Техника операции по Мак

Бурнею—Волковичу. Разрез (см. рис. 21.2, А, в) длиной 8-10 см проводят на грани­це средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость под­вздошной кости с пупком¹. Разрез идет перпендикулярно к этой линии, причем верхняя треть его должна быть выше ее, а нижние две трети — ниже. Рассекают кожу

¹ В России косой переменный разрез для доступа к червеобразному отростку независимо от американского хирурга Мак Бурнея и почти одновременно предложили Н. М. Волкович и П. И. Дьяконов.

с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз наружной косой мышцы. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внут­реннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота (рис. 21.34) и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Разрезают приподнятую двумя анато­мическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

Если по ходу операции доступ оказывается недостаточным, разрез можно уд­линить. В медиальную сторону разрез удлиняют путем послойного раздвигания мышц; при этом обычно вскрывают влагалище прямой мышцы, край ее оттягива­ют и позади мышцы рассекают в поперечном направлении заднюю стенку влага­лища. По окончании операции стенки влагалища должны быть тщательно зашиты.

а

Рис. 21.35. Аппендэктомия:

а и б — перевязка сосудов и пересечение брыжейки червеобразного отростка

В случае необходимости удлинить разрез в латеральную сторону продолжают линию первоначального разреза кнаружи, рассекают косо кверху сначала кожу, а затем ножницами в том же направлении все слои мышц сразу.

После вскрытия брюшной полости рану растягивают пластинчатыми крючка­ми и приступают к отысканию червеобразного отростка. Для этого окончатым за­жимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с кон­цевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. Слепую кишку распознают по ее положению, сероватой окраске, отличающей ее от розо­ватого цвета тонких кишок, и по наличию мышечных лент (taenia). Отличием сле­пой кишки от сигмовидной и поперечноободочной кишки служит отсутствие бры­жейки и жировых привесков. При затруднениях в отыскании отростка следует ру­ководствоваться taenia Hbera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последова­тельно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания (рис. 21.35). После пересечения брыжейки захваченные участки ее перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, на-

кладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы не­затянутыми (рис. 21.36)'. Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру

и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают за­жим Кохера. Придерживая анатомичес­ким пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже на­ложенного зажима.

в

б

г

а

Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по

Рис. 21.36. Аппендэктомия:

а, б, в, г — техника удаления отростка лигатурно-инвагинационным способом

выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы «Z», который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение Z-образ-ного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость.

Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не накап­ливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляют илео-цекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Об­кладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5—6 швами — апоневроз на­ружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и накладывают узловые шелковые швы на разрез кожи.

Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом

¹ При наложении и вытягивании кисетного шва следует удостовериться, что в шов не захвачена стенка конечного отдела ileum (во избежание перегиба кишки и последующей непроходимости).

уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают, не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную пере­вязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязы­вая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только перевязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет куль­ти замкнутого пространства, в котором может развиться инфекция и образоваться гранулема — хроническое воспаление (аппендицит без аппендикса) и даже аб­сцесс. Опасность инфицирования брюшины со стороны культи устраняется выжи­ганием слизистой оболочки культи карболовой кислотой. Большинство хирургов не считают лигатурный метод безопасным и предпочитают погружение культи в кисетный шов. Лигатурный метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено вследствие его прорезания. Его применяют также у детей.

21.7.2. Резекция толстой кишки (resectio coli)

Показания. Рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мега-сигма — гигантская сигмовидная кишка (болезнь Гиршпрунга), обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты и др.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Резекция правой половины ободочной кишки — удаление слепой с концевым от­делом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечноободоч-ной кишки (hemicolectomia dextra).

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом.

В 15 см от баугиниевой заслонки пересекают между зажимами подвздошную кишку. Слепую и восходящую ободочную кишки окаймляют слева и справа разре­зами через пристеночную брюшину; через левый разрез (в брыжеечном синусе) пе­ревязывают питающие сосуды удаляемой кишки и отделяют забрюшинную клет­чатку с лимфатическими узлами; через правый разрез (в правом боковом канале) производят отслаивание удаляемой кишки вместе с забрюшинной клетчаткой сни­зу вверх (рис. 21.37).

