота (или тонкого остеотома) и молотка продольно расщепляют остистые отростки, а скальпелем рассекают межостистые связки. После этого долотом надламывают одну из половин расщепленных остистых от­ростков (у всех отростков обязательно на одной и той же стороне) и отгибают их. Образованное таким образом ложе для трансплантата временно тампонируют салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, и приступают к заготовке аутотрансплантата (см. с. 496). Может быть использован также гомо-трансплантат.

Костный трансплантат полностью освобождают от надкостницы (лучше всего это сделать толстым резекционным ножом) и внедряют в расщеп остистых отрост­ков (рис. 18.13, Л, 1,2). Над трансплантатом сшивают кетгутом надостистую связ­ку и грудопоясничную фасцию. Накладывают шелковые швы на кожу.

Методика Корнева. При наличии кифотического искривления позвоночника уложить в расщеп остистых отростков прямой костный трансплантат не представ­ляется возможным. Поэтому П. Г. Корнев предложил (1927) в таких случаях при­менять аутотрансплантат в виде скобы (по форме кифоза), которая выпиливается из болынеберцовой кости больного и после освобождения от надкостницы внед­рятся в подготовленное ложе (рис. 18.13, А, 3).

Операция Хольстеда—Вредена отличается от операции Олби тем, что при ней трансплантат укладывают не в расщеп остистых отростков, а на основание их, по­сле того как остистые отростки целиком сбиты и отвернуты вместе с надостистой и межостистыми связками в сторону. После укладки трансплантата остистые отро­стки прижимают к нему и фиксируют кетгутовыми швами, наложенными на связ­ки и фасцию (рис. 18.13, Б).

Операция Генле обеспечивает более надежное спаяние позвонков. При этом методе долотом сбивают кортикальный слой с остистых отростков и частично ду­жек соответствующих позвонков и на подготовленные таким образом два ложа ук­ладывают два аутотрансплантата (рис. 18.13, В). Фиксация трансплантатов осуще­ствляется наложением на мышцы и фасцию кетгутовых швов в 2—3 этажа.

А Б В

Рис. 18.13. Типы остеопластической фиксации позвоночника при туберкулезном спон­дилите:

А — интерспинальный тип — пересадка трансплантата в продольный расщеп остистых отростков: 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 —- на продольном (сагиттальном) разрезе при отсутствии искривления позвоночника (по Олби); 3 — на продольном разрезе при искривлении позвоночни­ка (скоба по Корневу); Б — субспинальный тип — пересадка трансплантата на основания скушен­ных остистых отростков: 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 — на продольном разрезе при ис­кривлении позвоночника и пересадке прямой костной пластинки (по Хольстеду—Вредену); 3 — на продольном разрезе при искривлении позвоночника с пересадкой изогнутой костной пластинки; В — параспинальный тип — пересадка двух костных пластинок на обнаженные дужки по сторонам остистых отростков (по Генле): 1 — на поперечном разрезе позвонка; 2 — положение костных пла­стинок по сторонам остистых отростков, вид сзади; 3 — то же, вид сбоку

Задний спондилодез при сколиозе

Сколиоз характеризуется боковым искривлением позвоночника, которое обычно комбинируется с кифотическим искривлением в грудном и грудопояснич-ном отделах и с лордозом в поясничном отделе. При истинном сколиозе всегда ти­пично деформированы позвонки и межпозвонковые диски. В связи со слабостью мышечно-связочного аппарата позвоночника при сколиозе в ряде случаев отмеча­ется выраженная мобильность позвоночника, т. е. в положении больного стоя по­звоночник значительно больше искривлен, чем в положении лежа, особенно ког­да осуществляется его пассивное растяжение.

В этих случаях у подростков обычно после прекращения периода интенсивно­го роста скелета ставят показания к заднему спондилодезу. Наиболее биомеханиче­ски обоснованным методом заднего спондилодеза при сколиозе является метод В. Д. Чаклина.

