Глава 24. Топографическая анатомия таза и промежности

Д. Н. Лубоцкий

24.1. Общие данные

Под названием «таз» в описательной анатомии понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошны­ми костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной по­лости: в правой подвздошной ямке — слепая кишка с конечным отделом под­вздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке — сиг­мовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз. Изучение взаимоотношений органов малого таза составляет предмет топогра­фической анатомии. В дальнейшем изложении малый таз будет для краткости име­новаться «таз».

Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел m. iliopsoas и начальный от­дел m. obturatorius externus — к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описа­ны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отме­тить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у муж­чин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.

Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отвер­стие, а у женщин — также со стороны влагалища указательным и средним пальца­ми и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (так называемое двуручное, бимануальное, исследование).

24.2. Костно-связочная основа,
мускулатура стенок и дна таза

Костную основу таза составляют две тазовые кости, крестец, копчик и V пояснич­ный позвонок. Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лоб­ковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica — PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с под­вздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищ-

Рис. 24.1. Диафрагма таза женщины (по Lipmann, с изменениями):

1 — diaphragma urogenitale; 2 — vasa obturatoria и n. obturatorius; 3 — m. obturatorius internus; 4 — arcus tendineus m. levatoris ani; 5— m. levator ani; 6— anus; 7— vasa glutea superiora и п. gluteus supe­rior; 8— nn. ishiadicus и cutaneus femoris; posterior, vasa glutea inferiora и п. gluteus inferior, vasa puden­da interna и п. pudendus; 9— m. piriformis; 10 — m. coccygeus; 11 — lig. anococcygeum; 12— centrum perineale; 13 — vagina; 14— urethra

ная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (m. piri­formis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мыш­цей имеются щелевидные отверстия (foramen supra- et infrapiriforme), через кото­рые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости, начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имею­щих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). M. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц: передней (m. pubococcygeus) и задней (т. Шосос-cygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая — от лонной кости, вторая — от подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц — поднима-телей заднего прохода — образуют своего рода воронку, суживающуюся по направ­лению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы

Рис. 24.2. Мочеполовая диафрагма мужчины {по Callender, с изменениями): 1 — symphysis publica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — п. и a. dorsalis penis; 5 — lig. transversum perinei (сверху срезана, чтобы показать положение сосудисто-нервных пучков); 6, 11 — m. transversus perinei profundus; 7, 12 — fascia diaphragmatis urogenitalis interior; 8 — fascia diaphrag-matis urogenitalis superior; 9 — urethra и т. sphincter urethrae (memoranaceae — BNA); 10 — glandula bulbourethralis (Cowperi)

и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, ча­стью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococ-cygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости таза, составляют вместе с их фасциями так называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, под­нимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygei) (рис. 24.1).

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроход­ное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale). Под этим названием понимают плотную мышечно-фас-циальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу (рис. 24.2).

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей. До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от него двумя связками. Одна из них — lig. transver­sum perinei — образована обеими фасциальными пластинками, которые покрыва­ют мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая — lig. arcuatum pubis — идет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин (рис. 24.3).

Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный ка­нал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

24.3. Фасции таза

Стенки и внутренности малого таза покрыты тазовой фасцией (fascia pelvis). Она является продолжением внутренностной фасции живота и по аналогии с ней носит название внутренностной фасции таза (fascia endopelvina). Принято различать два листка тазовой фасции — париетальный и висцеральный. Первый выстилает стен­ки и дно полости таза, второй покрывает органы таза (см. рис. 24.3).

На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы па­риетальный листок тазовой фасции образует утолщение — сухожильную дугу (arcus tendineus fasciae pelvis). От нее начинается m. levator ani, верхняя поверхность кото­рой покрыта тазовой фасцией. В заднем отделе тазового дна фасция покрывает т. piriformis.

Между симфизом и предстательной железой у мужчин (или между симфизом и мочевым пузырем у женщин) фасция таза образует две толстые сагиттально на­правленные складки или связки — ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovesicalia — у женщин).

Переходя на органы, тазовая фасция дает два отрога, расположенные в сагит­тальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Таким образом, органы малого таза оказываются заключенными в пространстве, ограниченном спереди лобковыми костями, сзади — крестцом и копчиком, с боков — сагиттальными пла­стинками тазовой фасции. Это пространство разделяется на два отдела — передний и задний — особой перегородкой, расположенной во фронтальной плоскости меж­ду дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой. Перегородку образует брюшинно-промежностный апоневроз (aponeurosis peritoneoperinealis), иначе апо­невроз Денонвилье¹, представляющий дупликатуру первичной брюшины. Брю­шинно-промежностный апоневроз отделяет прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, так что передний отдел пространства у мужчин содержит мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и ампулы семявыно-сящих протоков, а у женщин — мочевой пузырь и влагалище; задний отдел содер­жит прямую кишку. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все назван­ные органы получают фасциальные футляры, причем особо выделяют капсулу Пи-рогова—Ретция для предстательной железы и капсулу Амюсса для прямой кишки.

Занимая в малом тазу срединное положение, органы нигде непосредственно со стенками таза не соприкасаются и отделяются от них клетчаткой. Там, где эти ор­ганы лишены брюшинного покрова, их покрывает висцеральный листок тазовой фасции, но между фасцией и органом заключена клетчатка, содержащая кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы органа. На с. 652 рассмотрены основные клетчаточные пространства, окружающие органы таза.