Затем пересечением брыжейки мобилизуют правую половину поперечнообо-дочной кишки, отсекают ее и удаляют вместе с восходящей ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Просвет остающейся части поперечноободочной кишки ушивают трехрядным швом, а подвздошной — двухрядным, накладывают между ними анастомоз бок в бок антиперистальтически (илеотрансверзоанасто-моз) (рис. 21.38). Такой способ анастомоза исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них.

Одномоментная резекция сигмовидной кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентируют­ся в локализации патологического процесса. Резекцию с одновременным наложе­нием анастомоза производят лишь при возможности свободного сближения остав­шихся культей; в противном случае после иссечения показано наложение искусст­венного заднего прохода. Первым моментом операции является клиновидное ис­сечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. Это надо делать та­ким образом, чтобы на проксимальном отрезке остающейся кишки сохранился краевой питающий сосуд, имеющий связь с вышележащей аркадой и верхней сиг­мовидной артерией; дистальный остающийся отрезок кишки должен быть обеспе-

Рис. 21.37. Правосторонняя геми-колэктомия. Рассечение присте­ночной брюшины в латеральном канале и отслаивание (мобилиза­ция) слепой и восходящей ободоч­ной кишок

-«•---------

Рис. 21.38. Правосторонняя геми-

колэктомия. Наложение илеотран-сверзоанастомоза по типу бок в бок антиперистальтически

чен из нижней сигмовидной артерии; места пересечения брыжейки показаны на рис. 21.39.

После пересечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соеди­нить анастомозом, прикладывают друг к другу и по краям сшивают серозно-мы-шечными узлами швами-держалками, фиксирующими их в этом положении. На остающиеся части кишки накладывают в поперечном направлении эластичес­кие жомы; на отсекаемые части около линии будущих разрезов накладывают раз­давливающие жомы (или большие зажимы Кохера). Кишку пересекают поочеред­но на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный уча­сток и приступают к соединению получившихся просветов конец в конец. Отступя на 1 см от краев разреза, накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных швов из тонкого шелка или капрона. Затем края отверстий соединяют непрерыв­ным кетгутовым швом через все слои. Сначала сшивают внутренние, затем наруж­ные губы; по углам и по середине соединяемых просветов непрерывный шов под­крепляют узлами (захлесткой). Особенно тщательно зашивают мезентериальные края кишки, лишенные брюшинного покрова (pars nuda); здесь в шов захватывают листки брыжейки. После окончания внутреннего шва накладывают второй ряд се­розно-мышечных узловых швов. Оба ряда наружных швов подкрепляют третьим рядом узловых серозно-мышечных швов. После наложения соустья зашивают от­верстие в брыжейке и закрывают брюшную полость послойно.

При соединении толстых кишок конец в конец можно накладывать сначала краевой («грязный») шов, а затем серозно-мышечные швы. Такой прием техниче­ски проще, кроме того, сокращая время «грязного» этапа операции, он уменьшает опасность инфицирования брюшной полости.

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки по Грекову (способ Греков II). Ниж­ним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок колено кишки центральнее опухоли с коленом к периферии от нее. Делают второй косой разрез в левой подвздошной области и выводят туда петлю кишки

Рис. 21.39. Резекция сигмовид­ной кишки с восстановлением непрерывности анастомозом по типу конец в конец (концевой анастомоз):

а — перевязка сосудов и клиновид­ное иссечение брыжейки; б — со­единение задней стенки кишки дву­мя рядами серозно-мышечных узло­вых швов; в — соединение передней стенки кишки швом Шмидена

с опухолью, оставляя участок с соустьем внутри брюшной полости. Срединный разрез зашивают. Выведенную петлю фиксируют к краям боковой раны. Через не­сколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку выведенной петли; про­изводят вне брюшной полости отсечение пораженного опухолью участка и закры­вают получившиеся просветы кишки трехрядным швом. Через несколько недель культи самопроизвольно втягиваются в брюшную полость, после чего операцион­ное отверстие может быть закрыто. В некоторых случаях (операция Греков I) выво­дят пораженную петлю без наложения соустья, но отделенную от брыжейки; осно­вание петли фиксируют к краям бокового разреза живота; спустя несколько дней оба колена петли отсекают, оставляя, таким образом, двуствольный свищ, который впоследствии закрывают особой операцией.