Задний спондилодез по Чаклину. В положении больного на животе делают про­дольный разрез по срединной линии спины длиной в соответствии с протяженно­стью фиксации позвоночника. Одновременно можно фиксировать до 10—12 по­звонков.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают верхушки остистых отростков позвонков, покрытых надостистой связкой. Последнюю продольно рас­секают скальпелем, а затем тонким прямым и желобоватым долотами сбивают кор­тикальный слой с остистых отростков и дужек позвонков на вогнутой стороне ду­ги искривления позвоночника, а отбитые костные пластинки отодвигают в сторо­ну вместе с мышцами (m. erector spinae). При снятии кортикального слоя кости с дужек позвонков на вогнутой стороне нельзя применять молоток, поскольку при сколиозе спинной мозг оказывается смещенным в вогнутую сторону дуги искрив­ления позвоночника и прилежит здесь к дужкам (И. А. Мовшович). Поэтому каж­дый удар молотка по долоту передается на спинной мозг, что может вызвать серь­езные неврологические нарушения.

Если искривление позвоночника имеет S-образную форму, то на протяжении одной дуги искривления ложе для трансплантата будет располагаться слева, а на протяжении другой — справа (рис. 18.14). Для объединения двух отрезков ложа скусывают кусачками Люэра один — два остистых отростка в переходной между кривизнами зоне — ложе становится прямым.

Производят перевязку сосудов в ране, после чего в нее для полного гемостаза туго закладывают салфетки, смоченные горячим физиологическим раствором, и приступа­ют к заготовке трансплантата. Можно также аутотрансплантат заготовить в начале опе­рации, а затем уже осуществлять подготовку ложа для него на дужках позвонков.

Заготовка аутотрансплантат а. Поскольку больной лежит на животе. конечность максимально сгибают в коленном суставе, подложив предварительно между бедром и голенью плотно сложенную простыню.

Разрезом по переднемедиальной поверхности голени обнажают болыпеберцовую кость и сдвигают с нее распатором надкостницу на протяжении, соответствующем предполагаемой длине трансплантата (иногда до 30 см). С помощью острого прямого долота с наружной поверхности большеберцовой кости вблизи гребня ее сбивают тон­кие кортикальные пластинки. После этого приступают к взятию трансплантата. Для этого узким долотом делают поперечные зарубки в области концов трансплантата, а затем, пользуясь электропилой или долотом, проводят продольные сечения кости и осторожно извлекают трансплантат, который должен быть шириной 1,5-1,7 см.

Рану на голени зашивают послойно наглухо. На сутки в рану вводят резиновые выпускники для профилактики гематомы.

а

б

Рис. 18.14. Перекрестная фиксация позвоночника при сколиозе (по В. Д. Чаклину): а — подготовка ложа для транс­плантата; 6 — укладка трансплан­тата и его фиксации

После смены перчаток из раны на спине удаляют заложенные ранее туда сал­фетки и укладывают на освобожденные от кортикального слоя дужки трансплан­тат. Трансплантат плотно прижимают по краям двумя неострыми долотами и над ним сшивают мышцы так, чтобы ранее отбитые с остистых отростков и ду­жек кортикальные пластинки легли бы сверху над трансплантатом. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мышцы, фасцию, клетчатку. Зашивают кожу.

Больного переносят на кровать со щитом и укладывают на спину или на живот. Через 10 дней после снятия швов с кожи накладывают гипсовый корсет, в котором больной лежит 3-4 мес.

Коррекция и стабилизация поясничной кривизны металлическим дистрактором. С помощью заднего спондилодеза не всегда удается удержать искривленный по­звоночник в корригированном положении. С этой целью в последние годы стали

применять различные металлические конст­рукции, которые устанавливают с упором в гребень подвздошной кости и позвоночник. В бывшем Советском Союзе наибольшее рас­пространение получил металлический дис-трактор Казьмина, представляющий собой мо­дификацию дистрактора Аллена.

Рис. 18.15.Коррекция позвоночника металлическим дистрактором в соче­тании с задним спондилодезом

Дистрактор представляет собой одну из разновидностей домкрата с двумя винтами, со­единенными муфтой, и контргайками (рис. 18.15). Винты на концах раздвоены, при этом нижний конец дистрактора снабжен штыкообразной третьей ножкой для более на­дежного удержания дистрактора на гребне под­вздошной кости. При вращении соединительной муфты, для чего в ней имеются 4 отверстия, дис­трактор может удлиняться или укорачиваться.

Техника операции. В положении больного на животе делают разрез кожи вдоль остистых отростков нижнегрудных и поясничных по-

звонков, а затем под углом поворачивают его на гребень подвздошной кости с во­гнутой стороны дуги искривления позвоночника.