24.4. Отношение брюшины к органам таза

(рис. 24.4)

Переходя к передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку (plioca vesicalis transver-

¹ Апоневроз Денонвилье, состоящий из двух листков, называют также прямокишечно-пузырной фасцией (fascia rectovesicalis), или перегородкой (septum rectovesicale), у мужчин и прямокишечно-вла­галищной фасцией, или перегородкой (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), у женщин. Подан­ным Л. П. Крайзельбурда, апоневроз Денонвилье оканчивается на задней стенке прямой кишки.

sa), расположенную ближе к симфизу при пустом пузыре. Далее у мужчин брюши­на покрывает часть боковых и задней стенок мочевого пузыря, внутренние края ампул семявыносящих протоков и верхушки семенных пузырьков (от основания предстательной железы брюшина отстоит на 1,0-1,5 см). Затем брюшина перехо­дит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выем­ку, — excavatio rectovesicalis. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузыр­ными складками брюшины (plica rectovesicales), расположенными в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке. Они содержат в себе фиброзные и гладкие мышечные волокна, частью достигающие крестца.

В прямокишечно-пузырной выемке может помещаться часть петель тонкой кишки, иногда поперечноободочная или сигмовидная кишка. Надо, однако, заме­тить, что самая глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства представ­ляет собой узкую щель; в эту щель кишечные петли обычно не проникают, но в ней могут скапливаться выпоты.

При средней степени наполнения мочевого пузыря дно прямокишечно-пузыр­ного пространства у мужчин располагается на уровне крестцово-копчикового со­членения и отстоит от заднепроходного отверстия в среднем на 6 см¹.

У женщин при переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на пря­мую кишку образуются два брюшинных пространства (выемки): переднее — exca­vatio vesicouterina (пузырно-маточное пространство) и заднее — excavatio rectoute-rina (прямокишечно-маточное пространство)².

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две боковые склад­ки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они назы­ваются прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae) и содержат связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus).

В пузырно-маточном пространстве может помещаться большой сальник; в прямокишечно-маточном пространстве, за исключением его узкой части, лежат петли тонких кишок. На дне excavatio rectouterina могут скопляться при травмах и воспалениях кровь, гной, моча; сюда можно проникнуть (например, проколом) из заднего свода влагалища.

24.5. Три отдела полости таза

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum (рис. 24.5).

Первый отдел — cavum pelvis peritoneale — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходя­щей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, кото­рые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются по­крытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично заднебоковые и, в незначительной степени, передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части моче­вого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1-2 см).

¹ Если в этом пространстве образуется скопление гноя или крови, его можно опорожнить про­
колом через прямую кишку.

² Это пространство называется также дугласовым. В гинекологии же нередко оба пространства
называют дугласовыми: пузырно-маточное — передним дугласовым, прямокишечно-маточное —
задним дугласовым пространством.

Рис. 24.5. Три этажа полости малого таза (схема фронтального разреза, проведенного через прямую кишку):

1 — cavum pelvis peritoneale; 2 — cavum pelvis subperitoneale; 3 — cavum pelvis subcutaneum (resp. fossa ischiorectalis); 4 — fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis, содержащий vasa pudenda interna и n. pudendus; 5— m. levatorani с покрывающими мышцу листками тазовой фасции; 6— т. obturatorius interims; 7—брюшина

Второй отдел — cavum pelvis subperitoneale — заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 24.5). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой киш­ки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточ­ников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, началь­ный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брю­шиной)¹. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соеди­нительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией (см. с. 648).

Кроме перечисленных органов в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между нижней по­верхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной труб­ки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки (см. рис. 24.5).

¹ Часть подбрюшинного пространства таза (cavum pelvis subperitoneale), заключенная между прямой кишкой и m. levator ani, в хирургии и гинекологии нередко обозначают термином cavum pelvirectale (пельвиректальное пространство).

24.6. Сосуды, нервы и лимфатические узлы таза

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna), иначе — подчрев-ная артерия (a. hypogastrica — BNA), возникает из общей подвздошной на уровне крестцово-подвздошного сочленения и направляется книзу, кнаружи и кзади, рас­полагаясь на заднелатеральной стенке полости малого таза. Сопровождающая ее вена проходит кзади от артерии. Ствол артерии обычно короток (3—4 см) и на уров­не верхнего края большого седалищного отверстия делится на две крупные ветви — переднюю и заднюю, из которых возникают париетальные и висцеральные артерии. Первые идут к стенкам таза, вторые — к тазовым внутренностям и наруж­ным половым органам. Из задней ветви a. iliaca interna возникают только парие­тальные артерии, из передней — преимущественно висцеральные.

Париетальные вены сопровождают артерии в виде парных сосудов, висцеральные — образуют вокруг органов массивные венозные сплетения: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis — BNA), pi. venosus vesicalis, pi. venosus prostati-cus (pi. pudendalis — BNA), pi. venosus uterinus, pi. venosus vaginalis. Кровь из указан­ных сплетений оттекает во внутреннюю подвздошную вену и частично (от прямой кишки) в систему воротной вены.

Крестцовое нервное сплетение (plexus sacralis) лежит непосредст­венно на грушевидной мышце. Оно образовано передними ветвями IV и V пояс­ничных нервов и I, II, III крестцовых, выходящими через передние крестцовые от­верстия (см. рис. 23.5), Возникающие из сплетения нервы, если не считать корот­ких мышечных ветвей, направляются в ягодичную область через foramen suprapiri-forme (n. gluteus superior с одноименными сосудами) и foramen mfrapiriforme (n. glu-teus inferior с одноименными сосудами, а также п. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Вместе с последними нервами из полости таза выходит п. pudendus в сопровождении сосудов (vasa pudenda interna). Этот нерв возникает из plexus pudendus, лежащего у нижнего края грушевидной мышцы (под крестцовым сплетением) и образованного II, III и IV крестцовыми нервами. По боковой стен­ке таза, ниже пограничной линии, проходит п. obturatorius (из поясничного спле­тения), который вместе с одноименными сосудами проникает в canalis obturatorius и через него в ложе проводящих мышц бедра (см. рис. 23.5).