а

б

Рис. 21.40. Наложение калового свища на сигмовидную кишку (колостомия): а — пришивание париетальной брюшины узловыми швами к коже; б — соединение петли сигмо­видной кишки с париетальной брюшиной; показана линия вскрытия кишки

В случае необходимости (явления острой непроходимости) выведенная петля может быть без всякой опасности инфицирования брюшной полости вскрыта не­медленно или же в нее может быть вшита дренажная трубка.

21.7.3. Наложение калового свища — колостомия (colostomia)

Показания. Чаще всего каловый свищ приходится накладывать на сигмовидную кишку. Операция выполняется как экстренное вмешательство при кишечной не­проходимости в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы) в случае, ес­ли радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость, в данный момент невозможна.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париетальной брюшины для защиты жировой клетчатки брюшной стенки от инфекции соединяют непрерывным кетгу-товым швом с краями кожного разреза (рис. 21.40, а).

В рану выводят участок сигмовидной кишки длиной 8 см и вшивают его в от­верстие, соединяя стенку кишки частыми узловыми шелковыми швами с присте­ночной брюшиной (рис. 21.40, б). Просвет кишки вскрывают, если позволяет со­стояние больного, через 2—3 сут, т. е. после того, как образовалось спаяние висце­ральной и париетальной брюшины.

Если требуется немедленное вскрытие кишки, стенку ее рассекают через все слои в продольном направлении и края ее разреза соединяют узловыми швами с краями разреза кожи. При операции наложения калового свища кишечное содер­жимое может выходить не только через сделанное отверстие, но и поступать в дис-тально расположенный отдел кишечника.

Цекостомия — наложение калового свища на слепую кишку.

Показания. Предварительная операция перед операцией резекции толстой (сигмовидной) кишки по поводу рака; дополнительная операция при резекции сигмовидной кишки по поводу острой непроходимости — для отведения кала (раз­грузочный свищ).

Обезболивание. Наркоз или местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в правой подвздошной области. Слепую кишку выводят в рану, освобождают паль­цами от содержимого и накладывают эластичный кишечный жом, изолирующий передний участок слепой кишки со свободной tenia.

На стенку кишки накладывают кисетный шов, который тщательно обкладыва­ют марлевыми салфетками, в центре кисета рассекают кишку и вводят в ее полость на глубину до 4 см дистальный конец резинового дренажа диаметром 1 см. Кисет затягивают, а затем на протяжении 3-4 см погружают резиновый дренаж между двумя складками брюшины, создавая, таким образом, канал наподобие витцелев-ской гастростомы. После снятия кишечного жома стенку слепой кишки соединя­ют рядом узловых швов с краями разреза париетальной брюшины. Производят по­слойное закрытие брюшной стенки. Резиновую дренажную трубку можно также вшить в разрез кишки, фиксировав ее стенку к краю разреза швом, и затем нало­жить кисет.

По миновании надобности дренажную трубку удаляют, свищ заживает само­произвольно.

21.7.4. Наложение искусственного заднего прохода (anus praeternaturalis)

При этой операции, которая чаще всего производится также на сигмовидной киш­ке, поступление кишечного содержимого в отдел, расположенный ниже места опе­рации, исключается. Операция показана при опухолях, закрывающих просвет ни­жележащего отдела кишки. Искусственный задний проход остается постоянным,

б

а.

Рис. 21.41. Наложение двуствольного искусственного заднего прохода: а — соединение колен сигмовидной кишки между собой (образование «двустволки»); края разре­за коши соединены узловыми швами с краями разреза париетальной брюшины; фиксация стенки кишки к париетальной брюшине узловыми швами; б — кишка вскрыта; видны отверстия приво­дящего (справа) и отводящего (слева) колен и разделяющая их «шпора» (1)

если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепро­ходное отверстие после радикальной операции (экстирпации прямой кишки).

Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus praeternaturalis служит временным мероприятиям, создающим благоприятные условия для зажив­ления раны. В дальнейшем искусственный задний проход устраняют дополнитель­ным оперативным вмешательством.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Майддю. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края кожи соединяют непрерывным кетгуто-вым швом с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми шелковыми швами (рис. 21.41, а); приводящее и отводящие колена ложатся параллельно друг другу, образуя «двустволку». Их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку («шпору»). Серозный покров ки­шечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми шелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя, таким, образом, брюшную полость.

Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разре­зом от одного края до другого; в результате в ране получается два рядом располо­женных отверстия, разделенных «шпорой», препятствующей переходу кала из цен­трального колена кишечной петли в периферическое (рис. 21.41, б).

Искусственный задний проход может быть и «одноствольным», когда при уда­лении всего периферического отдела пораженной кишки в разрез брюшной стен­ки вшивают лишь остающийся центральный конец.

21.8. Операции на желчном пузыре, желчных путях и печени

21.8.1. Холецистэктомия (cholecystectomia)

Удаление желчного пузыря было впервые произведено в 1882 г. немецким хирургом Лангенбухом. Большая роль в разработке показаний и методов операции на желчных путях принадлежит русскому хирургу С. П. Федорову и немецкому хирургу Керу.

Показания. Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бес­каменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. Неот­ложными показаниями являются гангрена, прободение желчного пузыря.

Положение больного: на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладыва-ют валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию операционного стола.

Обезболивание. Наркоз или местная анестезия.

Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову (см. рис. 21.2, Г, в). Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ве­дут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях уг­ловой разрез по Рио-Бранко (см. рис. 21.2, В, г); его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра.

В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны по­следовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают квер­ху, а поперечноободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой

а

б

Рис. 21.42. Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря от шейки: а — пузырный проток перевязан и пересечен; накладывание лигатуры на пузырную артерию. Пе­редний листок печеночно-двенадцатиперстной связки рассечен, видны печеночный и общий желчный протоки, правая ветвь печеночной артерии; 6 — брюшина по краям желчного пузыря рассечена, выделяется из своего ложа тупо с помощью тупфера

с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузы­ря. Желчных путей и окружающих органов.

Удаление желчного пузыря производят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузыр­ной артерии и пузырного протока в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Ориентировка в ране часто затруднена из-за наличия спаек, воспали­тельного отека, рубцов и атипичного расположения ветвей печеночной артерии.

Перед удалением желчного пузыря операционное поле должно быть изолиро­вано тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцатиперстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом поч­ки к винсловову отверстию, третью — на желудок.

Удаление желчного пузыря от шейки. Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль ее правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделен­ный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1,5 см от места слияния протоков; оставление более длинной культи нежелательно, т. к. это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения (новый

«желчный пузырь») с камне-образованием. После нало­жения лигатуры и зажима пузырный проток между ни­ми пересекают, культю при­жигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и не­сколько кверху пузырную артерию; ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают; следует ос­терегаться захватить в лига­туру правую ветвь печеноч­ной артерии, от которой пу­зырная артерия отходит. За­тем приступают к выделе­нию желчного пузыря (рис. 21.42, а, б). Если он резко растянут жидким со­держимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть мес­то прокола кисетным швом или наложить на него окон-чатый зажим Люэра. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брю­шины пузыря на печень. По этой линии брюшину ос­торожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчает­ся гидравлической препа­ровкой 0,25% раствором но­вокаина по А. В. Вишнев­скому. Далее рассекают брю­шину вдоль другого края.

