Глава 22. Топографическая анатомия поясничной области и забрюшинного пространства

Д. Н. Лубоцкий

22.1. Общая характеристика

Гр а н и ц ы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — под­вздошный гребень, медиально — линия остистых отростков, латерально — верти­кальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта), соот­ветствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство яв­ляется частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит по­ясничную область, т. к. удлиняется за счет клетчаточных пространств, располо­женных в подреберьях и подвздошных ямках.

22.2. Слои

Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собст­венной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

22.2.1. Мышцы медиального отдела

В медиальном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis — BNA) (рис. 22.1).

Глубже фасции располагается m. erector spinae (m. sacrospinalis — BNA). Мыш­ца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвон­ков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влагалище, состав­ленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глу­бокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца по­ясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — боль­шая поясничная мышца (m. psoas major) (см. рис. 23.2 и 23.5).

22.2.2. Мышцы латерального отдела

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdo-minis. M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолже­нием m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед (см. рис. 22.1).

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся, и тогда образуется треугольной формы прост-

Рис. 22.1. Слои поясничной области:

1 — т. trapezius; 2, 18—т. latissimus dorsi; 3 — m. serratus posterior inferior; 4 — XI ребро; 5 — m. inter-costalis externus; 6— m. intercostalis internus; 7— XII ребро; 8— апоневроз m. transversus abdominis (дно четырехугольника Лесгафта—Грюнфельда); 9 — п. intercostalis XI; 10 — а. и п. intercostalis XII (а. и п. subcostalis — BNA); 11 — m. obliquus internus abdominis; 12, 16— m. obliquus externus abdominis; 13 — m. gluteus maximus; 14 — m. gluteus medius, покрытый собственной фасцией; 15— m. obliquus internus abdominis (дно треугольника Пети); 17— fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis — BNA)

ранство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого яв­ляется подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота (см. рис. 22.1). Практическое значение его заключается в том, что сюда могут прони­кать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте вы­ходят поясничные грыжи (рис. 22.2).

Следующим слоем литерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, кни­зу — т. obliquus internus abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает; во­локна идут снизу вверх и снутри кнаружи (см. рис. 22.1). Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу кра­ями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четы­рехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треуголь­ник или ромб Лесгафта—Грюнфельда (см. рис. 22.1). Сторонами треугольника яв­ляются: сверху — нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свобод­ный) край внутренней косой, медиально-латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет че­тырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта—Грюнфельда прикрыт толь­ко широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый по­датливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники за­брюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе попереч-

поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I пояснич­ным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при опера­циях на почке, чтобы получить больший доступ к органу. 22.2.3. Глубокие фасции и слои забрюшинной клетчатки Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располага­ется поперечная фасция (fascia transversalis) (рис. 22.3), являющаяся частью общей круговой фасции живота fascia endoabdominalis. В латеральном отделе области она покрывает переднюю (глубокую) поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди m. quadratus lumborum. Здесь эта фасция называется fascia quadrata. Между ней и квадратной мышцей проходят вверху в ко­сом направлении п. subcostalis, а внизу пп. iliohypogastricus и ilioinguinalis. Ближе к позвоночнику fascia endoabdominalis переходит на m. psoas major — здесь она на­зывается fascia psoatis (рис. 22.4). Клетчатка, заключенная во влагалище квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышцы, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберку­лезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы гной может спуститься на бедро и достигнуть места прикрепления этой мышцы к малому вертелу (припухлость на перед-невнутренней поверхности бедра). Fascia quadrata и fascia psoatis образуют две связки, переходящие одна в другую и известные под названием arcus lumbocostalis medialis и lateralis (см. рис. 22.4, 22.8). Выше этих сухожильных дуг между поясничной и реберной частью диафраг­мы имеется щелевидный промежуток треугольной формы, где мышечные пучки

ной мышцы имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосу­ды и нерв (vasa subcostalia и п. sub-costalis) с окружающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрю-шинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и да­же с подкожной. Иногда треугольник Лесгафта—Грюнфельда служит мес­том выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и ниж­ней зубчатой мышц находится попе­речная мышца живота, начальный отдел которой имеет характер плот­ного апоневроза с сухожильными во­локнами (см. рис. 22.1). Этот апонев­роз является не чем иным, как про­должением глубокого листка fascia thoracolumbalis.

Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в медиальном отделе поясничной области) и апоне­вроз поперечной мышцы (в латераль­ном отделе области) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками

Рис. 22.2. Виды поясничных грыж (по Kirschner, с изменениями):

1 — грыжа поясничного треугольника (Пети); 2 — грыжа треугольника Лесгафта—Грюнфельда

диафрагмы выражены слабо или совеем отсутствуют, a fascia endoabdominalis и fas­cia endothoracica разрыхлены. Это самое слабое место в диафрагме называется trigonum lumbocostale (иначе — отверстие Бохдалека). О возможности образования здесь диафрагмальной грыжи сказано на с. 410. Кроме того, в этом месте забрю-шинная клетчатка почти вплотную подходит к плевре и заплевральной клетчатке, и, следовательно, гнойный воспалительный процесс может переходить с забрю-шинной клетчатки на плевру (см. рис. 16.6, 19.18).

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis) (см. рис. 22.8, 22.9). Последняя является непо­средственным продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой стенки живота и внизу переходит в клетчатку малого таза, а вверху — в клетчатку поддиа-фрагмального пространства (см. рис. 19.18).

Насколько велико значение этого слоя клетчатки, видно из следующего. Известен случай, ког­да на почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой. Затем здесь сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся в подвздошно-паховых областях с предбрюшинной клетчаткой и далее — за­брюшинной клетчаткой правой половины живота. Вследствие этого кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и, распространяясь кверху, достигло отверстия Бохдалека в ди­афрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и ребер. В результате в пра­вой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое (рис. 22.5).

Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреждения со­судов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скопляться значи­тельные количества крови (до 3,5 л).

Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стен­ки живота переходит на заднюю; это место примерно соответствует латеральному краю colon ascendens и descendens.

У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называет­ся fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis (см. рис. 22.8, 22.9). Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая на­зывается наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis. У ниж­него полюса почки передний и задний листки этой капсулы связаны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем самым до известной степе­ни способствуют удержанию почки на месте. Передний листок образует дуплика-туру, в которой заключен надпочечник.

Книзу от почки fascia retroperitonealis образует футляр для мочеточника с окружа­ющей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фасция вплетается во влагали­ще крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, почечные сосуды). Вверху она теря­ется в клетчатке между диафрагмой и печенью, а внизу — в клетчатке малого таза.

Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два от­дела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retroperitonealis) рас­полагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, ветви поясничного сплетения, начало грудного протока, лимфатические узлы; 2) передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.

Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой забрю­шинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называется

Рис. 22.5. Сообщение между полостями живота и груди, возникшее на почве брюшно­тифозных язв и кишечных свищей (полусхематично). В грудной полости черным цве­том показан мешок с кишечным содержимым. Стрелки внизу показывают направление свищевых ходов в сторону паховых каналов; стрелки в правой половине живота — дви­жение кишечного содержимого кверху в слое забрюшинной клетчатки, между попереч­ной фасцией и брюшиной; стрелки в грудной полости — отслоение париетальной плевры от внутригрудной фасции:

1 — правое легкое; 2 — трахея; 3 — верхняя полая вена; 4 — дуга аорты; 5 —левое легкое; 6 — пе­рикард; 7— диафрагма; 8— печень; 9— желудок; 10— большой сальник; 11 — париетальная брю­шина; 12— fascia transversalis; 13 — fascia diaphragmatica; 14— fascia endothoracica; 15— отрезок ди­афрагмы, соответствующий по положению щели Бохдалека (trigonum lumbocostale); 16— отслоен­ная париетальная плевра

paranephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки — capsula adi-posa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка) (см. рис. 22.8). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособленный слой клетчат­ки, который книзу по мочеточнику достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, располагает­ся третий слой забрюшинной клетчатки. Он тянется вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется околоободочной клет­чаткой — paracolon (см. рис. 22.8). Для того чтобы точно представить себе ее распо­ложение, следует иметь в виду позадиободочную фасцию (ее называют также фасцией Тольдта), которая возникает вследствие склеивания листков пер­вичной брюшины и брыжейки, лежащих впереди почек и позади фиксированных отделов толстого кишечника (см. рис. 22.8, 22.9). Околокишечная клетчатка распо­лагается между восходящей (или нисходящей) кишкой с позадиободочной фасци­ей (спереди) и fascia prerenalis и preureterica (сзади). Кнаружи от кишки она покры-