По внутреннему краю передних крестцовых отверстий лежит крестцовый от­дел симпатического ствола, а кнаружи от него выходят передние ветви крестцовых нервов, образующие крестцовое сплетение (см. рис. 23.5).

Основными источниками иннервации органов малого таза являются правый и левый стволы симпатического нерва (их ветви называются nn. hypogastrici dexter et sinister) и II, III и IV крестцовые нервы, дающие парасимпатическую иннерва­цию (их ветви называются nn. splanchnici pelvini, иначе — nn. erigentes) (см. рис. 24.16). Ветви симпатических стволов и ветви крестцовых нервов, как правило, участвуют в иннервации тазовых органов не прямо, а входят в состав подчревных сплетений, откуда возникают вторичные сплетения, иннервирующие органы таза.

В тазу имеются три группы лимфатических узлов: одна группа распола­гается вдоль наружной и общей подвздошных артерий, другая — вдоль внутренней подвздошной артерии, третья — на передней вогнутой поверхности крестца. Первая группа узлов принимает лимфу от нижней конечности, поверхностных сосудов яго­дичной области, стенок живота (их нижней половины), поверхностных слоев про­межности, от наружных половых органов. Внутренние подвздошные узлы собирают лимфу от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. Крестцовые узлы получают лимфу от задней стенки таза и от прямой кишки.

Узел, лежащий в бифуркации общей подвздошной артерии, обозначается как lymphonodus interiliacus. В нем встречаются два тока лимфы от органов малого таза и от нижней конечности.

Относящие сосуды подвздошных узлов направляются к узлам, лежащим у нижней полой вены (справа) и аорты (слева). Часть этих сосудов прерывается в так называемых субаортальных узлах, лежащих на уровне бифуркации аорты вблизи правой и левой общих подвздошных артерий.

Как в мужском, так и в женском тазу отмечается наличие прямых и непрямых связей между отводящими лимфатическими сосудами различных органов.

24.7. Клетчаточные пространства таза

Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и заключена так­же между органами и окружающими их фасциальными футлярами. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale (см. рис. 21.34, 21.35).

В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фас­ции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от парие­тального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплете­ние, а внутри — крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клетчатка сопро­вождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним органам таза и в со­седние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищ­ного нерва — с клетчаткой задней области бедра. Через canalis obturatorius присте­ночное пространство таза сообщается с клетчаткой ложа приводящих мышц бедра.

Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в практиче­ском отношении предпузырное пространство (spatiumprevesicale), не­редко называемое ретциевым пространством, а по BNA — spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчеркнуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух пространств обусловлено существованием осо­бой фасции — предпузырной, покрывающей переднюю поверхность мочевого пу­зыря. Фасция имеет вид треугольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупоч­ного кольца. Таким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляю­щейся к верхнему краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузыр­ное пространство, а между предпузырной фасцией и брюшиной — предбрюшин­ное пространство мочевого пузыря (см. рис. 24.18).

В предпузырном пространстве могут развиваться гематомы при переломах таза; при повреж­дениях мочевого пузыря здесь может возникнуть мочевая инфильтрация. Поскольку при внебрю-шинном разрыве мочевого пузыря нарушается целость и предпузырной фасции, мочевая инфиль­трация распространяется кверху по предбрюшинной клетчатке передней брюшной стенки (см. рис. 21.45).

С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium par-avesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов (рис. 24.6).

При нарушении целости предпузырной фасции вблизи внутренних подвздошных сосудов гнойный процесс из околопузырного пространства может распространиться в клетчатку присте­ночного пространства таза, а оттуда — в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсулы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу — фасцией, покрывающей m. levator

Рис. 24.6.Клетчаточные пространства таза на поперечном разрезе (схема; из руководств Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова, с изменениями) ani. С боков оно достигает внутренних подвздошных сосудов (клетчатку, располо­ женную латерально от прямой кишки, называют параректальной) (см. рис. 24.11). Вверху позадипрямокишечное пространство непосредственно сообщается с за- брюшинным пространством полости живота. В клетчатке ретроректального прост­ ранства располагаются срединная и латеральные (верхняя и нижняя) крестцовые аптеоии. венозное сплетение. /

артерии, венозное сплетение, симпатические нервы и крест­цовые лимфатические узлы.

При гнойном поражении пара­ректальной клетчатки возникают глубокие или поверхностные аб­сцессы (парапроктиты). Глубокие абсцессы располагаются первона­чально выше диафрагмы таза (так называемые пельвиоректальные аб­сцессы), затем гной может распрост­раниться кверху, в сторону забрю-шинной клетчатки, или книзу между волокнами m. levator ani и покрыва­ющих мышцу фасциальных лист­ков, — в fossa ischiorectalis. В этой ямке часто скопляется гной при по­верхностных парапроктитах, разви­вающихся в окружности промежно-стного отдела прямой кишки (см. рис. 24.14).

В женском тазу практичес­кое значение имеет клетчаточ­ное пространство, располо-

Рис. 24.7. Параметральная клетчатка (полусхема­тично; из руководства Дьяконова, Рейна, Лысенкова, Напалкова):

1 — матка; 2 — брюшина; 3 — околоматочная клетчатка; 4 — маточно-влагалищное венозное сплетение; 5, 11 — фасция таза; 6 — седалищная кость; 7 — мочеполовая диафрагма; 8 — луковица преддверия; 9— влагалище; 10— фасция про­межности; 12 — m. ischiocavernosus; 13— т. levator ani; 14 — т. obturatorius internus; 15 — мочеточник; 16— a. uterina

женное с боков от шейки матки, — околоматочное (парамет-ральное) пространство (рис. 24.7). Оно непосредственно связано с клет­чаткой, заключенной между листками широкой маточной связки, особенно в об­ласти ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, ма­точная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Клет­чатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы таза, вверху со­общается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сооб­щается через большое седалищное отверстие с клетчаткой ягодичной области.