Выделение можно сде­лать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенад-цатиперстной связки про­должают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, иду-

Рис. 21.43. Холецистэктомия. Ушивание разреза пече-ночно-двенадцатиперстной связки и ложа пузыря не­прерывным кетгутовым швом. Подведение дренаж­ной трубки к операционному полю

Рис. 21.44. Холецистэктомия. Удаление желчного пу­зыря от дна. Показаны одновременно два момента: перевязка пузырной артерии и перитонизация ложа пузыря

щих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получивших­ся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом (рис. 21.43), продол­жив его вдоль разреза печеночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перито-низируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2—3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый; их доводят до дна раны, но не доходя печеночно-двенадцатиперстной связки; марлевые тампоны выводят через операционную рану. Удаляют их посте­пенным вытягиванием начиная с 9—11-го дня. Валик убирают; для расслабления брюшной стенки немного приподнимают верхнюю часть туловища и приступают к закрытию операционной раны. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерыв­ным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу.

Удаление желчного пузыря от дна (рис. 21.44) производят в обрат­ном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пу­зырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересе­кают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, т. к. при этом мелкие камни из полости пузыря легко загнать в протоки.

21.8.2. Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia) — вскрытие общего желчного протока и наложение свища

Показания. Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холе-цистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеют­ся основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при нали­чии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удале­ния камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее. Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгено­логическое исследование желчных путей — холангиография на операционном сто­ле путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом вы­являются внутри- и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены кон­кременты, например, в месте впадения общего желчного протока в двенадцатипер­стную кишку — в фатеровом соске, т. е. в наиболее недоступном для других иссле­дований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи — холангиомано-метрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то холедохо­томия показана до удаления желчного пузыря, т. к. заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опу­холь, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть со-

кают специальной ложечкой или зажимом. Если камень находится в самом ниж­нем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся про­толкнуть в двенадцатиперстную кишку. В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается сме­щению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья обще­го желчного протока со стороны полости кишки. Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж (рис. 21.45, А) по А. В. Вишневско­му. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20, внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дренажа выводят наружу через от­дельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резино­вой трубкой, опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором. Когда воспали­тельный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку. Дренаж можно также установить с помо­щью Т-образной резиновой трубки (рис. 21.45, Б). Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают пе­риодически зажим; если это не вызывает патологических симптомов (боли), дре­наж через 16—18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно. Ревизию ductus choledochus, извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в таком случае лигатуру на культю не накладывают.

хранен и использован для отто­ка желчи путем наложения со­устья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия) (см. ниже).

Техника операции. Вскрыва­ют брюшную полость, под пече-ночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую по­лоску и обкладывают марлевы­ми салфетками операционное поле: над общим желчным про­током рассекают передний лис­ток lig. hepatoduodenale, пече­ночный и пузырный протоки зажимают пальцами централь-нее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0—1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаруже­ния камня его проталкивают пальцами к отверстию и извле-

Рис. 21.45. Холедохотомия. Введение в общий желч­ный проток Т-образного дренажа (Б). В правом углу рисунка показан дренаж по Вишневскому (А)

21.8.3. Холецистостомия (cholecystostomia) —
наложение свища желчного пузыря

Показания. Те же, что и при холецистэктомии. Операцию производят у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердечно-легочной недостаточностью, а также при тяжелой форме холецистита, сопровождающегося резкими местными воспалительными явлениями, как минимально допустимое в таких условиях вмешательство. Целью операции — создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Техника операции. Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тща­тельно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стен­ки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассекают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверяют на­личие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их.

Пузырь промывают и вводят в него дренаж (резиновый катетер диаметром 8-10 мм), который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Во­круг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Кон­цы обеих ниток — фиксирующей и от кисета — обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним радом кет-гутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении операционную рану ушивают послойно.

Некоторые хирурги не рекомендуют подшивать пузырь к париетальной брю­шине, опасаясь, что подтянутый пузырь может вызвать перегиб и непроходимость желчного протока.

