Забрюшинного пространства

Ю. М. Бомаш

К операциям на органах забрюшинного пространства относятся в основном опера­ции на почках и мочеточниках.

Операции на мочевых и мужских половых органах в настоящее время объеди­няются особой отраслью хирургии — урологией, которая получила свое развитие во второй половине XIX и в начале XX столетия, хотя отдельные операции (напри­мер, камнесечение — удаление камней из мочевого пузыря) известны еще с глубо­кой древности.

Заслуга создания и разработки современных операций на мочевых органах принадлежит выдающемуся русскому ученому СП. Федорову, французскому хи­рургу Альбаррану и немецкому хирургу Израэлю. Большую роль в развитии хирур­гической урологии сыграло введение таких методов исследования, как цистоско­пия, рентгенография и др.

23.1. Операции на почках

Инструменты. Кроме общехирургического инструментария, необходимы: широкие зеркала для растягивания операционной раны, в некоторых случаях — лобный ос­ветитель или светящийся шпатель, почечные зажимы Федорова, катетеры для ре­визии мочеточника, резиновая дренажная трубка, круглые иглы для почечного шва, окончатые зажимы.

Обезболивание. Наркоз; спинномозговая анестезия; местное обезболивание.

23.1.1. Нефрэктомия (nephrectomia) — удаление почки

Впервые операция была удачно произведена в 1869 г. немецким хирургом Симо­ном.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреж­дения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная болезнь, со­провождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пионефроз, злока­чественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать состоя­ние второй почки и, что особенно важно, убедиться в ее наличии, т. к. удаление по каким бы то ни было показаниям единственной почки неминуемо ведет к смерти.

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком. Но­га на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена. В таком положении на больной стороне увеличивается пространство между реберной дугой и гребнем подвздошной кости и облегчается доступ к почке. К передней стенке живота для удерживания в положении на боку прикладывают валик или специальный упор операционного стола.

Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничный вне-брюшной доступ по Бергману—Израэлю¹ или по Федорову (рис. 23.1). Еще до опе­рации хирург должен проверить, каким является нижнее пальпируемое ребро: XII или, как это иногда бывает, XI. При доступе по Бергману—Израэлю разрез начина­ют несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрями­теля спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно паховой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают (см. рис. 23.2, я): 1) кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота; 3) задненижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассече-

Рис.23.1. Линии разрезов для доступа к почке: а — разрез по Федорову; б — разрез по Бергману— Израэлю

нием четвертого слоя должно быть обращено внимание на положение двух нервов: подреберного и под-вздошно-поясничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во избежание по­следующей атрофии иннервируе-мых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху присте­ночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ране­ния ободочной кишки. В верхнеме­диальном углу раны при низком

стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно слу­чайное вскрытие плеврального синуса. При повреждении брюшины или плевры от­верстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фас­ции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растяги­вают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой кап­сулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней поверхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют заднюю поверхность, ниж­ний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделение почки из жировой капсулы может быть затруднено наличием руб­цов и спаек и представляет наиболее сложный и ответственный момент. При выде­лении полюсов надо иметь в виду возможность подхода к ним добавочных сосудов, которые во избежание трудно останавливаемого кровотечения должны быть изо­лированы и перевязаны.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану (при этом, чтобы не оторвать ножку, не следует делать резкие, грубые движения). Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверх­ности почечной ножки, обнажая при этом спереди последовательно почечную ве-

¹ Как писал сам Бергман, идея его косого внебрюшинного доступа к почке внушена ему раз­резом Пирогова для обнажения a. iliaca communis, который предложен еще в 1832 г.