та париетальной брюшиной, которая образует дно бокового канала. Кнутри около­кишечная клетчатка несколько не доходит до срединной линии. Вверху она про­стирается до корня брыжейки поперечноободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехо­да нисходящей кишки в сигмовидную (слева).

Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспале­ние околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления про­цесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасци-алъных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гной­ники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диа­фрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрю­шинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс).

Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и пояс­ничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате по­ражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флег­моны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспале­ние поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — аб­сцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспале­нии червеобразного отростка, расположенного забрюшинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке).

22.3. Почки

Почка (геп) окружена тремя оболочками, из которых фиброзная капсула, capsula fibrosa, прилегает к паренхиме органа; поверх нее находится capsula adiposa, или paranephron; самая наружная оболочка образована забрюшинной фасцией —

она называется наружной (или фасциал ной) капсулой почки, capsula externa i fascialis) renis.

Проецирование почки нап реднюю брюшную стенку показывает, ч^г орган располагается в пределах двух обл стей: собственно надчревной и подребе ной.

Правая почка располагается нескол ко ниже левой и своим нижним полюсе достигает боковой области живота и п почной. По отношению к задней брют ной стенке почка находится в поясни ной области.

Рис. 22.6.Скелетотопия почек

Скелетотопически почки л жат с боков от позвоночника на уров) XII грудного позвонка и I—II поясни ных, причем левая достигает XI позвон

(рис. 22.6). Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки расположены ближе к срединной линии, чем нижни­ми. XII ребро пересекает почку следующим образом: левая почка делится ребром на две примерно равные части (верхнюю и нижнюю), в то время как правая делит -

ся на две неравные части: одна треть лежит выше ребра, другие две трети — ниже (см. рис. 22.6).

«Передняя почечная точка», т. е. проекция почечных ворот на переднюю брюшную стенку, определяется в углу между наружным краем прямой мышцы жи­вота и реберной дугой, возле переднего конца IX реберного хряща. «Задняя почеч­ная точка», т. е. проекция почечных ворот на заднюю брюшную стенку, определя­ется в углу между наружным краем разгибателя туловища и XII ребром. Давление в этих почках при некоторых заболеваниях почек вызывает резкую боль.

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и за-брюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциаль-но-клетчаточных прослоек, а спереди — еще и брюшины.

Со стороны поясничной области, т. е. сзади, почка примыкает к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота и снутри — к поясничной мышце (рис. 22.7). Наружный край почки высту­пает за край квадратной мышцы на несколько сантиметров. Позади той части поч­ки, которая лежит выше XII ребра, находится плевральный мешок (в частности, recessus costodiaphragmaticus).

Со стороны брюшной полости правая почка примыкает своей передней по­верхностью к правой доле печени, нисходящей части двенадцатиперстной кишки, восходящей ободочной кишке.

Передняя поверхность левой почки прикрыта желудком с полостью малого сальника, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки и петлями тонкой кишки, а передненаружный край ее покрыт селезенкой и начальным отделом нисходящей ободочной кишки. К верхнему полюсу той и другой почки примыкает надпочечник.

Вблизи ворот правой почки лежит нижняя полая вена, вблизи ворот левой поч­ки — аорта (рис. 22.8). В воротах почек лежат окруженные жировой клетчаткой по­чечные сосуды и нервы, лимфатические узлы и лоханка, переходящая книзу в мо­четочник. Взаимоотношение этих элементов почечной ножки таково: лоханка и начало мочеточника располагаются кзади, кпереди проходит почечная артерия с ее ветвями и оплетающими их нервами и еще более кпереди — почечная вена с образующими ее ветвями. Начало мочеточника чаще лежит ниже остальных эле­ментов почечной ножки. Примерно в '/₃ случаев лоханка не выходит за пределы синуса почки (интраренальная форма положения лоханки).