21.8.4. Холецистодуоденостомия (cholecystoduodenostomia) —
наложение соустья между желчным пузырем

и двенадцатиперстной кишкой

Операцию применяют в качестве паллиативной при непроходимости общего желчного протока, обусловленной сдавлением фатерова сосочка раковой опухо­лью или рубцами, с целью создания оттока желчи. Наложение соустья между желч­ным пузырем и двенадцатиперстной кишкой производят по общим правилам тех­ники анастомоза бок в бок между двумя полыми органами, аналогично энтероэн-теро- или гастроэнтеростомии. Сначала сильно растянутый пузырь опорожняют пункцией, затем стенку его соединяют узловыми шелковыми серозно-мышечны-ми швами на протяжении 3 см с передней стенкой двенадцатиперстной кишки. вскрывают полости обоих органов и на края отверстий накладывают непрерывный шов кетгутом через все слои и, наконец, снова шелковые серозно-мышечные швы. В настоящее время операции соединения желчных вне- и внутрипеченочных протоков с отделами пищеварительного канала, так называемые билиодигестивные анастомозы, получили большое распространение в качестве реконструктивных опе­раций. Так, например, помимо холедоходуоденостомии производят холецистогастро-стомию, гепатикоеюностомию (соединение печеночного протока с тощей кишкой): делают анастомозы между внутрипеченочными протоками и желудком и др.

21.8.5. Шов печени

Показания. Открытие и закрытие повреждения печени; заключительный этап ре­зекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмеша­тельств.

Обезболивание. Наркоз.

Рис. 21.46.Зашивание раны печени. Рана тампониро­вана свободным куском сальника и края ее соединены узловыми кетгутовыми швами

Техника операции. Брюш­ную полость вскрывают верхним срединным разре­зом с добавлением (в случае необходимости) поперечно­го, проходящего на несколь­ко сантиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). Этот раз­рез дает доступ не только к печени, но также и к дру­гим органам в случае обна­ружения их повреждения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолированном поврежде­нии печени можно приме­нить разрез Федорова, Рио-Бранко и др.

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматичес-кой иглы. Шов начинают (рис. 21.46) на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2,0 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5—2,0 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхнос­тей. При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, сле­дует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемоста-

а

б

Рис. 21.47. Наложение печеночного шва по Кузнецову и Пенскому: а — наложен двойной шов на края печеночной раны; 6 — завязывание швов по верхней и нижней поверхности

тическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматичес-кой иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени (рис. 21.47), непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разре-

занной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу располо­женного между ними участка.

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести: 1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной тка­ни; 2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Ране­вую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгу-товыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую ус­тойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вво­дят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скаплива­ющейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специаль­ное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии. Перед за­шиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

21.9. Операции при портальной гипертензии

Показания. Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пи­щевода и прямой кишки.

Причиной повышенного давления в системе воротной вены может быть внутрипеченочная или внепеченочная блокада. Внутрипеченочная блокада является результатом развивающегося цирроза печени, внепеченочная — следствием закупорки главного ствола воротной вены или од­ной из составляющих ее ветвей (чаще селезеночной). Существуют три типа операций для паллиа­тивного лечения портальной гипертензии: 1) ангиоанастомозы, 2) органоанастомозы и 3) создание дренажа. Целью их является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости.

Портокавальные ангиоанастомозы между воротной и нижней полой венами отводят кровь в нижнюю полую вену, уменьшают давление в воротной вене и устраняют главную опасность — нередко оканчивающееся смертельно кровотечение из расширенных пищеводных или прямоки­шечных вен. К операциям этого типа относятся: наложение соустья между воротной и нижней по­лой венами (операция Н. В. Экка, 1877), между верхней брыжеечной и нижней полой венами (операция Н. А. Богораза, 1912), между селезеночной и левой почечной венами и др. Успешное си­стематическое применение этих операций началось с 1945 г. Уиппл и Блекмор (Whipple, Blakemore). В бывшем Советском Союзе их развитию способствовало использование механичес­кого сосудосшивающего аппарата.

Применение портокавальных ангиоанастомозов особенно показано при внепеченочной блокаде.

Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающими кровь в систему полых вен. Так, в резуль­тате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (оменто-гепато-диа-фрагмопексия), между сальником и почкой (оменторенопексия); сюда же относится сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма и др.). Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (опе­рация Кальба).

Через образованные таким образом окна асцитическая жидкость, накапливающаяся в полос­ти брюшины, всасывается забрюшинной клетчаткой.

