Студопедия
Случайная страница | ТОМ-1 | ТОМ-2 | ТОМ-3
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Глава 24. Топографическая анатомия таза и промежности

Читайте также:
  1. Анатомия внутреннего уха
  2. Анатомия молочной железы
  3. Анатомия наружного уха
  4. Анатомия околоносовых пазух
  5. АНАТОМИЯ СЛОВА
  6. АНАТОМИЯ СПОРА
  7. Анатомия среднего уха

Д. Н. Лубоцкий

24.1. Общие данные

Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошны­ми костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной по­лости: в правой подвздошной ямке — слепая кишка с конечным отделом под­вздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке — сиг­мовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топогра­фической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости име­новаться «таз».

Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный от­дел m. obturatorius externus — к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описа­ны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отме­тить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у муж­чин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.

Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отвер­стие, а у женщин — также со стороны влагалища указательным и средним пальца­ми и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).

24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V пояснич­ный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica — PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с под­вздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-


Рис. 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):

1 — diaphragma urogenitale; 2 — vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 — m. obturatorius internus; 4 — arcus tendineus m. levatoris ani; 5— m. levator ani; 6— anus; 7— vasa glutea superiora и п. gluteus supe­rior; 8— nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa puden­da interna и п. pudendus; 9— m. piriformis; 10 — m. coccygeus; 11 — lig. anococcygeum; 12— centrum perineale; 13 — vagina; 14— urethra

ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piri­formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мыш­цей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через кото­рые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имею­щих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая — от лонной кости, вторая — от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц — поднима-телей заднего прохода — образуют своего рода воронку, суживающуюся по направ­лению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы


Рис. 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 — symphysis publica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — п. и a. dorsalis penis; 5 — lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 — m. transversus perinei profundus; 7, 12 — fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 — fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 — urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae — BNA); 10 — glandula bulbourethralis (Cowperi)

и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, ча­стью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, под­нимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроход­ное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них — lig. transver­sum perinei — образована обеими фасциальными пластинками, которые покрыва­ют мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая — lig. arcuatum pubis — идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).


Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный ка­нал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

24.3. Фасции таза

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции — париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение — сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки — ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia — у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков — сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела — передний и задний — особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье1, представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин — мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова—Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

24.4. Отношение брюшины к органам таза

(рис. 24.4)

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transver-

1 Апоневроз Денонвилье, состоящий из двух листков, называют также прямокишечно-пузырной фасцией (fascia rectovesicalis), или перегородкой (septum rectovesicale), у мужчин и прямокишечно-вла­галищной фасцией, или перегородкой (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), у женщин. Подан­ным Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвилье оканчивается на задней стенке прямой кишки.


sa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюши­на покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см). Затем брюшина перехо­дит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выем­ку, — excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузыр­ными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заме­тить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представ­ляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузыр­ного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового со­членения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см1.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на пря­мую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее — exca­vatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее — excavatio rectoute-rina (прямокишечно-маточное пространство)2.

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые склад­ки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они назы­ваются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

24.5. Три отдела полости таза

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).

Первый отдел — cavum pelvis peritoneale — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходя­щей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, кото­рые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются по­крытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части моче­вого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

1 Если в этом пространстве образуется скопление гноя или крови, его можно опорожнить про­
колом через прямую кишку.

2 Это пространство называется также дугласовым. В гинекологии же нередко оба пространства
называют дугласовыми: пузырно-маточное — передним дугласовым, прямокишечно-маточное —
задним дугласовым пространством.


Рис. 24.5. Три этажа полости малого таза (схема фронтального разреза, проведенного через прямую кишку):

1 — cavum pelvis peritoneale; 2 — cavum pelvis subperitoneale; 3 — cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 — fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis, содержащий vasa pudenda interna и n. pudendus; 5— m. levatorani с покрывающими мышцу листками тазовой фасции; 6— т. obturatorius interims; 7—брюшина

Второй отдел — cavum pelvis subperitoneale — заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 24.5). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой киш­ки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточ­ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, началь­ный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брю­шиной)1. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соеди­нительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (см. с. 648).