Почки целиком располагаются забрюшинно. К ним примыкают органы, либо со всех сторон покрытые брюшиной, либо частично лишенные брюшинного по­крова. Первые отделены от почек париетальной брюшиной и фасциально-клетча-точными слоями, вторые — лишь фасциально-клетчаточными слоями.

Париетальная брюшина, переходя на почки с соседних органов, образует складки или связки (ligg. hepato- и duodenorenale, lig. pancreaticolienale, lig. lienore-nale), до известной степени играющие роль фиксирующего аппарата. Гораздо боль­шее значение, однако, в удержании органа на месте имеют жировая капсула поч­ки, ее наружная капсула, образованная забрюшинной фасцией, а также сосуды по­чечной ножки. Важным фактором является внутрибрюшное давление.

Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией. Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены и нисходящей части duo­denum, левая — позади хвоста pancreas. Вблизи ворот почки артерия в большинст­ве случаев делится на две ветви. Дальнейшее ветвление происходит таким образом, что передние ветви снабжают булыпую часть паренхимы почки, задние ветви — меньшую. Принято называть «линией естественной делимости» почки линию, проводимую на 1 см кзади от наружного края органа: рассечение почки в этом ме-

A

Рис. 22.7. Топография забрюшинных органов {по О. С. Семеновой):

А: 1 — солнечное (чревное) сплетение; 2 — у renalis sinistra; 3, 16 — мочеточники; 4 — nn. iliohy-pogastricus и ilioinguinalis; 5 — m. quadratus lumborum; 6 — a. mesenterica inferior и одноименное нервное сплетение; 7 — ветви поясничных симпатических стволов, участвующие в образовании подчревных сплетений; 8 — a. iliaca communis; 9 — п. genitofemoralis; 10 — a. iliaca interna; 11 — л. femoralis; 12 — v. iliacaexterna; 13—a. iliacaexterna; 14—т. iliacus; 15—т. psoas major; 17—п. cuta-neus femoris lateralis; 18 — v. cava inferior; 19 — v. testicularis dextra; 20 — plexus aorticus; 21 — доба­вочная почечная артерия; 22 — aorta abdominalis; 23 — a. mesenterica superior; 24 — truncus coeliacus. Б: I — диафрагма; 2 — левый надпочечник; 3 — левая почка; 4 — truncus coeliacus; 5 — v. suprarenalis; 6, 11 — аорта; 7— v. renalis sinistra; 8 — a. mesenterica superior; 9 — анастомоз между v. suprarenalis и v. cava inferior (10)

Рис. 22.8. Топография почек и мочеточников (вид сзади) (по материалам В. Н. Шев-куненко):

1 — правая почка; 2 — правый мочеточник; 3 — a. testicularis; 4 — v. cava inferior; 5, 8, 17 — брюшина задней брюшной стенки; 6 — m. psoas minor; 7 — т. psoas major; 9— os ilium; 10 — n. ischiadicus; 11 — os ischii; 12 — m. sphincter ani externus; 13 — rectum; 14 — параректальная клетчатка; 15 — v. iliaca commu-nis sinistra; 16— a. iliaca commu-nis sinistra; 18 — aorta abdomi-nalis; 19 — а. и v. renalis sinistra

сте (во фронтальной плоскости) сопровождается относительно небольшим крово­течением. Примерно в '/з случаев почки получают добавочные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в орган чаще в области полюсов (осо­бенно нижнего). Это надо иметь в виду при операциях на почках, когда наложение лигатур на сосуды почечной ножки может оказаться недостаточным для остановки кровотечения.

Почечные вены впадают в нижнюю полую, причем левая почечная вена на своем пути пересекает спереди брюшную аорту вблизи места отхождения верхней брыжеечной артерии (см. рис. 23.2, Б).

Иннервация почек осуществляется посредством plexus renalis, располага­ющегося вокруг ствола почечной артерии, причем главными источниками нервов почечного сплетения являются верхний и нижний почечно-аортальные симпати­ческие узлы.

Лимфатические сосуды почек впадают в узлы, расположенные вокруг нижней полой вены и брюшной аорты.

Дата добавления: 2015-08-03