Комментарий к статье 18

1.Комментируемая статья содержит отсылочную норму, в соответствии с которой при выявлении заболевания и установлении связи заболевания с функционированием объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия гражданам, проживающим и работающим в зонах защитных мероприятий, гарантируются медицинская помощь и приобретение лекарств по рецептам врачей в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В настоящее время действует Постановление Правительства РФ от 13 марта 2006 г. N 128 "О реализации федеральными органами исполнительной власти мероприятий по обеспечению безопасности граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия". В соответствии с ним:

а) Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации определяет порядок и обеспечивает проведение экспертизы по установлению причинной связи заболеваний граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия (далее - зоны защитных мероприятий), с функционированием этих объектов;

Так, Порядок проведения экспертизы по установлению причинной связи заболеваний граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия, с функционированием этих объектов утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 февраля 2007 г. N 85

б) Федеральное медико-биологическое агентство:

организует оказание медицинской помощи гражданам, проживающим и работающим в зонах защитных мероприятий, включая проведение экспертизы по установлению причинной связи заболеваний граждан с функционированием этих объектов;

разрабатывает медико-биологические критерии оценки состояния здоровья указанных граждан;

организует проведение медицинского и социально-гигиенического мониторинга здоровья граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий, в том числе на базе поликлинических консультативно-диагностических центров;

обеспечивает создание запаса антидотов, необходимых для оказания медицинской помощи указанным гражданам;

в) Министерство промышленности и торговли Российской Федерации в целях улучшения социально-бытовых условий граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий:

осуществляет мероприятия по развитию социальной инфраструктуры в районах размещения объектов по уничтожению химического оружия, включая строительство и реконструкцию зданий, в том числе жилых, сооружений и инженерных коммуникаций, а также строительство и оснащение поликлинических консультативно-диагностических центров для обследования указанных граждан с последующей передачей этих центров в установленном порядке Федеральному медико-биологическому агентству;

обеспечивает создание необходимого запаса средств индивидуальной защиты исходя из количества граждан, проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий;

организует создание локальных систем оповещения указанных граждан.

В соответствии со ст.41 Конституции РФ каждый имеет право на медицинскую помощь. Таким образом, именно медицинская помощь является объектом конституционного права. Это и есть основное правовое отличие медицинской помощи от медицинской услуги, являющееся первоосновой правовых, экономических и медицинских особенностей. Аналогично тому, что Конституция является фундаментом для всех нормативно-правовых актов РФ, которые лишь развивают ее положения. Таким образом, Конституция России закрепляет в целом право на медицинскую помощь, а конкретизация различных аспектов реализации данного права находит свое отражение в нормативно-правовых актах федерального и регионального уровней. На федеральном уровне таким документ являются, прежде всего, Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан К сожалению, данные правовые акты не дают четких критериев, позволяющих различить медицинскую помощь и медицинскую услугу. Как видно из вышеизложенного, медицинская помощь, являясь объектом конституционного права граждан РФ, имеет ряд объективных особенностей в правовом, экономическом и медицинском аспектах, отличающих ее от медицинской услуги. В связи с этим недопустимы ситуации, когда происходит непреднамеренная или даже умышленная замена медицинской помощи на медицинскую услугу. Поэтому названные выше отличия должны являться основой при совершенствовании нормативно-правовой базы как местного, регионального, так и федерального уровней, что позволит не только дифференцированно подходить к решению спорных ситуаций в суде между пациентом и ЛПУ, рассматривая ту или иную ситуацию, но и более объективно и аргументированно отличить, оказывалась ли в каждом конкретном случае медицинская помощь или медицинская услуга как по медицинским признакам, так и по затратам, учтенным в первичных документах бухгалтерского учета в отношении данного пациента, что в последующем предупредит возникновение и необходимость разрешения правовых коллизий по данной проблеме.