Обнажают остистые отростки и дужки позвонков и готовят ложе для транс­плантата, как при заднем спондилодезе. После рассечения ягодичной фасции и ча­стичного отделения большой ягодичной мышцы обнажают задний отдел гребня подвздошной кости.

В косом направлении рассекают m. erector spinae по линии от XII грудного по­звонка к обнаженному участку гребня подвздошной кости. Для этого под мышцу подводят элеватор, приподнимают ее и рассекают острым ножом. Производят ге­мостаз. Скелетируют поперечный отросток XII грудного или I поясничного по­звонка и подводят под него верхнюю ножку дистрактора. Нижнюю ножку дистрак­тора устанавливают на гребень подвздошной кости.

Следующий момент операции — коррекция позвоночника. Для этого враще­нием муфты дистрактора его постепенно удлиняют до получения необходимой коррекции кривизны. Чтобы предупредить обратное раскручивание муфты дис­трактора, ее фиксируют контргайками.

Операцию заканчивают укладкой на подготовленное ложе на дужках позвон­ков ауто- или гомотрансплантата и послойным зашиванием раны. Тут же, на опе­рационном столе, больному накладывают гипсовый корсет.

18.2.2. Операции на переднем отделе позвоночника

Показанием к оперативным вмешательствам на переднем отделе позвоночника служат туберкулезный спондилит, межпозвонковый остеохондроз (дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонкового диска), спондилолистез (соскальзы­вание тела одного позвонка с другого), травмы и деформации позвоночника.

Цель операции — ликвидация патологического очага и стабилизация позво­ночника.

Впервые передний спондилодез поясничных позвонков внебрюшинным до­ступом предложил и применил у больной спондилолистезом В. Д. Чаклин (1931). В дальнейшем появились различные модификации метода, а также стали делать передний спондилодез во всех отделах позвоночного столба.

Вмешательства на переднем отделе позвоночника значительно усложнили опе­ративную ортопедию за счет расширения круга оперативных доступов и приемов, аналогичных тем, которые находят применение в нейрохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии.

Передний спондилодез по Чаплину. В типичном варианте операция производит­ся на нижних поясничных позвонках.

Положение больного: на спине с валиком под поясничную область.

Обезболивание. Интубационный наркоз с управляемым дыханием.

Техника операции. Производят косой разрез в левой подвздошной области по проекции от X ребра до tuberculum pubicum, не доходя на 4-5 см от этих точек.

Рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Перевязывают по­врежденные сосуды. Тупо разъединяют поперечную фасцию и отслаивают брюшину, отодвигая ее кнутри и кверху. При этом мочеточник вместе с ней отходит кпереди. Та­кое положение ассистенты удерживают с помощью широких брюшинных крючков.

Перед обнажением тел IV и V поясничных позвонков левые общие подвздош­ные артерию и вену осторожно смещают вправо и вниз, а аорту вправо. При необ­ходимости симпатический ствол слегка мобилизуют и смещают влево. Сосуды, особенно тонкостенная левая общая подвздошная вена, должны быть защищены лопаткой Буяльского. Иногда по ходу операции необходимо перевязать и рассечь а. и v. lumbales.

Таким путем обнажают тела нижнепоясничных позвонков и лежащие между ними диски. Если операция предпринята в связи с межпозвонковым остеохондро­зом или спондилолистезом, с помощью острого прямого долота иссекают клин, в который входят соответствующий межпозвонковый диск и прилежащие к нему костные пластинки тел соседних позвонков.

В образовавшийся дефект внедряют соответствующей формы и размера костный аутотрансплантат, который берут из болыпеберцовой кости или из гребня подвздош­ной кости. После этого убивают валик из-под поясницы больного, что приводит к за­клиниванию трансплантата (рис. 18.16). Рану зашивают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде больной лежит на функциональной кровати в согнутом (полусидячем) положении. Через 2-2 '/г мес. наступает сращение тел позвонков и больному разрешают ходить.

При переднем спондилодезе грудного отдела позвоночника пользуются транс­плевральным доступом.

При туберкулезном спондилите вмешательства на телах позвонков могут быть осуществлены как внебрюшинным и трансплевральным доступом, так и заднена-ружным доступом с резекцией поперечных островков соответствующих позвон­ков. При таком доступе поле операционного действия значительно более ограни-

чено, чем при переднем. Тем не менее для вскрытия и дренирования туберкулезно­го очага такой доступ широко применяется.