а

б

в

Рис. 23.2. Нефрэктомия (правосторонняя):

а — рассечены все мышечные слои, задний листок почечной фасции; обнажена жировая капсула: 1 - XII ребро с располо­женными ниже его подреберными сосудами и нервом; б — поч­ка выведена в рану; мочеточник перевязан и пересечен; иглой Дешана подводят лигатуры под сосудистую ножку почки; в — на сосудистую ножку наложены зажим Федорова и сосудистый зажим; показана линия пересечения сосудов между зажимами

ну, артерию, а сзади стенку лоханки и мочеточник. Выделив мочеточник воз­можно дальше вниз, на­кладывают на него две крепкие кетгутовые лига­туры; после операции об­кладывают изолирующи­ми салфетками и пересе­кают мочеточник между двумя наложенными лига­турами. Культи мочеточ­ника обрабатывают йодом и приступают к пересече­нию кровеносных сосудов (рис. 23.2, б). Иглой Деша-на подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала арте­рию, а затем вену хирурги­ческим узлом; не отрезая концов лигатур, наклады­вают на оба перевязочных сосуда ближе к почечным воротам почечный зажим Федорова и сосудистый за­жим (рис. 23.2, в). Каждый из сосудов пересекают между зажимами; если со­суды оказались завязанны­ми надежно, зажим удаля­ют. Лигатуры отрезают и почку удаляют. Можно также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматрива­ют, тщательно останавли­вают кровотечение из ок­ружающих тканей и под­водят резиновый дренаж. Вынимают валик и тол­стыми узловыми кетгуто-выми швами производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, на кожу накладывают ред­кие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его через 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях (в зависимости от условий) может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а затем мо­четочник. При опухолях почки, обширных травмах почки, особенно при комбини­рованных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возможности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начинают у края выпрямителя спи­ны на уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружно­го края прямой мышцы на уровне пупка или выше него.

23.1.2. Резекция почки (resectio renis)

Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Ре­зекция почки представляет органосохраняющую операцию, которая может быть применена в тех случаях, когда не весь орган поражен болезненным процессом или при травме оказалась неповрежденной большая его часть.

Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажи­мают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновидное иссе­чение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом уча­стка или полюса почки.

Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгутовой ниткой и перевязывают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкос­новения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собствен­ную капсулу почки во избежание прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свобод­ного лоскута мышцы, взятой из края операционной раны. Мышцу вкладывают в ра­ну почки и соединяют края разреза швами через собственную капсулу. Почку уклады­вают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.

23.1.3. Нефротомия (nephrotomia) — рассечение почки

Показания. Инородные тела, слепые проникающие ранения, камни почки при не­возможности их извлечения через лоханку.

Техника операции. Почку обнажают косым внебрюшинным разрезом и выводят наружу. Ассистент пальцами зажимает почечную ножку. Рентгенологически, на ощупь или с помощью прокола почки иглой уточняют положение камня или инородного тела. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5—2,0 см рассе­кают капсулу и далее, тупым путем раздвигая ткань почки, проникают зажимом к камню, захватывают и извлекают его (рис. 23.3). Удалив камень, слегка отпуска­ют зажатую пальцами ножку и тотчас накладывают на почечную рану несколько узловых кетгутовых швов, захватывающих часть паренхимы и капсулу почки. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже чем на 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, т. к. это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Почку укладывают на место, операционную рану зашивают.

23.1.4. Нефростомия (nephrostomia) — наложение почечного свища

Показания. Структуры мочеточника различной этиологии при невозможности ра­дикального их лечения.

Техника операции. Производят нефротомию, как описано выше. Через отвер­стие в почке вводят в лоханку резиновый дренаж, который фиксируют кисетным кетгутовым швом, наложенным через фиброзную капсулу. Почку укладывают на место, операционную рану зашивают, а дренаж выводят через задний ее угол.

e S

Рис. 23.3. Нефролитотомия:

a — иглой определено положение камня в почечной паренхиме и прои: водится рассечение почки; б — извлечение камня с помощью зажима

23.1.5. Декапсуляция почки (decapsulatio renis)

Показания. Операцию производят с целью уменьшения внутритканевого давления органа, возникшего в результате островоспалительного его отека, например, при сулемовом отравлении, гломерулонефрите с анурией или резко выраженной оли-гурией. Снятие капсулы улучшает циркуляцию крови во внутриорганной сосудис­той сети, способствует восстановлению функции почки и уменьшает явления уре­мии. Операция должна быть выполнена возможно скорее после возникновения уремии, во всяком случае не позже 3-го дня, а при сулемовом отравлении — в по­рядке экстренного вмешательства.