Гнойные скопления, образующиеся в околоматочном пространстве, распространяются чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой маточной связки по направлению к внутрен­нему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздош­ной ямки, оттуда по забрюшинной клетчатке по направлению к почкам. Наблюдаются также про­рывы гноя в другие клетчаточные пространства таза, в полости тазовых органов или в смежные об­ласти (ягодичная, передняя область бедра).

Таким образом, основными клетчаточными пространствами среднего этажа полости малого таза являются следующие: пристеночное, предпузырное, позади-прямокишечное и околоматочное. Позадипузырное и предпрямокишечное прост­ранства выражены значительно слабее остальных.

Клетчаточным пространством нижнего этажа полости таза является седа-лищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Содержащаяся здесь клетчатка может сообщаться с клетчаткой среднего этажа в тех случаях, когда про­исходит разрушение (например, в результате гнойного процесса) фасциального покрова m. levator ani и волокон этой мышцы. По сосудам (vasa pudenda interim) клетчатка седалищно-прямокишечнои ямки может сообщаться с клетчаткой сред­него этажа таза (через малое седалищное отверстие).

24.8. Топография органов мужского таза

24.8.1. Прямая кишка

Прямая кишка (rectum) является конечным отделом толстой кишки. Начало пря­мой кишки соответствует уровню верхнего края III крестцового позвонка. Как раз на этом примерно уровне и происходят те изменения в строении толстой кишки, которые отличают прямую кишку от вышележащих отделов: кишка постепенно те­ряет свою брыжейку; продольная мускулатура толстой кишки здесь распределяет­ся равномерно по всей окружности, не образуя трех лент, как на остальном протя­жении кишки; изменяется направление кровеносных сосудов — верхняя прямоки­шечная артерия дает ветви, идущие по кишке продольно; кишка с указанного уровня начинает расширяться.

Различают два основных отдела прямой кишки — тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй — ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу (самую широкую часть прямой кишки) и небольшой участок над ней — на-дампулярную часть. Последнюю вместе с конечным отделом сигмовидной кишки часто называют тазовой кишкой (colon pelvinum), или ректосигмовидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называют также заднепроходным кана­лом (canalis analis — PNA).

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоско­стях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениям крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости (рис. 24.8).

Отношение прямой кишки к брюшине таково. Надампулярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон¹. Далее кишка начинает терять брюшинный по­кров сначала сзади, будучи покрыта брюшиной только спереди и с боков, а еще ни­же, на уровне IV крестцового позвонка (и частично V), брюшина покрывает толь­ко переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря (см. рис. 24.3). Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под

Рис. 24.8. Изгиб прямой кишки во фронтальной плоскости:

1 — левая верхняя поперечная складка слизистой оболочки прямой кишки; 2 — брюшина; 3 — т. obturatorius interims; 4 — левая нижняя поперечная складка слизистой оболочки; 5— m. levator ani и покрывающие мышцу фасции (fascia diaphragmatis pelvis superior inferior); 6 — fascia obturatoria и образованный ею canalis pudendalis (canalis Alcocki), содержащий vasa pudenda interna n. puden-dus; 7— fossa ischiorectalis; 8— m. sphincter ani externus; 9 — sinus anales (rectales — BNA); 10 — по­лулунные заслонки анальной части слизистой оболочки прямой кишки; 11 — zona haemorrhoidalis; 12 — columnae anales (rectales — BNA); 13 — cavum pelvis subperitoneale (иначе cavum pelvirectale); 14 — правая средняя поперечная складка слизистой

брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae rectovesicales. Меж­ду ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предста­тельной железы, а выше железы — часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков; впереди последних — мочеточники. Через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямоки­шечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костнотазового кольца. Сзади

¹ Брюшина, окружающая со всех сторон начальную (надампулярную) часть прямой кишки, образует нередко короткую толстую брыжейку, которую называют mesorectum (продолжение mesosigmoideum).

прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к заднепроходному отвер­стию — продольные, а выше — поперечные. Продольные складки (columnae anales; rectales — BNA) часто называют морганиевыми столбиками; между ними находят­ся анальные (морганиевы) пазухи (см. рис. 24.13), ограниченные снизу полулун­ными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. Одна из них соответствует положению п. sphincter tertius (см. ниже) и находится на границе между ампулярной и надампулярной частью кишки. В ампулярной части имеется

Рис. 24.9. Схема расположения абсцессов и свищей в окружности rectum: 1 — брюшина; 2 — m. obturatorius interims; 3 — т. levator ani; 4 — полный пельвиоректальный свищ, проходящий через m. levator ani и fossa ischiorectalis; 5— неполный пельвиоректальный свищ; 6— не­полный пельвиоректальный свищ; 7 — полный чрессфинктерный свищ прямой кишки; 8 — вне-сфинктерный свищ; 9 — подслизистый абсцесс прямой кишки; 10 — подкожный абсцесс; // — на­ружный сфинктер прямой кишки; 12 — ишиоректальные абсцессы; 13 — клетчатка fossa ischiorectal­is; Т4 —vasa pudenda interna и n. pudendus canalis pudendalis; 75—пельвиоректальный абсцесс; 16 — абсцесс в cavum pelvis peritoneale; 17— параректальный абсцесс; 18— фасция прямой кишки

одна складка на правой стенке, две — на левой. На границе ампулярной и аналь­ной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, на­ходится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки m. sphincter ani externus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер — m. sphincter ani internus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m. sphinc­ter tertius (мышца Гепнера).