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между нижней по­верхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной труб­ки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки (см. рис. 24.5).

1 Часть подбрюшинного пространства таза (cavum pelvis subperitoneale), заключенная между прямой кишкой и m. levator ani, в хирургии и гинекологии нередко обозначают термином cavum pelvirectale (пельвиректальное пространство).


24.6. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе — подчрев-ная артерия (a. hypogastrica — BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, рас­полагаясь на заднелатеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3—4 см) и на уров­не верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви — переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые — к тазовым внутренностям и наруж­ным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только парие­тальные артерии, из передней — преимущественно висцеральные.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные — образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis — BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis — BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указан­ных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит непосредст­венно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V пояс­ничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые от­верстия (см. рис. 23.5), Возникающие из сплетения нервы, если не считать корот­ких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiri-forme (n. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы (под крестцовым сплетением) и образованного II, III и IV крестцовыми нервами. По боковой стен­ке таза, ниже пограничной линии, проходит п. obturatorius (из поясничного спле­тения), который вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в ложе проводящих мышц бедра (см. рис. 23.5).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежит крестцовый от­дел симпатического ствола, а кнаружи от него выходят передние ветви крестцовых нервов, образующие крестцовое сплетение (см. рис. 23.5).

Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются nn. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннерва­цию (их ветви называются nn. splanchnici pelvini, иначе — nn. erigentes) (см. рис. 24.16). Ветви симпатических стволов и ветви крестцовых нервов, как правило, участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа распола­гается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая — вдоль внутренней подвздошной артерии, третья — на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов яго­дичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев про­межности, от наружных половых органов. Внутренние подвздошные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.


Узел, лежащий в бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. В нем встречаются два тока лимфы от органов малого таза и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.

Как в мужском, так и в женском тазу отмечается наличие прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами различных органов.

24.7. Клетчаточные пространства таза

Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена так­же между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).

В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фас­ции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от парие­тального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплете­ние, а внутри — крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопро­вождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в со­седние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищ­ного нерва — с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius присте­ночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практиче­ском отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), не­редко называемое ретциевым пространством, а по BNA — spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием осо­бой фасции — предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пу­зыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупоч­ного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляю­щейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузыр­ное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной — предбрюшин­ное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).

В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреж­дениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфиль­трация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку присте­ночного пространства таза, а оттуда — в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.


Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу — фасцией, покрывающей m. levator



 


 



Рис. 24.6.Клетчаточные пространства таза на поперечном разрезе (схема; из руководств Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова, с изменениями) ani. С боков оно достигает внутренних подвздошных сосудов (клетчатку, располо­ женную латерально от прямой кишки, называют параректальной) (см. рис. 24.11). Вверху позадипрямокишечное пространство непосредственно сообщается с за- брюшинным пространством полости живота. В клетчатке ретроректального прост­ ранства располагаются срединная и латеральные (верхняя и нижняя) крестцовые аптеоии. венозное сплетение. /

артерии, венозное сплетение, симпатические нервы и крест­цовые лимфатические узлы.

При гнойном поражении пара­ректальной клетчатки возникают глубокие или поверхностные аб­сцессы (парапроктиты). Глубокие абсцессы располагаются первона­чально выше диафрагмы таза (так называемые пельвиоректальные аб­сцессы), затем гной может распрост­раниться кверху, в сторону забрю-шинной клетчатки, или книзу между волокнами m. levator ani и покрыва­ющих мышцу фасциальных лист­ков, — в fossa ischiorectalis. В этой ямке часто скопляется гной при по­верхностных парапроктитах, разви­вающихся в окружности промежно-стного отдела прямой кишки (см. рис. 24.14).