Кроме указанных операций, применяется спленэктомия, реже перевязка общей печеночной артерии как вмешательства, способствующие разгрузке воротной вены.

21.10. Операции на поджелудочной железе

Операция при остром панкреатите. Суть операции при этом заболевании заключает­ся в обнажении поджелудочной железы путем рассечения брюшины с фасциаль-ной капсулой железы и подведения тампонов.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разре­зом. Рассекают lig. gastrocolicum и проникают в сальниковую сумку, на задней стенке которой располагается железа. Разрезом по длине железы рассекают брю­шину и капсулу железы вместе с поверхностным слоем вещества железы; при на-

W

Рис. 21.48. Панкреатодуоденальная резекция (схема). Периферическая культя двенад­цатиперстной кишки ушита; начальная петля тощей кишки пересечена и мобилизова­на; в центральный ее конец вшит общий желчный проток; ниже имплантированы: культя поджелудочной железы с ее протоком, культя желудка и периферический отдел отсеченной тощей кишки; слева — удаленная двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы

личии некротических участков железы производят удаление их тупым путем. К разрезу железы подводят марлевые тампоны. Концы тампонов выводят через верхний угол брюшной раны. На остальном протяжении брюшную рану закрыва­ют послойно.

Доступ к поджелудочной железе через lig. gastrocolicum выгоден тем, что ниж­ний этаж брюшной полости будет изолирован брыжейкой поперечноободочной кишки от верхнего, где находится инфицированный очаг.

Операция при большом абсцессе поджелудочной железы. Для изоляции абсцесса от брюшной полости производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кожного разреза на протяжении примерно 6 см, остальную часть брюшной раны закрывают послойно. По истечении 2—3 дней абсцесс вскрывают через подшитую стенку его и дренируют полость обычным способом.

Резекция. Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы и фатерова сосочка — панкреатодуоденальная резекция — очень сложна и находит­ся еще в стадии разработки. Тем не менее разные модификации ее успешно приме­няются. Операция заключается в том, что правую часть поджелудочной железы и всю двенадцатиперстную кишку иссекают; между тощей кишкой и желудком со­здают анастомоз. Поверхность поперечного среза оставшейся левой части подже­лудочной железы с ее протоком и культю общего желчного протока имплантируют в просвет тощей кишки (рис. 21.48).

Операции при кистах поджелудочной железы. Как паразитарные (эхинококк), так и непаразитарные (травматические) кисты поджелудочной железы могут быть при отсутствии сращений с окружающими органами иссечены. При наличии сращений могут быть применены марсупиализация и внутренний дренаж. Марсупиализация

(сумкование) заключается в том, что после обнажения стенки кисты ее подшивают к краям операционного разреза и вскрывают; после опорожнения содержимого по­лость кисты смазывают 10% формалином и в нее вшивают дренажную трубку. Впос­ледствии киста постепенно закрывается или ее закрывают оперативным путем. Дру­гой способ — внутренний дренаж — при непаразитарных кистах заключается в нало­жении анастомоза между полостью кисты и петлей тощей кишки.

21.11. Спленэктомш (splenectomia) — удаление селезенки

Показания. Закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спле-ногенный цирроз печени, кисты (эхинококковые).

Положение больного: на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком.

Обезболивание. Наркоз.

Техника операции. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоми-нальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей (см. рис. 21.2, Д в).

Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу за­крытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к по­врежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный), подобно разрезу, применяемому справа при разры­ве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в желудоч-но-селезеночной связке.

После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе (например, при спленомегалии), селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плот­ными спайками, их предварительно рассекают между двумя наложенными сосуди­стыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от се-лезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевя­зывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелко­вые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность по­вреждения хвоста поджелудочной железы. Т. к. селезеночная артерия очень хруп­ка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться за­жимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в об­ласти купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

В настоящее время при повреждении лишь одного из полюсов селезенки вме­сто спленэктомии с успехом применяют тампонаду раны сальником и накладыва­ние на нее кетгутовых швов.

Дата добавления: 2015-08-03