Еюногастропластика по Е. И. Захарову

Резекция желудка по Бильрот II имеет отрицательные стороны, которые являются следствием выключения из акта пищеваре­ния двенадцатиперстной кишки и чрезмерно быстрого опорож­нения желудка. Рациональным методом для избежания их явля­ется замена резекции по Биль­рот II резекцией по Бильрот I или же при технической неосу­ществимости ее — еюногаст-ропластикой, т.е. замеще­нием удаленной части или всего желудка отрезком тонкой киш­ки (рис. 21.31).

а

б

Рис. 21.32. Ушивание отверстия при прободной язве желудка: а — накладывание швов; б — перитонизация сальником

культи фиксируют к боковым стенкам пищевода швами, захватывающими со сто­роны пищевода брюшину и диафрагму. Затем накладывают задний ряд наружных швов анастомоза, соединяющих кишку и пищевод; после этого рассекают перед­нюю стенку трансплантата и соединяют получившееся отверстие с краями отвер­стия пищевода двухрядным швом.

Дистальную культю трансплантата после рассечения брыжейки, так же как и на проксимальном конце, соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Ос­тавшиеся незашитыми приводящие и отводящие концы кишечной петли из кото­рых взят трансплантат, соединяют анастомозом. Отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки ушивают в поперечном направлении, чтобы не сдавить питаю­щей сосудистой ножки трансплантата.

Пересаженная кишка впоследствии растягивается и принимает на себя роль резервуара для пищи.

Подобную же пластическую операцию производят с помощью ободочной кишки.

21.6.5. Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекцию желудка или ушивание прободного отверстия путем погружения перфори­рованного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендуют в тех случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 ч и отмечаются явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвен­ного анамнеза. Ушивание дает стойкое выздоровление до 50% случаев.

Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных швов в попереч­ном к оси желудка направлении (рис. 21.32). Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки. Вколы иглой при наложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места расположения перфоративного отверстия. Для большей надежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми же швами близлежащий

участок сальника или производят свободную его пересадку. По окончании опера­ции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости из­лившегося желудочного содержимого и выпота.

21.7. Операции на толстой кишке

Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонкой радом особеннос­тей. Тонкость и нежность стенки, худшее ее питание, наличие зоны, не покрытой

а

г

в

Рис. 21.33. Схемы обходных анастомозов и операции по Грекову II:

а — анастомоз между подвздошной и поперечноободочной кишкой (илеотрансверзоанастомоз); б — анастомоз между правой и левой половиной поперечноободочной кишки; в — анастомоз меж­ду поперечной и нисходящей ободочной кишкой; г — анастомоз между поперечной и сигмовид­ной кишкой

брюшиной, более инфицированное кишечное содержимое делают шов толстых кишок менее надежным. Вместо двухрядного шва на толстых кишках целесообраз­но применять трехрядный: один внутренний сквозной и два серозно-мышечных; третий ряд может быть заменен фиксацией к линии серозно-мышечного шва жи­ровых привесков. При наложении концевых анастомозов на толстой кишке иногда возникают краевые некрозы и расхождение швов. Поэтому, если позволяют усло­вия, более безопасным является наложение не концевых, а боковых анастомозов.

По указанным же причинам в ряде случаев целесообразнее делать резекцию тол­стой кишки не с первичным восстановлением проходимости, как на тонких киш­ках, а в два этапа (двухмоментная операция).

Разработан ряд типов операций на толстой кишке, которые чаще приходится производить по поводу злокачественных новообразований. Эти вмешательства разделяются на радикальные и паллиативные.

К радикальным операциям относят одномоментную резекцию поперечнообо-дочной кишки с боковым (при достаточной длине остающихся концов) или конце­вым анастомозом, резекцию сигмовидной кишки (чаще с концевым анастомозом), резекцию правой и левой половин ободочной кишки (hemicolectomia dextra, hemi-colectomia sinistra) и др. К паллиативным операциям относят наложение калового свища, наложение искусственного заднего прохода, создание обходного анастомо­за — соединение соустьем участка кишки центральнее опухоли с участком кишки к периферии от нее (рис. 21.33).

21.7.1. Аппендэктомия (appendectomia)

Еще в начале прошлого столетия указывали на заболевание червеобразного отростка как возможную причину гнойников в правой подвздошной области. В 1886 г. Реджи­нальд Фиц описал симптомы аппендицита и рекомендовал срочную операцию; он же

предложил термин «аппенди­цит». Первую успешную ап-пендэктомию в 1887 г. произ­вел Мортон, а в России — в 1890 г. А. А. Троянов. Систе­матически стали делать опе­рации по поводу аппендици­та с 1904 г., когда Зонненбург опубликовал труд, основан­ный на 1500 операциях.

Рис. 21.34.Аппендэктомия. Косой переменный раз­рез по Мак Бурнею: 1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная мышца живота; 4 — брюши­на (на рисунке для наглядности мышечные слои показаны раздвинутыми больше, чем это необходимо в ходе операции)

Показания. Острый при­ступ аппендицита. Операция должна производиться экс­тренно, в первые часы после начала приступа, а при хро­ническом аппендиците — в холодном периоде.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анесте­зия. Наркоз.

Дата добавления: 2015-08-03