В женском тазу практичес­кое значение имеет клетчаточ­ное пространство, располо-


Рис. 24.7. Параметральная клетчатка (полусхема­тично; из руководства Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова):

1 — матка; 2 — брюшина; 3 — околоматочная клетчатка; 4 — маточно-влагалищное венозное сплетение; 5, 11 — фасция таза; 6 — седалищная кость; 7 — мочеполовая диафрагма; 8 — луковица преддверия; 9— влагалище; 10— фасция про­межности; 12 — m. ischiocavernosus; 13— т. levator ani; 14 — т. obturatorius internus; 15 — мочеточник; 16— a. uterina


женное с боков от шейки матки, — околоматочное (парамет-ральное) пространство (рис. 24.7). Оно непосредственно связано с клет­чаткой, заключенной между листками широкой маточной связки, особенно в об­ласти ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, ма­точная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Клет­чатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху со­общается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сооб­щается через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Гнойные скопления, образующиеся в околоматочном пространстве, распространяются чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой маточной связки по направлению к внутрен­нему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздош­ной ямки, оттуда по забрюшинной клетчатке по направлению к почкам. Наблюдаются также про­рывы гноя в другие клетчаточные пространства таза, в полости тазовых органов или в смежные об­ласти (ягодичная, передняя область бедра).

Таким образом, основными клетчаточными пространствами среднего этажа полости малого таза являются следующие: пристеночное, предпузырное, позади-прямокишечное и околоматочное. Позадипузырное и предпрямокишечное прост­ранства выражены значительно слабее остальных.

Клетчаточным пространством нижнего этажа полости таза является седа-лищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Содержащаяся здесь клетчатка может сообщаться с клетчаткой среднего этажа в тех случаях, когда про­исходит разрушение (например, в результате гнойного процесса) фасциального покрова m. levator ani и волокон этой мышцы. По сосудам (vasa pudenda interim) клетчатка седалищно-прямокишечнои ямки может сообщаться с клетчаткой сред­него этажа таза (через малое седалищное отверстие).

24.8. Топография органов мужского таза

24.8.1. Прямая кишка

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало пря­мой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно те­ряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяет­ся равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протя­жении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямоки­шечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки — тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — на-дампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным кана­лом (canalis analis — PNA).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоско­стях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).


Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон1. Далее кишка начинает терять брюшинный по­кров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ни­же, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает толь­ко переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под

Рис. 24.8. Изгиб прямой кишки во фронтальной плоскости:

1 — левая верхняя поперечная складка слизистой оболочки прямой кишки; 2 — брюшина; 3 — т. obturatorius interims; 4 — левая нижняя поперечная складка слизистой оболочки; 5— m. levator ani и покрывающие мышцу фасции (fascia diaphragmatis pelvis superior inferior); 6 — fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis (canalis Alcocki), содержащий vasa pudenda interna n. puden-dus; 7— fossa ischiorectalis; 8— m. sphincter ani externus; 9 — sinus anales (rectales — BNA); 10 — по­лулунные заслонки анальной части слизистой оболочки прямой кишки; 11 — zona haemorrhoidalis; 12 — columnae anales (rectales — BNA); 13 — cavum pelvis subperitoneale (иначе cavum pelvirectale); 14 — правая средняя поперечная складка слизистой

брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Меж­ду ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предста­тельной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямоки­шечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади

1 Брюшина, окружающая со всех сторон начальную (надампулярную) часть прямой кишки, образует нередко короткую толстую брыжейку, которую называют mesorectum (продолжение mesosigmoideum).


прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отвер­стию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales — BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находят­ся анальные (морганиевы) пазухи (см. рис. 24.13), ограниченные снизу полулун­ными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется

Рис. 24.9. Схема расположения абсцессов и свищей в окружности rectum: 1 — брюшина; 2 — m. obturatorius interims; 3 — т. levator ani; 4 — полный пельвиоректальный свищ, проходящий через m. levator ani и fossa ischiorectalis; 5— неполный пельвиоректальный свищ; 6— не­полный пельвиоректальный свищ; 7 — полный чрессфинктерный свищ прямой кишки; 8 — вне-сфинктерный свищ; 9 — подслизистый абсцесс прямой кишки; 10 — подкожный абсцесс; // — на­ружный сфинктер прямой кишки; 12 — ишиоректальные абсцессы; 13 — клетчатка fossa ischiorectal­is; Т4 —vasa pudenda interna и n. pudendus canalis pudendalis; 75—пельвиоректальный абсцесс; 16 — абсцесс в cavum pelvis peritoneale; 17— параректальный абсцесс; 18— фасция прямой кишки

одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампулярной и аналь­ной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, на­ходится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphinc­ter tertius (мышца Гепнера).

В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, свя­занные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализироваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиректальном прост-


ранстве (рис. 24.9). Свиши могут открываться одним концом в просвет прямой кишки, другим — наружу (полный свищ прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи). Свищи различной локализации показаны на рис. 24.9.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной не­парной — a. rectalis (haemorrhoidalis — BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis media (из a. iliaca interna) и a. rec­talis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexus venosus rectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное

Рис. 24.10. Вены прямой кишки (схема; по Granet, с изменениями).

сплетения (рис. 24.10). Подкожное сплетение находится под кожей анального от­верстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подсли­зистое сплетение, наиболее развитое, располагается в под слизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отде­ле прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и зад­непроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом — annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь — zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасци­ей прямой кишки (см. рис. 24.10).

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние


Рис. 24.11. Иннервация прямой кишки и мочевого пузыря (полусхематично). В сплете­ниях органов таза светлыми линиями изображены симпатические волокна, черными линиями — парасимпатические

срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух веноз­ных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпа­тическими и чувствительными волокнами (рис. 24.11). Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают пря­мой кишки в основном двумя путями: 1) в составе верхнего прямокишечного спле­тения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2) в составе правого и лево­го nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II—IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Под-чревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки,


Рис. 24.12. Лимфоотток от пря­мой, сигмовидной и нисходя­щей ободочной кишок (схема). Три зоны лимфоотгока от пря­мой кишки; от верхней зоны лимфоотток направлен к узлам, расположенным вдоль нижней брыжеечной артерии, куда от­текает также лимфа от сигмо­видной и нисходящей ободоч­ной кишок. Узлы, изображен­ные на рисунке более светлым цветом, чем остальные, распо­ложены позади кишки

минуя подчревные сплете­ния, и передают импульсы, возникающие при наполне­нии прямой кишки. Промеж-ностный отдел прямой киш­ки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содер­жащим и двигательные, и чувствительные волокна.

В отношении оттока лим­фы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю (рис. 24.12). Отводящие сосу­ды нижней зоны — промеж-

ностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды сред­ней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатиче­ских узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крест­цовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампу­лы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные по хо­ду верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы от прямой кишки, по­скольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

24.8.2. Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В ран­нем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне поло­сти малого таза. С возрастом пузырь опускается и примерно к 20 годам лежит в по­лости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека вы­ходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь рас­полагается ниже симфиза.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, пере­ходящую в мочеиспускательный канал, шейку.



А

В

Б

 


Рис. 24.13. Топография мочевого пузыря на сагиттальном распиле мужского таза: А: 1 — параректальная клетчатка; 2 — фасция таза; 3 — фасция и стенка прямой кишки; 4 — ехса-vatio rectovesicalis; 5— vesicula seminalis; 6— apon. peritoneoperinealis (апоневроз Денонвилье); 7 — prostata; 8 — m. sphincter ani interims; 9 —m. sphincter ani externus; 10 — testis; 11 — m. sphincter int.; 12 — m. bulbocavernosus; 13 — bulbus penis (bulbus urethrae— BNA); 14 — urethra; 75 — corpus caver-nosum penis; 16 — diaphragma urogenitale; 17— plexus venosus prostaticus; 18— симфиз; 19— моче­вой пузырь; 20— предпузырная клетчатка; 21 — предбрюшинная клетчатка; 22— fascia prevesicalis; 23— fascia transversalis; 24— m. rectus abdominis; 25— брюшина. Б — отношение брюшины (1) к пу­стому мочевому пузырю. В — отношение брюшины (1) к наполненному мочевому пузырю