В окружающей прямую кишку клетчатке и в стенках кишки могут возникать нагноения, свя­занные с повреждением слизистой оболочки кишки, воспалением геморроидальных узлов и пр. Эти нагноения выражаются в форме абсцессов или свищей. Абсцессы могут локализироваться под кожей, под слизистой оболочкой в седалищно-прямокишечной ямке, в пельвиректальном прост-

ранстве (рис. 24.9). Свиши могут открываться одним концом в просвет прямой кишки, другим — наружу (полный свищ прямой кишки); в других случаях свищи не доходят либо до прямой кишки, либо до кожи (неполные свищи). Свищи различной локализации показаны на рис. 24.9.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: одной не­парной — a. rectalis (haemorrhoidalis — BNA) superior (конечной ветвью нижней брыжеечной артерии) и двумя парными: a. rectalis media (из a. iliaca interna) и a. rec­talis inferior (из a. pudenda interna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexus venosus rectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки: различают подкожное, подслизистое и подфасциальное

Рис. 24.10. Вены прямой кишки (схема; по Granet, с изменениями).

сплетения (рис. 24.10). Подкожное сплетение находится под кожей анального от­верстия, в окружности и на поверхности наружного жома прямой кишки. Подсли­зистое сплетение, наиболее развитое, располагается в под слизистой оболочке; в нем можно выделить три отдела: верхний, средний и нижний. В конечном отде­ле прямой кишки вены нижнего отдела подслизистого сплетения имеют особое строение. Здесь, на участке прямой кишки между продольными складками и зад­непроходным отверстием, который назывался прежде венозным кольцом — annu-lus haemorrhoidalis (BNA), а теперь — zona haemorrhoidalis (PNA), подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц. Подфасциальное сплетение лежит между продольным мышечным слоем и фасци­ей прямой кишки (см. рис. 24.10).

Отток венозной крови от прямой кишки осуществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впадают во внутренние подвздошные вены, а нижние — во внутренние

Рис. 24.11. Иннервация прямой кишки и мочевого пузыря (полусхематично). В сплете­ниях органов таза светлыми линиями изображены симпатические волокна, черными линиями — парасимпатические

срамные. Таким образом, в стенках прямой кишки соединяются ветви двух веноз­ных систем (воротной и нижней полой вен).

Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, парасимпа­тическими и чувствительными волокнами (рис. 24.11). Симпатические волокна, возникающие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают пря­мой кишки в основном двумя путями: 1) в составе верхнего прямокишечного спле­тения, расположенного вокруг одноименной артерии; 2) в составе правого и лево­го nn. hypogastrici, участвующих в образовании подчревных (тазовых) сплетений. Эти сплетения образованы и за счет парасимпатических волокон, возникающих из II—IV крестцовых нервов и носящих название nn. erigentes, или nn. pelvici. Под-чревные сплетения дают ветви в прямой кишке преимущественно по ходу средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся, помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой кишки,

Рис. 24.12. Лимфоотток от пря­мой, сигмовидной и нисходя­щей ободочной кишок (схема). Три зоны лимфоотгока от пря­мой кишки; от верхней зоны лимфоотток направлен к узлам, расположенным вдоль нижней брыжеечной артерии, куда от­текает также лимфа от сигмо­видной и нисходящей ободоч­ной кишок. Узлы, изображен­ные на рисунке более светлым цветом, чем остальные, распо­ложены позади кишки

минуя подчревные сплете­ния, и передают импульсы, возникающие при наполне­нии прямой кишки. Промеж-ностный отдел прямой киш­ки иннервируется срамным нервом (п. pudendus), содер­жащим и двигательные, и чувствительные волокна.

В отношении оттока лим­фы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю, среднюю и верхнюю (рис. 24.12). Отводящие сосу­ды нижней зоны — промеж-

ностного отдела кишки — направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды сред­ней зоны — большей части ампулы прямой кишки — оканчиваются в лимфатиче­ских узлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крест­цовые. Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны — остальной части ампу­лы и надампулярной части — направляются кверху, в узлы, расположенные по хо­ду верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов, расположенных у нижней брыжеечной артерии. Это — главный путь оттока лимфы от прямой кишки, по­скольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти узлы.

24.8.2. Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) располагается позади лонного сращения. В ран­нем детском возрасте он почти целиком лежит выше лонного сращения, вне поло­сти малого таза. С возрастом пузырь опускается и примерно к 20 годам лежит в по­лости малого таза. Лишь при наполнении мочевой пузырь у взрослого человека вы­ходит за пределы полости таза, поднимаясь выше симфиза. У стариков пузырь рас­полагается ниже симфиза.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело пузыря и дно, а также часть, пере­ходящую в мочеиспускательный канал, шейку.

А

В

Б

Рис. 24.13. Топография мочевого пузыря на сагиттальном распиле мужского таза: А: 1 — параректальная клетчатка; 2 — фасция таза; 3 — фасция и стенка прямой кишки; 4 — ехса-vatio rectovesicalis; 5— vesicula seminalis; 6— apon. peritoneoperinealis (апоневроз Денонвилье); 7 — prostata; 8 — m. sphincter ani interims; 9 —m. sphincter ani externus; 10 — testis; 11 — m. sphincter int.; 12 — m. bulbocavernosus; 13 — bulbus penis (bulbus urethrae— BNA); 14 — urethra; 75 — corpus caver-nosum penis; 16 — diaphragma urogenitale; 17— plexus venosus prostaticus; 18— симфиз; 19— моче­вой пузырь; 20— предпузырная клетчатка; 21 — предбрюшинная клетчатка; 22— fascia prevesicalis; 23— fascia transversalis; 24— m. rectus abdominis; 25— брюшина. Б — отношение брюшины (1) к пу­стому мочевому пузырю. В — отношение брюшины (1) к наполненному мочевому пузырю

Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышеч­ной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного ка­нала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточ­ников и называется plica interureterica.

