Малый и большой сальники, их содержимое

Малый сальник состоит из трех связок, непосредственно переходящих одна в дру­гую; левой — lig. phrenicogastricum (от диафрагмы к входной части желудка)', сред­ней — lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и правой —

¹ Различают lig. phrenicogastricum dextrum, идущую от диафрагмы к передней поверхности пи­щевода и кардиальной части желудка, и lig. phrenicogastricum sinistram, идущую от диафрагмы ко дну желудка. Правая входит в состав малого сальника, левая переходит в lig. gastrolienale. Послед­няя в свою очередь переходит в большой сальник.

Б

А

lig. hepatoduodenale (от печени к на­чальному отделу двенадцатиперст­ной кишки).

В толще lig. hepatogastricum на­ходятся a. gastrica dextra, a. gasrtrica sinistra, v. coronaria ventriculi и лим­фатические узлы (рис. 19.19).

Между листками lig. hepatoduo­denale расположены: слева — а. hepatica, справа — ductus chole-dochus, между ними и сзади — v. portae (рис. 19.20). Кроме того, в толще почечно-двенадцатиперст-ной связки находятся печеночный и пузырный протоки, образующие общий желчный проток ветви пече­ночной артерии, лимфатические сосуды и несколько лимфатических узлов, один из которых почти все­гда лежит у места слияния пузыр­ного и печеночного протоков, а другой — у свободного края связ­ки. Печеночную артерию окружает нервное сплетение — plexus hepati-cus anterior, а позади воротной вены и в желобе между ней и общим желчным протоком находится plexus hepaticus posterior. О деталях взаимоотношений между компо­нентами печеночно-двенадцати-перстной связки сказано на с. 530.

В толще lig. gastrolienale нахо­дятся vasa gastrica brevia и vasa gas-troepiploica sinistra. Верхний отдел большого сальника, lig. gastrocol-icum, содержит между своими ли­стками vasa gastroepiploica dextra и sinistra, лимфатические узлы (см. рис. 19.19).

Рис. 19.20. Содержимое печеночно-двенадца-типерстной связки:

А — передний листок lig. hepatoduodenale удален: / — ductus hepaticus; 2 — a. hepatica propria; 3 — v. portae 4 — a. hepatica communis; 5 — a. gastrica dextra; 6 — pancreas; 7—желудок; S— duodenum; 9 — a gastroduo-denalis; 10 — ductus choledochus; 11 — foramen epi-ploicum (Winslowi); 12 — ductus cysticus; 13 — права* ветвь a. hepatica propria, от которой отходит a. cystica:

14 — желчный пузырь (видна a. cystica с ее ветвями):

15 — печень; Б — палец введен в сальниковое отвер­
стие: / — левая почка; 2 — левый надпочечник; 3 —
брюшная аорта; 4 — печень; 5 — нижняя полая вена:
6 — печеночная артерия; 7 — воротная вена; 8 — об­
щий желчный проток

19.6.2. Боковые каналы и брыжеечные пазухи нижнего этажа брюшной полости

В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: два наружных и два внутренних. Наружные отделы называются боковыми каналами. Они пред­ставляют собой пространства, заключенные между фиксированными отделами толстого кишечника (colon asdendens и descendens) и боковыми стенками живота (рис. 19.21). Каждый из боковых каналов — canalis lateralis dexter и sinister — ввер­ху сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа сообщение осуществляется полнее, чем слева. Это объясняется тем, что слева имеется связ­ка — lig. phrenicocolicum, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной

ободочной кишки; обычно она бывает значительно выражена. Аналогичная связка на правой стороне, как правило, отсутствует. Lig. phrenicocolicum расположена в горизонтальной плоскости, и если введенные в левый боковой канал пальцы продвигать кверху, то они встретят препятствие со стороны диафрагмально-обо-дочной связки; справа это препятствие отсутствует. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда — в ма­лый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок — с другой, имеются два углубления, которые называют­ся брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister (см. рис. 19.21). Правая пазуха ограничена справа восходящей ободочной кишкой, сле­ва и снизу корнем брыжейки тонких кишок, сверху — брыжейки поперечнообо-

кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гнойный экссудат, образу­ющийся при гнойном аппендиците, может проникнуть по правому боковому кана­лу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиа-фрагмального абсцесса. В случаях прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюш­ную полость содержимое ее направляется по правому боковому каналу в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза. Нижний этаж брюшной полости слева от корня брыжейки переходит непо­средственно в брюшинный отдел полости малого таза (cavum pelvis peritoneale). Об отношении брюшины к органам малого таза см. с. 648 и рис. 19.16, 24.9, 25.3.