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышеч­ной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного ка­нала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточ­ников и называется plica interureterica.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мо­чеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).


К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком. Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на по­верхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние под­вздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями подчревных спле­тений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна (см. иннерва­цию прямой кишки на с. 658). 24.8.3. Тазовые отделы мочеточников Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник пересекает наружную под­вздошную артерию, а левый — общую подвздошную. В полости таза мочеточник лежит под брюшиной, как и в поясничной области. В тазу различают две части мочеточника: пристеночную, примыкающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам. Пристеночная

Передняя стенка мочевого пу­зыря прилегает к симфизу и к го­ризонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется зна­чительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с перед­ней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении послед­него отходит кверху (рис. 24.13). Благодаря этим особенностям то­пографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмеша­тельства на пузыре через перед­нюю брюшную стенку, не повреж­дая брюшины (например, надлоб­ковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря).

Ко дну мочевого пузыря при­легает тело предстательной желе­зы, которая своими долями охва­тывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стен­ке пузыря прилегают ампулы се-мявыносящих протоков и семен­ные пузырьки. Между семенны­ми пузырьками и мочевым пузы­рем располагаются конечные от­делы мочеточников (рис. 24.14).


Рис. 24.14. Мочевой пузырь с прилегающими к нему (сзади и снизу) органами (по RauberKopsch):

1 — тело мочевого пузыря; 2, 12 — мочеточники; 3 — ductus deferens; 4 — vesicula seminalis; 5 — ampulla ductus deferentis; 6— prostata; 7—urethra; 8— corpus cavernosum penis; 9 — bulbus penis; 10 — glanduta bulbourethralis; 11 — дно мочевого пузыря; 13 — складка брюшины (при пере­ходе с мочевого пузыря на прямую кишку)


часть мочеточника вначале находится на передней поверхности внутренней под­вздошной артерии, а затем пересекает запирательные сосуды с одноименным нер­вом и начало пупочной артерии. Мочеточник здесь располагается кнаружи от пря­мой кишки и отстоит от боковой стенки ее примерно на 2,5 см.

При переходе в висцеральную часть мочеточник делает изгиб кпереди и кнут-ри, затем проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стен­кой прямой кишки, пересекает под прямым углом семявыносящий проток, распо­лагаясь кнаружи от него, и направляется ко дну пузыря. Здесь он проходит между семенным пузырьком и мочевым пузырем и прободает стенку пузыря в направле­нии сверху вниз и снаружи внутрь.

В. Н. Шевкуненко установил, что самым узким отделом мочеточника являет­ся околопузырная часть его (portio juxtavesicalis), непосредственно над местом про­бодения мочеточником стенки пузыря.

24.8.4. Предстательная железа, тазовые отделы

семявыносящих протоков, семенные пузырьки

Предстательная железа (см. рис. 24.14) — prostata — состоит из большого количе­ства железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспускательного канала, проходящий сквозь предстательную железу.

Железа имеет капсулу из тазовой фасции (капсула Пирогова—Ретция) и соеди­нена с лонными костями посредством ligg. puboprostatica.

В предстательной железе различают две доли, соединенные перешейком, называе­мым также третьей долей; железа может быть легко прощупана через прямую кишку.

Основание железы обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, причем к основанию железы сверху примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков.