Техника операции. Производят обнажение почки из небольшого разреза. Рассе­кают по зонду собственную капсулу вдоль латерального края органа и далее тупо отслаивают ее с обеих поверхностей вплоть до ворот. После этого почку укладыва­ют на место и операционную рану послойно зашивают. Незначительное кровоте­чение из паренхимы почки неопасно.

23.1.6. Нефропексия (nephropexia)

Показания. Блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными на­рушениями (например, задержка мочеотделения вследствие перегиба мочеточни­ка). Эта операция в настоящее время имеет очень ограниченное применение, т. к. указанные функциональные расстройства возникают редко, а фиксация почки яв­ляется далеко не безвредным вмешательством.

Техника операции. Предложено много различных способов нефропексии: под­шивание краев рассеченной собственной капсулы почки к глубоким слоям опера­ционной раны, подвешивание почки на III ребре с помощью вырезанных из ее капсулы полосок, ушивание фасции почки с созданием упора для нижнего полю-

са и др. При выполнении этих операций необходимо, чтобы фиксированная почка сохранила свое нормальное анатомическое положение; особенно важно, чтобы она не была повернута вокруг продольной оси.

23.1.7. Пиелотомия (pyelotomia) — вскрытие почечной лоханки

Показания. Мочевые камни, инородные тела, расположен­ные в лоханке. Вскрытие ло­ханки с целью удаления из нее камней называется пиелоли-тотомией.

Рис. 23.4.Задняя пиелолитотомия. Извлечение кам­ня лоханки. В левом углу рисунка — закрытие разре­за стенки лоханки тремя узловыми швами

Техника операции. Разре­зом по Бергману—Израэлю обнажают почку. Выведенную в рану почку поворачивают задней поверхностью к хирур­гу. На поверхности почечной лоханки рассекают жировую ткань по направлению от во­рот к мочеточнику и раздвига­ют ее в стороны. На заднюю стенку лоханки, не прошивая ее насквозь, накладывают две шелковые держалки, между которыми ее рассекают в сто­рону мочеточника (рис. 23.4) и в сторону почки. Во избежа­ние ранений задней лоханоч­ной артерии разрез не следует доводить до задней губы сину­са почки. Края разреза раздви­гают маленькими тупыми

крючками-лопаточками (глазные крючки) и извлекают корнцангом из лоханки ка­мень. Разрез лоханки зашивают тончайшими кетгутовыми узловыми швами на круглой игле. Линию шва укрепляют подшиванием жировой ткани. Если стенка лоханки изменена и не удерживает швов, отсепаровывают с задней поверхности почки полоску собственной капсулы и укрепляют ее швами вдоль линии разреза.

После закрытия раны лоханки почку укладывают на место и подводят резино­вый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачи­вания мочи через шов.

Пиелотомию, по предложению С. П. Федорова, можно производить и без вы­ведения почки в том случае, если имеется короткая ножка, а также у очень тучных людей.

23.1.8. Паранефральная блокада по А. В. Вишневскому

Блокада производится с цельювременного перерыва чувствительной и вегетативной иннервации органов и кровеносных сосудов брюшной полости. Паранефральная блокада в настоящее время применяется при облитерирующем эндартериите в начальных его стадиях, при динамической ки­шечной непроходимости, почечных и печеночных коликах, при шоке в результате тяжелых травм нижних конечностей, перитоните, панкреатите и т. д.

Техника блокады. В угол, образуемый XII ребром и наружным краем выпрямителя туловища, перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу шприца. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы получить ощущение проникновения ее конца в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчат­ку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку инъецируют 60—80 мл 0,25% раствора новокаина. Блокаду можно производить с обеих сторон. Основная опас­ность заключается в попадании иглы в ободочную кишку и в кровеносные сосуды (почечная арте­рия, нижняя полая вена).