Сущность операции состоит в обнажении линейным разрезом нескольких по­перечных отростков, резекции их вместе с прилежащими участками ребер, вклю­чая головки последних. Тупо отодвигают париетальную плевру и внутригрудную фасцию и таким путем подходят к абсцессу. Отсосав частично из него через тол­стую иглу содержимое, рассекают капсулу абсцесса и удаляют его содержимое.

Рис. 18.16. Передний спон-дилоз L₄—L₅ по Чаклину

Рис. 18.17. Операция Менара — удаление туберкулез­ного очага из тела позвонка

Затем производят трепанацию стенки тела позвонка и с помощью острой ложки удаляют некротические ткани до появления кровоточащей губчатой кости (рис. 18.17). Делают гемостаз, вводят антибиотики и рану зашивают послойно наглухо.

18.3. Комбинированные операции на позвоночнике

Примером комбинированной операции на позвоночнике, т. е. операции, при ко­торой вмешательство осуществляется одновременно на заднем и переднем отделах позвоночного столба, может служить клиновидная резекция позвоночника при сколиозе, посттуберкулезном горбе, остеотомия позвоночника при анкилозирую-щем спондил артрите.

18.3.1. Клиновидная резекция позвоночника при сколиозе

При тяжелой форме сколиоза (III —IV степени) структурные изменения позвоноч­ника и грудной клетки настолько резко выражены, что носят необратимый харак­тер. В таких случаях невозможно рассчитывать на бескровную коррекцию, искрив­ления позвоночника, особенно у юношей и взрослых. Достигнуть коррекции в указанных случаях можно лишь путем клиновидной резекции тел позвонков (Роф, А. И. Казьмин, Я. Л. Цивьян, И. А. Мовшович и др.).

Операция сводится к иссечению на выпуклой стороне дуги искривления по­звоночника клиновидного участка, включающего часть межпозвонкового диска

и прилегающими к ней сегментами тел позвонков и часть дужек с соответствую­щими суставными отростками.

Положение больного: на животе.

Обезболивание. Чаще интубационный наркоз; возможна также местная ане­стезия.

Техника операции. В области вершины искривления позвоночника на выпук­лой стороне делают дугообразный или Т-образный разрез. После отсечения от ос­тистых отростков трапециевидной и ромбовидной мышц их вместе с кожно-под-

кожноклетчаточным лоскутом оттягивают в выпук­лую сторону.

Поднадкостнично резецируют 2-3 (иногда 4) ребра в области искривления. Резецируют кусачка­ми поперечные отростки двух смежных позвонков, подлежащих резекции, и постепенно скусывают пластинки дужек, основания остистых отростков и доходят до вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.

Рис. 18.18.Клиновидная ре­зекция позвоночника

Резецируя дужки позвонков на выпуклой сто­роне искривления, хирург вступает в непосредст­венный контакт с крупными внутрипозвоночными венозными стволами, которые при повреждении не спадаются. В то же время спинной мозг с оболочка­ми расположенный, как показали исследования И. А. Мовшовича, на вогнутой стороне, становится доступным лишь после резекции части дужки на вогнутой стороне искривления. Таким образом, при клиновидной резекции позвоночника вероят-

ность непосредственного повреждения спинного мозга относительно невелика, а основная опасность связана с ранением внутрипозвоночного венозного сплете­ния, поскольку неполный гемостаз может вызвать серьезные неврологические рас­стройства с парезом нижних конечностей.

Далее для доступа к межпозвонковому диску производят экзартикуляцию го­ловок соответствующих ребер и приступают к резекции диска и прилежащих к не­му участков тел позвонков. В результате резекции образуется дефект в виде ромба, одна из вершин которого расположена в области сохранившегося участка диска, а другая — в области суставных отростков резецированных позвонков на вогнутой стороне (рис. 18.18).

Операцию заканчивают гемостазом и обычно производят задний спондилодез по вогнутой стороне с помощью трансплантатов из резецированных ребер, кото­рые укладывают черепицеобразно. Рану зашивают послойно наглухо, а больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кровать. Через 10—12 дней больно­му накладывают на специальном столе гипсовый корсет, а в дальнейшем произво­дят этапную коррекцию искривления.

Дата добавления: 2015-08-03