Верхушка железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на которой же­леза и покоится. Спереди железа примыкает к задней поверхности симфиза и ве­нозному сплетению Санторини — plexus venosus prostaticus (plexus pudendalis — BNA), с боков — к mm. levatores ani, сзади — к ампуле прямой кишки, которая от­деляется от железы брюшинно-промежностным апоневрозом.

Тазовая часть семявыносящего протока (dictus deferens) может быть разделена на два отдела: пристеночный, примыкающий к боковой стенке таза, и пузырный, примыкающий к мочевому пузырю. По выходе из внутреннего отверстия пахового канала семявыносящий проток покидает сосуды семенного канатика и направля­ется книзу и кзади. На своем пути он пересекает наружные подвздошные сосуды и заросшую пупочную артерию, располагаясь кнутри от них, и достигает сначала боковой стенки пузыря, а затем — задней. На боковой стенке пузыря семявынося­щий проток проходит между мочеточником и мочевым пузырем (см. рис. 24.14), а на задней стенке, у дна пузыря, проток проходит кнутри от семенного пузырька и образует ампулу. Проток ампулы, соединяясь с протоком семенного пузырька, образует семявыбрасывающий проток, который прободает вещество предстатель­ной железы и открывается на семенном бугорке.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) (см. рис. 24.14) представляют собой мешковидные выпячивания семявыносящих протоков. Спереди от пузырьков на­ходится дно мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников, сзади — прямая кишка, отделенная от пузырьков брюшинно-промежностным апоневрозом, свер­ху нависает брюшина и содержимое брюшной полости (кишки). Нижние концы семенных пузырьков лежат на основании предстательной железы, кнаружи от ам­пул семявыносящих протоков. Семенные пузырьки, как и предстательная железа, могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой кишки.


24.9. Топография мужской промежности (regio perinealis)

24.9.1. Границы и характеристика

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заклю­ченную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седа­лищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); копчиком и крест­цом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — се­далищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбо­ку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бед-ренно-промежностной складки1.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (per­ineum, s. regio perinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочеполо­вой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, от­носятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количест­вом и взаиморасположением фасциальных листков.

24.9.2. Поверхностные слои промежности

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы охваты­вают кольцеобразно конец прямой кишки и кпереди от анального отверстия час­тью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхност­ной поперечной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., vv. и п. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев промежности окан­чиваются в паховых узлах.

24.9.3. Глубокие слои мочеполового отдела промежности

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собст­венная фасция промежности, называемая иногда промежностным апонев­розом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покры­вающую глубжележащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образу­ют прямоугольный треугольник (рис. 24.15).

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus), заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует

1 В узком смысле под мужской промежностью понимается промежуток между корнем мошон­ки и заднепроходным отверстием.


Рис. 24.15. Топография мышц, сосудов и нервов мужской промежности (по RauberKopscn, с изменениями):

1 — scrotum; 2 — tin. scrotales posterlores и rr. sorotales posteriores a. perinealis; 3 — a. perinealis (a. perinei — BNA); 4 — a. penis (BNA); 5— r. perinealis n. cutaneifemorisposterioris; 6— n. perinei; 7— nn. rectalesinfe-riores и одноименная артерия; 8 — a. pudenda interna и п. pudendus (на правой половине промежности место деления п. pudendus; на ветви скрыто краем большой ягодичной мышцы); 9— m. gluteus maximus; 10— lig. anococcygeum; 11 — т. levatorani; 12— т. sphincter aniextemus; 13 — lig. sacrotuberale; 14— m. obturatoriusinternus; i5—m. transversesperineasuperficialis; 16— tuber ischiadicum; 17—m. transversesper­inei profundus; 18— m. ischiocavenosus; 19— приводящие мышцы бедра; 20— т. bulbocavernosus

сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пеще-ристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая (m. bulbocav­ernosus) — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольни­ка. В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви п. pudendus и a. pudenda interna (см. рис. 24.15). Таким образом, под собственной фасцией про­межности лежат пещеристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мо­чеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности m. transversus perinei profundus (см. рис. 24.2).