Таким образом, чтобы в дальнейшем избежать возникновения правовых коллизий, связанных с подменой понятий "медицинская помощь" и "медицинская услуга" и, как следствие, заменой медицинской помощи на медицинскую услугу, необходимо совершенствование нормативно-правовой базы в плане унифицирования понятийного аппарата не ограниченно только в сфере здравоохранения или в экономической сфере на отдельной группе правовых актов, а в совокупности, учитывая объективно существующую триединую (медицинскую, экономическую и правовую) сущность медицинской помощи как объекта конституционного права граждан РФ. Здесь становится понятна необходимость систематизации существующей по данному вопросу нормативно-правовой базы, которая бы позволила увязать уже имеющиеся нормативно-правовые акты в единую целостную взаимодополняемую, непротиворечащую систему, что возможно эффективно осуществить, прежде всего, благодаря кодификации медицинского законодательства[46].

Что касается профзаболеваний, то Решением Верховного Суда РФ от 23.01.2007 признан частично недействующим п.5 Временных критериев определения степени утраты трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Минтруда России от 18.07.2001 N 56.

Пункт 5 Временных критериев устанавливал: при определении степени утраты профтрудоспособности учитывается профессиональный фактор, в частности способность пострадавшего после несчастного случая на производстве или возникновения профзаболевания выполнять работу в полном объеме по прежней профессии или иной, равноценной ей по квалификации и оплате, а также возможность использования остаточной профтрудоспособности на другой, менее квалифицированной работе в обычных, специально созданных производственных или иных условиях труда.

Работник, который полностью или частично утратил способность выполнять прежнюю работу, но не утратил способность выполнять другую равноценную или даже менее квалифицированную работу, мог признаваться не утратившим профтрудоспособности или утратившим ее в меньшей степени.

Конечно, это несправедливо. Работник, выполняющий работу по определенной трудовой функции, страхуется в соответствии с ФЗ от 24.07.98 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от риска утраты трудоспособности именно на выполняемой работе. В законе речь идет не просто о способности работать, а о способности осуществлять прежнюю трудовую функцию.

Применение п.5 Временных критериев нарушает право на возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованного работника. Норма п. 5 искажает основной принцип страхования, согласно которому застрахованному возмещается то, что он имел до наступления страхового случая. В данном случае это способность выполнять именно прежнюю, а не любую другую работу.

Учитывая изложенное, ВС РФ признал недействующим со дня вступления в силу решения суда (с 16.02.2007) п.5 Временных критериев в части слов "или иной, равноценной ей по квалификации и оплате, а также возможность использования остаточной профессиональной трудоспособности на другой менее квалифицированной работе"[47].

В соответствии со ст.6 Федерального закона «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием» граждане, занятые на работах с химическим оружием, обеспечиваются амбулаторным и стационарным медицинским обслуживанием, обследованием и лечением в специализированных лечебных учреждениях с компенсацией стоимости проезда до места обследования или лечения (туда и обратно) по территории Российской Федерации в размере и порядке, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.

Медицинскую помощь непосредственно оказывают только медицинские работники (лица с высшим или средним специальным образованием). По общему правилу назначение лекарственных средств - прерогатива врача, т.е. лица с высшим медицинским образованием[48].

Постановлением Правительства от 31.12.2004 г. №899 утверждены Правила медицинского обслуживания граждан, занятых на работах с химическим оружием.

К гражданам, занятым на работах с химическим оружием, относятся граждане, осуществляющие работу на производствах с вредными условиями труда в должностях и по профессиям согласно спискам, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2002 г. N 188 "Об утверждении списков производств, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право гражданам, занятым на работах с химическим оружием, на льготы и компенсации".

Граждане, занятые на работах с химическим оружием, бесплатно обеспечиваются амбулаторным и стационарным медицинским обслуживанием, обследованием, включая проведение экспертизы для установления связи заболевания с профессиональной деятельностью, и лечением в специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству.

При этом гражданам, занятым на работах с химическим оружием, предоставляется компенсация стоимости проезда до места обследования и лечения (туда и обратно) по территории Российской Федерации.