23.1.9. Разрез при паранефритах (lumbotomia)

Операция производится с целью вскрытия и дренирования околопочечной жиро­вой клетчатки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Положение больного, как при операции на почке.

Обезболивание. Местная анестезия или наркоз.

Техника операции. Косым внебрюшииным разрезом по Бергману—Израэлю подходят к околопочечной жировой клетчатке и тупым путем вскрывают гнойную полость. При наличии нескольких абсцессов следует разъединить отделяющие их перемычки и создать общую полость. Если гнойники примыкают непосредствен­но к почке и даже исходят из нее, следует ограничиться только вскрытием внеор-ганного очага, не проникая в ткань почки, т. к. гнойники из нее опорожняются са­мопроизвольно. В гнойную полость вводят тампоны и частично ушивают рану.

23.2. Операции на мочеточниках

Операции на мочеточниках производят при камнях, Рубцовых сужениях, травма­тических повреждениях.

Положение больного для обнажения верхних двух третей мочеточника, как при операциях на почке; если обнажают нижний и, в частности, внутритазовый от­дел, — положение на спине.

Обнажение верхнего и среднего отделов мочеточника производят косым вне-брюшинным поясничным разрезом по Федорову или Бергману—Израэлю, прово­дя его до уровня передней верхней ости подвздошной кости. По рассечении мы-шечно-фасциальных слоев и поперечной фасции живота широко отслаивают в ме­диальную сторону пристеночную брюшину и на задней ее поверхности, на уровне внутреннего края поясничной мышцы, находят мочеточник (рис. 23.5).

Для обнажения мочеточника в нижней трети и внутритазовой его части приме­няют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой связки, параллель­но ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. По­сле рассечения поперечной фасции живота в медиальном участке разреза находят нижние надчревные сосуды и пересекают их между лигатурами. Брюшину широко отслаивают и отодвигают кверху и кнутри. На уровне задней трети безымянной ли­нии таза находят мочеточник, который обычно отходит вместе с брюшиной; если операция производится на внутритазовом отделе у мужчин, брюшину отслаивают от стенок малого таза до основания пузыря, а у женщин вместе с брюшиной ото­двигают широкую связку с придатками. Мочеточник обнажают до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Для обнажения тазового отдела мочеточника применяют также доступ по Кэйю. Мочевой пузырь опорожняют. Разрез проводят как при высоком сечении (см. с. 677). На больной стороне обнажают от клетчатки боковую поверхность пу-

зыря и оттесняют его в противопо­ложную сторону; брюшину на этой стороне отслаивают назад до нахождения места перегиба моче­точника через linea terminalis и вы­деляют его до места впадения в мочевой пузырь.

Рис. 23.5. Обнажение и рассечение мочеточника (уретеролитотомия). В углу справа — обнажение мочеточника; показано типичное его положе­ние в отношении париетального листка брюши­ны; большой рисунок — вскрытие мочеточника для извлечения камня: / — париетальная брюшина; 2 — мочеточник

Удаление камня из мочеточника. Для удаления из мочеточника кам­ня, локализующегося в юкставези-кальном (околопузырном) его уча­стке, описанным выше доступом по Пирогову обнажают мочеточ­ник и подводят под него резиновый жгутик, который служит в качестве держалки. Продольным разрезом рассекают стенку мочеточника над местом расположения камня и из­влекают его. На края разреза на­кладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматичес-кой игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника, не прони­кая через слизистую оболочку. По­сле зашивания мочеточник укла­дывают на место и подводят к мес­ту операции резиновый дренаж. Послойно ушивают брюшную стенку, выведя дренаж внебрю-шинно через задний угол раны.

После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно ос­тавить незашитым; в мочеточник вводят катетер и к месту операции подводят

Дата добавления: 2015-08-03