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним кон­цом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежно-


сти, на пересечении с межседалищной линией (linea biischiadica) так называемый сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). К нему приращены следующие мышцы: спереди луковично-пещеристая, сзади — наружный заднепро­ходной жом, с боков — волокна поверхностных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроход­ным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему при­ращен брюшинно-промежностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной части мо­чеиспускательного канала — glandulae bulbourethrales (их называют также куперо-выми железами) (см. рис. 24.2). Выводные протоки желез открываются в лукович­ную часть уретры.

24.9.4. Глубокие слои анального отдела промежности

(см. рис. 24.5, 24.15)

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а меди­альную — т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкож­ного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые прони­кают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA) (см. рис. 24.8). Этот канал впервые четко показан на по­перечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

24.10. Срамная область (regio pudendalis) у мужчин

К этой области относятся половой член и мошонка с ее содержимым.

24.10.1. Половой член

Половой член (penis) состоит из трех пещеристых тел: двух верхних (corpora caver-nosa penis) и одного нижнего (corpus cavernosum urethrae)1 (рис. 24.16).

Задний конец пещеристого тела уретры образует утолщение — луковицу уретры — (bulbus penis — PNA); передний конец заканчивается головкой члена, с основанием которой спаяны концы остальных двух пещеристых тел. У основания головка имеет утолщение — венчик, а за ним желобок, называемый шейкой (collum glandis).

1 По PNA — corpus spongiosum penis.


Каждое пещеристое тело окружено плотной белочной оболочкой — tunica albuginea. Все пещеристые тела вместе покрыты общей фасцией — fascia penis, представляющей собой продолжение собственной фасции промежности.

Кожа члена обладает значительной подвижностью. На переднем конце его она образует удвоение — дупликатуру (крайняя плоть — preputium), которая в виде складки покрывает головку и мо­жет быть сдвинута к основанию головки.

Рис. 24.16.Половой член в поперечном разрезе: / — а. и п. dorsalis penis; 2 — w. dorsales penis superficiales; 3 — v. dorsalis penis (subfascialis); 4— fascia penis; 5 — tunica albuginea; 6— corpus cavernosum penis; 7 — corpus spongiosum penis (corpus cavernosum urethrae — BNA); 8 — ure­thra; 9 — tela subcutanea; 10 — a. profunda penis; 11 — septum penis

Под кожей проходит несколько по­верхностных вен. Между фасцией и бе­лочной оболочкой, в желобке между обоими пещеристыми телами члена, проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis), а с боков от нее — две тыльные ар­терии члена и кнаружи от них — два тыльных нерва члена. Тыльная вена яв­ляется главным путем венозного оттока от пещеристых тел и впадает в plexus pro-staticus.

В толще пещеристых тел члена про-

ходят глубокие артерии его — аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нер­вы (из plexus hypogastricus). Отток лимфы происходит во внутреннюю группу пахо­вых узлов, частично (минуя их) — в наружные подвздошные узлы.

24.10.2. Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал — уретра (urethra) — делится на три отдела: предста­тельный (pars prostatica), перепончатый (pars membranacea) и пещеристый (pars cavernosa). Из последнего выделяют еще луковичную часть (pars bulbosa), соответ­ствующую положению луковицы (см. рис. 24.13).

Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пещерис­той — 14—15 см. В предстательную часть уретры (в углубление между семенным бу­горком и стенкой уретры, называемое sinus prostaticus) открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное от­верстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыбрасывающих про­токов. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбоуретральных желез.

Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть урет­ры: сужено также начало канала, у внутреннего его отверстия, и наконец — наруж­ное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце канала, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa navicularis); 2) в луковичной части; 3) в пред­стательной части.

Уретра, за исключением наружного отверстия ее, растяжима и пропускает ин­струмент (катетер, буж и т. д.) до 10 мм в диаметре.