Рис. 19.21. Боковые каналы и пазухи и брюшной полости:

1 — венечная связка печени; 2 — печень; 3 — се­лезенка; 4 — желудок; 5 — левый боковой ка­нал; 6— корень брыжейки тонкой кишки; 7 — левая брыжеечная пазуха; 8 — правый боковой канал; 9— брыжеечная пазуха

дочной кишки. Левая брыжеечная па­зуха ограничена справа корнем бры­жейки тонких кишок, сверху — бры­жейкой поперечноободочной кишки, слева — нисходящей ободочной киш­кой и корнем брыжейки сигмовидной кишки. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной киш­ки (см. рис. 19.17).

Внизу левая брыжеечная пазуха ве­дет непосредственно в полость малого таза, справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения ее с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободоч­ной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологиче­ских жидкостей вначале ограничива­ются пределами этой пазухи.

Значение боковых каналов и бры­жеечных пазух заключается в том, что в них могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гема­томы. По боковым каналам гной или

19.7. Топография органов брюшной полости

19.7.1. Печень

Печень (hepar) большей своей частью лежит в правом подреберье, меньшей — в собственно надчревной области и левом подреберье.

Скелетотопия печени приведена в табл. 19.2 и показана на рис. 19.22.

Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафрагме, а перед­ней—к диафрагме и передней брюшной стенке. Задняя поверхность печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пи-

Б

А

Рис. 19.22. Скелетотопия пе­чени и желчного пузыря {схе­ма). На рис. А показана гори­зонтальная линия, соединя­ющая нижние края десятых ребер и проходящая через верхний край тела III пояс­ничного позвонка. На рис. Б видно, что желчный пузырь проецируется в месте пересе­чения наружного края пря­мой мышцы живота {показан прерывистой линией) с ребер­ной дугой. На рис. В показана другая проекция желчного пузыря: место пересечения реберной дуги с продолжени­ем линии, связывающей ле­вую переднюю верхнюю под­вздошную ость с пупком

щевода, аорте, правому надпочечнику. В ямке на задней поверхности печени лежит v. cava inferior. Часть задней поверхности печени лишена брюшинного покрова и связана посредством фиброзной ткани с задней брюшной стенкой. Этот участок называется внебрюшинным полем печени, которое может быть широким и узким. Нижняя поверхность печени покрывает желудок (кардию, малую кривизну, часть тела, антральный отдел, pylorus), верхнюю горизонтальную часть двенадца­типерстной кишки, первый изгиб ее и 'Д нисходящего отдела; под печенью нахо­дятся также верхушка печеночной кривизны ободочной кишки и верхний полюс правой почки. На нижней поверхности печени лежит желчный пузырь.

Связочный аппарат печени составляют: расположенная в сагитталь­ной плоскости между верхней поверхностью печени и диафрагмой серповидная, или поддерживающая, связка (нижний край ее заключает в себе круглую связку пе­чени) и венечная связка, идущая по заднему краю печени; она переходит по бокам в правую и левую треугольные связки. Эти образования, относящиеся к брюшине, связывают печень со стенками брюшной полости. К органам от печени идут lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляющие малый сальник, lig. hepatorenale, не всегда имеется lig. hapatocolicum.

Однако перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени. Большое значение в этом имеет, во-первых, внебрюшинное поле печени, во-вто­рых, нижняя полая вена, лежащая в особой ямке на задней поверхности печени и принимающая в себя печеночные вены (выше печени нижняя полая вена фикси­рована в отверстии диафрагмы); в-третьих, печень поддерживают снизу кишки, удерживаемые под печенью давлением мышц брюшного пресса.

Печень покрыта брюшинной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности (упомянутое выше внебрюшинное поле печени), вследствие чего орган относят к числу мезоперитонеальных. Паренхима органа непосредст­венно покрыта плотной фиброзной оболочкой — capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Она особенно развита в области ворот, где образует влагалища сосудов и нервов пе­чени.

Дата добавления: 2015-08-03