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мо­чеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m. sphincter urethrae).

К боковой поверхности пузыря на известном протяжении примыкает семявынося-щий проток. Сверху и с боков к пузырю прилегают отделенные от него брюшиной петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда поперечноободочная или слепая кишка с червеобразным отростком. Артерии мочевого пузыря принадлежат к системе внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке пузыря и на по­верхности его. Отток венозной крови от пузыря происходит во внутренние под­вздошные вены. Лимфатические сосуды мочевого пузыря впадают в узлы, лежащие по ходу наружной и внутренней подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. Иннервация мочевого пузыря осуществляется ветвями подчревных спле­тений, содержащими симпатические и парасимпатические волокна (см. иннерва­цию прямой кишки на с. 658). 24.8.3. Тазовые отделы мочеточников Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник пересекает наружную под­вздошную артерию, а левый — общую подвздошную. В полости таза мочеточник лежит под брюшиной, как и в поясничной области. В тазу различают две части мочеточника: пристеночную, примыкающую к боковой стенке таза, и висцеральную, примыкающую к тазовым органам. Пристеночная

Передняя стенка мочевого пу­зыря прилегает к симфизу и к го­ризонтальным ветвям лобковых костей. Между этими костями и мочевым пузырем имеется зна­чительное количество клетчатки, а брюшина, переходящая с перед­ней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении послед­него отходит кверху (рис. 24.13). Благодаря этим особенностям то­пографии мочевого пузыря можно производить оперативные вмеша­тельства на пузыре через перед­нюю брюшную стенку, не повреж­дая брюшины (например, надлоб­ковое сечение мочевого пузыря, пункция мочевого пузыря).

Ко дну мочевого пузыря при­легает тело предстательной желе­зы, которая своими долями охва­тывает шейку пузыря и начало мочеиспускательного канала. Выше тела железы к задней стен­ке пузыря прилегают ампулы се-мявыносящих протоков и семен­ные пузырьки. Между семенны­ми пузырьками и мочевым пузы­рем располагаются конечные от­делы мочеточников (рис. 24.14).

Рис. 24.14. Мочевой пузырь с прилегающими к нему (сзади и снизу) органами (по Rauber — Kopsch):

1 — тело мочевого пузыря; 2, 12 — мочеточники; 3 — ductus deferens; 4 — vesicula seminalis; 5 — ampulla ductus deferentis; 6— prostata; 7—urethra; 8— corpus cavernosum penis; 9 — bulbus penis; 10 — glanduta bulbourethralis; 11 — дно мочевого пузыря; 13 — складка брюшины (при пере­ходе с мочевого пузыря на прямую кишку)

часть мочеточника вначале находится на передней поверхности внутренней под­вздошной артерии, а затем пересекает запирательные сосуды с одноименным нер­вом и начало пупочной артерии. Мочеточник здесь располагается кнаружи от пря­мой кишки и отстоит от боковой стенки ее примерно на 2,5 см.

При переходе в висцеральную часть мочеточник делает изгиб кпереди и кнут-ри, затем проходит между задней стенкой мочевого пузыря и переднебоковой стен­кой прямой кишки, пересекает под прямым углом семявыносящий проток, распо­лагаясь кнаружи от него, и направляется ко дну пузыря. Здесь он проходит между семенным пузырьком и мочевым пузырем и прободает стенку пузыря в направле­нии сверху вниз и снаружи внутрь.

В. Н. Шевкуненко установил, что самым узким отделом мочеточника являет­ся околопузырная часть его (portio juxtavesicalis), непосредственно над местом про­бодения мочеточником стенки пузыря.

24.8.4. Предстательная железа, тазовые отделы

семявыносящих протоков, семенные пузырьки

Предстательная железа (см. рис. 24.14) — prostata — состоит из большого количе­ства железок, открывающихся в начальный отдел мочеиспускательного канала, проходящий сквозь предстательную железу.

Железа имеет капсулу из тазовой фасции (капсула Пирогова—Ретция) и соеди­нена с лонными костями посредством ligg. puboprostatica.

В предстательной железе различают две доли, соединенные перешейком, называе­мым также третьей долей; железа может быть легко прощупана через прямую кишку.

Основание железы обращено кверху, ко дну мочевого пузыря, причем к основанию железы сверху примыкают семенные пузырьки и ампулы семявыводящих протоков.

Верхушка железы обращена книзу, к мочеполовой диафрагме, на которой же­леза и покоится. Спереди железа примыкает к задней поверхности симфиза и ве­нозному сплетению Санторини — plexus venosus prostaticus (plexus pudendalis — BNA), с боков — к mm. levatores ani, сзади — к ампуле прямой кишки, которая от­деляется от железы брюшинно-промежностным апоневрозом.

Тазовая часть семявыносящего протока (dictus deferens) может быть разделена на два отдела: пристеночный, примыкающий к боковой стенке таза, и пузырный, примыкающий к мочевому пузырю. По выходе из внутреннего отверстия пахового канала семявыносящий проток покидает сосуды семенного канатика и направля­ется книзу и кзади. На своем пути он пересекает наружные подвздошные сосуды и заросшую пупочную артерию, располагаясь кнутри от них, и достигает сначала боковой стенки пузыря, а затем — задней. На боковой стенке пузыря семявынося­щий проток проходит между мочеточником и мочевым пузырем (см. рис. 24.14), а на задней стенке, у дна пузыря, проток проходит кнутри от семенного пузырька и образует ампулу. Проток ампулы, соединяясь с протоком семенного пузырька, образует семявыбрасывающий проток, который прободает вещество предстатель­ной железы и открывается на семенном бугорке.