Уретра образует два искривления: поддонное (при переходе перепончатой час­ти уретры в пещеристую) и предлонное (при переходе фиксированной части урет-


В случаях нарушения целости предстательной части уретры моча может распространиться по клетчатке, окружающей прямую кишку, затем между волокнами m. levator ani и покрывающей ее снизу фасции пройти в седалищно-прямокишечную ямку, и тогда может открыться свищ вблизи анального отверстия, т. е. кзади от linea biischiadica. 24.10.3. Мошонка и ее содержимое Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых рас­полагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 24.18). Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагают­ся в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, под­нимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие во­локна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которы­ми имеется щель (cavum vaginale). Яичко(testis) (см. рис. 24.18) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis,

ры в подвижную). Предлонное искривление при отведении поло­вого члена к передней брюшной стенке исчезает, что дает возмож­ность вводить в мужскую уретру металлический катетер и другие инструменты.

При переломах тазового кольца, ло­кализующихся в области симфиза, мо­жет быть повреждена часть уретры, про­ходящая под симфизом. Поскольку эта часть уретры скрыта под корнем мошон­ки, кровотечения из разорванной урет­ры и ее пещеристого тела образуют зна­чительную гематому мошонки.

При повреждениях мочевых орга­нов возникает также мочевая инфильт­рация, выражающаяся в пропитывании мочой клетчатки и осложняющаяся раз­витием флегмоны. При повреждениях луковичной части уретры моча проходит между мочеполовой диафрагмой и про-межностным апоневрозом. При нару­шении целости последнего моча попа­дает в подкожную клетчатку и может распространиться на мошонку, половой член и дальше — на переднюю брюшную стенку (рис. 24.17). Если при поврежде­ниях луковичной части уретры мочевая инфильтрация приводит к образованию свища, то он открывается в переднем от­деле промежности, т. е. кпереди от Нпеа biischiadica.


Рис. 24.17. Мочевые затеки при ранениях мо­чевого пузыря (полусхематично): 1 — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой затек в брюшную полость; 2 — excavatio rectovesicalis; 3 — разрыв мочеиспускательного кана­ла и мочевые затеки в мошонку и половой член; 4 — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой затек в предпузырном пространстве и предбрюшин-ной клетчатке; 5 — брюшина; 6 — fascia transversalis; 7— прямая мышца живота


А

Б

Рис. 24.18. Оболочки яичника и семенного канатика (по Hafferl, с изменениями): А: 1 — fascia spermatica extema; 2— caput epididymidis; 3 — яичко, покрытое висцеральным листком tunica vaginalis; 4 — m. cremaster и fascia cremasterica; 5 — lamina parietalis tunicae vaginalis; 6 — fascia spermatica interna. Б: 1 — aponeurosis m. obligui externa abdominis; 2 — n. intercostalis XII; 3 — n. ilio-hypogastricus; 4, 9, 17 — m. cremaster; 5 — a. ductus deferentis; 6 — ductus deferens; 7 — vestigium processus vaginalis; 8, 20— fascia spermatica interna; 10, 18— fascia spermatica externa; 11 — testis; 12 — appendix testis; 13 — epididymis; 14 — lamina parietalis tunicae vaginalis testis; 15 — a. testicularis; 16 — a. cremasterica; 19 — plexus pampiniformis; 21 — n. ilioinguinalis; 22 — m. obliquus internus abdominis; 23 — томсонова пластинка

в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.


Дата добавления: 2015-08-03; просмотров: 253 | Нарушение авторских прав


Читайте в этой же книге: Передний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia antecolica anterior) | Операция по Гофмейстеру—Финстереру (модификация способа Бильрот II) | Операция по Бильрот I | Еюногастропластика по Е. И. Захарову | Техника операции по Мак | ГЛАВА 22. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА | Надпочечники | Ветви брюшной аорты | Солнечное сплетение | ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА |
<== предыдущая страница | следующая страница ==>
А б в г| ГЛАВА 25. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

mybiblioteka.su - 2015-2024 год. (0.062 сек.)