Семенные пузырьки (vesiculae seminales) (см. рис. 24.14) представляют собой мешковидные выпячивания семявыносящих протоков. Спереди от пузырьков на­ходится дно мочевого пузыря и конечный отдел мочеточников, сзади — прямая кишка, отделенная от пузырьков брюшинно-промежностным апоневрозом, свер­ху нависает брюшина и содержимое брюшной полости (кишки). Нижние концы семенных пузырьков лежат на основании предстательной железы, кнаружи от ам­пул семявыносящих протоков. Семенные пузырьки, как и предстательная железа, могут быть прощупаны через переднюю стенку прямой кишки.

24.9. Топография мужской промежности (regio perinealis)

24.9.1. Границы и характеристика

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заклю­ченную между нижними ветвями лонных и седалищных костей (спереди), седа­лищными буграми и крестцово-бугровыми связками (с боков); копчиком и крест­цом (сзади). Она имеет форму ромба, сторонами которого являются: спереди — се­далищные и лонные кости, сзади — нижние края больших ягодичных мышц. Сбо­ку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бед-ренно-промежностной складки¹.

Если провести горизонтальную (или, вернее, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (per­ineum, s. regio perinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочеполо­вой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий заднепроходный отдел прямой кишки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, от­носятся к срамной области (regio pudendalis).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количест­вом и взаиморасположением фасциальных листков.

24.9.2. Поверхностные слои промежности

Кожа в боковых отделах области толще, чем в среднем. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками наружного жома прямой кишки и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик — шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы охваты­вают кольцеобразно конец прямой кишки и кпереди от анального отверстия час­тью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхност­ной поперечной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., vv. и п. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев промежности окан­чиваются в паховых узлах.

24.9.3. Глубокие слои мочеполового отдела промежности

Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собст­венная фасция промежности, называемая иногда промежностным апонев­розом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покры­вающую глубжележащие мышцы. Этих мышц три. На каждой стороне они образу­ют прямоугольный треугольник (рис. 24.15).

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (т. ischiocavernosus), заднюю (в лежачем положении — нижнюю) сторону образует

¹ В узком смысле под мужской промежностью понимается промежуток между корнем мошон­ки и заднепроходным отверстием.

Рис. 24.15. Топография мышц, сосудов и нервов мужской промежности (по Rauber — Kopscn, с изменениями):

1 — scrotum; 2 — tin. scrotales posterlores и rr. sorotales posteriores a. perinealis; 3 — a. perinealis (a. perinei — BNA); 4 — a. penis (BNA); 5— r. perinealis n. cutaneifemorisposterioris; 6— n. perinei; 7— nn. rectalesinfe-riores и одноименная артерия; 8 — a. pudenda interna и п. pudendus (на правой половине промежности место деления п. pudendus; на ветви скрыто краем большой ягодичной мышцы); 9— m. gluteus maximus; 10— lig. anococcygeum; 11 — т. levatorani; 12— т. sphincter aniextemus; 13 — lig. sacrotuberale; 14— m. obturatoriusinternus; i5—m. transversesperineasuperficialis; 16— tuber ischiadicum; 17—m. transversesper­inei profundus; 18— m. ischiocavenosus; 19— приводящие мышцы бедра; 20— т. bulbocavernosus

сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности (т. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пеще-ристой мышцы. Третья мышца, непарная, — луковично-пещеристая (m. bulbocav­ernosus) — составляет своим латеральным краем внутреннюю сторону треугольни­ка. В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви п. pudendus и a. pudenda interna (см. рис. 24.15). Таким образом, под собственной фасцией про­межности лежат пещеристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мо­чеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности m. transversus perinei profundus (см. рис. 24.2).

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним кон­цом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежно-

сти, на пересечении с межседалищной линией (linea biischiadica) так называемый сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). К нему приращены следующие мышцы: спереди луковично-пещеристая, сзади — наружный заднепро­ходной жом, с боков — волокна поверхностных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроход­ным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему при­ращен брюшинно-промежностный апоневроз.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал.

В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной части мо­чеиспускательного канала — glandulae bulbourethrales (их называют также куперо-выми железами) (см. рис. 24.2). Выводные протоки желез открываются в лукович­ную часть уретры.

24.9.4. Глубокие слои анального отдела промежности

(см. рис. 24.5, 24.15)

Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis). Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius interims с его фасцией, а меди­альную — т. levator ani и его фасция. Под покровами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают: сзади — нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкож­ного жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нервы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его.

По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосудисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и п. pudendus, которые прони­кают сюда из ягодичной области через малое седалищное отверстие. Сосуды и нерв заключены в фасцию, которая покрывает m. obturatorius internus и образует для них своего рода канал; его называли прежде олькоковым каналом — canalis Alcocki (canalis pudendalis — PNA) (см. рис. 24.8). Этот канал впервые четко показан на по­перечных распилах таза в атласе Н. И. Пирогова.

24.10. Срамная область (regio pudendalis) у мужчин

К этой области относятся половой член и мошонка с ее содержимым.

24.10.1. Половой член

Половой член (penis) состоит из трех пещеристых тел: двух верхних (corpora caver-nosa penis) и одного нижнего (corpus cavernosum urethrae)¹ (рис. 24.16).

Задний конец пещеристого тела уретры образует утолщение — луковицу уретры — (bulbus penis — PNA); передний конец заканчивается головкой члена, с основанием которой спаяны концы остальных двух пещеристых тел. У основания головка имеет утолщение — венчик, а за ним желобок, называемый шейкой (collum glandis).

¹ По PNA — corpus spongiosum penis.

Каждое пещеристое тело окружено плотной белочной оболочкой — tunica albuginea. Все пещеристые тела вместе покрыты общей фасцией — fascia penis, представляющей собой продолжение собственной фасции промежности.

Кожа члена обладает значительной подвижностью. На переднем конце его она образует удвоение — дупликатуру (крайняя плоть — preputium), которая в виде складки покрывает головку и мо­жет быть сдвинута к основанию головки.

Рис. 24.16.Половой член в поперечном разрезе: / — а. и п. dorsalis penis; 2 — w. dorsales penis superficiales; 3 — v. dorsalis penis (subfascialis); 4— fascia penis; 5 — tunica albuginea; 6— corpus cavernosum penis; 7 — corpus spongiosum penis (corpus cavernosum urethrae — BNA); 8 — ure­thra; 9 — tela subcutanea; 10 — a. profunda penis; 11 — septum penis

Под кожей проходит несколько по­верхностных вен. Между фасцией и бе­лочной оболочкой, в желобке между обоими пещеристыми телами члена, проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis), а с боков от нее — две тыльные ар­терии члена и кнаружи от них — два тыльных нерва члена. Тыльная вена яв­ляется главным путем венозного оттока от пещеристых тел и впадает в plexus pro-staticus.

В толще пещеристых тел члена про-

ходят глубокие артерии его — аа. profundae penis, возникающие из аа. pudendae internae. Вместе с этими артериями к половому члену подходят вегетативные нер­вы (из plexus hypogastricus). Отток лимфы происходит во внутреннюю группу пахо­вых узлов, частично (минуя их) — в наружные подвздошные узлы.

24.10.2. Мочеиспускательный канал

Мочеиспускательный канал — уретра (urethra) — делится на три отдела: предста­тельный (pars prostatica), перепончатый (pars membranacea) и пещеристый (pars cavernosa). Из последнего выделяют еще луковичную часть (pars bulbosa), соответ­ствующую положению луковицы (см. рис. 24.13).

Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пещерис­той — 14—15 см. В предстательную часть уретры (в углубление между семенным бу­горком и стенкой уретры, называемое sinus prostaticus) открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное от­верстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыбрасывающих про­токов. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбоуретральных желез.

Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть урет­ры: сужено также начало канала, у внутреннего его отверстия, и наконец — наруж­ное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце канала, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa navicularis); 2) в луковичной части; 3) в пред­стательной части.

Уретра, за исключением наружного отверстия ее, растяжима и пропускает ин­струмент (катетер, буж и т. д.) до 10 мм в диаметре.

Уретра образует два искривления: поддонное (при переходе перепончатой час­ти уретры в пещеристую) и предлонное (при переходе фиксированной части урет-

В случаях нарушения целости предстательной части уретры моча может распространиться по клетчатке, окружающей прямую кишку, затем между волокнами m. levator ani и покрывающей ее снизу фасции пройти в седалищно-прямокишечную ямку, и тогда может открыться свищ вблизи анального отверстия, т. е. кзади от linea biischiadica. 24.10.3. Мошонка и ее содержимое Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых рас­полагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика (рис. 24.18). Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагают­ся в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, под­нимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие во­локна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которы­ми имеется щель (cavum vaginale). Яичко(testis) (см. рис. 24.18) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis,

ры в подвижную). Предлонное искривление при отведении поло­вого члена к передней брюшной стенке исчезает, что дает возмож­ность вводить в мужскую уретру металлический катетер и другие инструменты.

При переломах тазового кольца, ло­кализующихся в области симфиза, мо­жет быть повреждена часть уретры, про­ходящая под симфизом. Поскольку эта часть уретры скрыта под корнем мошон­ки, кровотечения из разорванной урет­ры и ее пещеристого тела образуют зна­чительную гематому мошонки.

При повреждениях мочевых орга­нов возникает также мочевая инфильт­рация, выражающаяся в пропитывании мочой клетчатки и осложняющаяся раз­витием флегмоны. При повреждениях луковичной части уретры моча проходит между мочеполовой диафрагмой и про-межностным апоневрозом. При нару­шении целости последнего моча попа­дает в подкожную клетчатку и может распространиться на мошонку, половой член и дальше — на переднюю брюшную стенку (рис. 24.17). Если при поврежде­ниях луковичной части уретры мочевая инфильтрация приводит к образованию свища, то он открывается в переднем от­деле промежности, т. е. кпереди от Нпеа biischiadica.

Рис. 24.17. Мочевые затеки при ранениях мо­чевого пузыря (полусхематично): 1 — внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой затек в брюшную полость; 2 — excavatio rectovesicalis; 3 — разрыв мочеиспускательного кана­ла и мочевые затеки в мошонку и половой член; 4 — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря и мочевой затек в предпузырном пространстве и предбрюшин-ной клетчатке; 5 — брюшина; 6 — fascia transversalis; 7— прямая мышца живота

А

Б

Рис. 24.18. Оболочки яичника и семенного канатика (по Hafferl, с изменениями): А: 1 — fascia spermatica extema; 2— caput epididymidis; 3 — яичко, покрытое висцеральным листком tunica vaginalis; 4 — m. cremaster и fascia cremasterica; 5 — lamina parietalis tunicae vaginalis; 6 — fascia spermatica interna. Б: 1 — aponeurosis m. obligui externa abdominis; 2 — n. intercostalis XII; 3 — n. ilio-hypogastricus; 4, 9, 17 — m. cremaster; 5 — a. ductus deferentis; 6 — ductus deferens; 7 — vestigium processus vaginalis; 8, 20— fascia spermatica interna; 10, 18— fascia spermatica externa; 11 — testis; 12 — appendix testis; 13 — epididymis; 14 — lamina parietalis tunicae vaginalis testis; 15 — a. testicularis; 16 — a. cremasterica; 19 — plexus pampiniformis; 21 — n. ilioinguinalis; 22 — m. obliquus internus abdominis; 23 — томсонова пластинка

в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток.

Дата добавления: 2015-08-03