Порядок медицинского обслуживания граждан, занятых на работах с химическим оружием, устанавливается Федеральным медико-биологическим агентством по согласованию с Министерством промышленности и торговли Российской Федерации. Так, в настоящее время действует Приказ Федерального медико-биологического агентства от 17.05.2010 г. №293 «О временном порядке санаторно-курортного и реабилитационно-восстановительного лечения в учреждениях санаторно-курортного профиля, находящихся в ведении Федерального медико-биологического агентства».

Экспертиза для установления связи заболевания с профессиональной деятельностью осуществляется в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В настоящее время действует Порядок проведения экспертизы по установлению причинной связи заболеваний граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия, с функционированием этих объектов (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 февраля 2007 г. N 85).

Об утверждении Положения о клинико-экспертной комиссии по установлению причинной связи заболеваний граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия, с функционированием этих объектов см. приказ ФМБА от 6 августа 2007 г. N 222

Экспертиза по установлению причинной связи заболеваний граждан, постоянно или преимущественно проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов, (далее - граждан) с функционированием объектов проводится в два этапа:

- начальный этап экспертизы проводится в поликлиническом консультативно-диагностическом центре, а в случаях, установленных пунктом 4 Порядка, - в стационаре учреждения здравоохранения по месту проживания или в специализированной медико-санитарной части Федерального медико-биологического агентства (далее - ФМБА России), осуществляющей медицинское обеспечение в зоне защитных мероприятий;

- заключительный (завершающий) этап экспертизы проводится в специализированных организациях: ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) или ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург).

Диагноз острого отравления в связи с загрязнением окружающей среды токсичными веществами объектов устанавливается экспертной комиссией стационара учреждения здравоохранения по месту проживания или специализированной медико-санитарной части ФМБА России, в работе которых принимают участие специалисты поликлинического консультативно-диагностического центра.

При необходимости к установлению диагноза острого отравления в связи с загрязнением окружающей среды токсическими веществами привлекаются специалисты Центра по лечению острых отравлений химической этиологии ФГУЗ "Клиническая больница N 123" ФМБА России и специалисты центров профессиональной патологии ФМБА России.

При подозрении на хроническое воздействие отравляющих веществ на гражданина и для установления причинно-следственной связи заболеваний граждан с функционированием объектов после обследования в поликлиническом консультативно-диагностическом центре и оформления соответствующей документации граждане направляются в ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) или ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург) для принятия экспертного решения.

Для проведения начального этапа экспертизы по установлению причинной связи заболевания с функционированием объектов в поликлинический консультативно-диагностический центр гражданами представляются следующие документы:

- справка с места жительства, подтверждающая проживание гражданина в зоне защитных мероприятий;

- выписка из медицинской документации (указывается время появления симптомов заболевания, динамика заболевания; перечень заболеваний, зарегистрированных в течение 3 лет до включения в Регистр здоровья граждан проживающих и работающих в зоне защитных мероприятий объектов по хранению и уничтожению химического оружия и за время наблюдения; вредные привычки; данные о наблюдении в диспансерах; сведения об использовании химических препаратов в быту, на садово-огородных участках и т.д.);

- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (для граждан работающих в зоне защитных мероприятий) с учетом наличия вредных производственных факторов и санитарно-гигиеническая характеристика места проживания гражданина в зоне защитных мероприятий с учетом фактов загрязнения окружающей среды, подтвержденная аналитическими методами или обоснованными расчетами;

- выписка из акта расследования аварийной ситуации на объекте (в случае если аварийная ситуация имела место).

В случае необходимости экспертной комиссией может быть затребована дополнительная информация от учреждений здравоохранения (например, санитарно-гигиеническая оценка учреждения, расположенного в зоне защитных мероприятий, для лиц, работа которых связана с вредными производственными факторами), а также оригиналы медицинских документов.

Экспертное решение о причинной связи заболевания гражданина с функционированием объекта принимается экспертной комиссией по установлению причинной связи заболевания гражданина с функционированием объекта (далее - экспертная комиссия) при поликлиническом консультативно-диагностическом центре в течение 3-х дней с момента завершения обследования гражданина.

Состав экспертной комиссии утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

В состав экспертной комиссии в обязательном порядке должны входить лечащий врач, заведующий отделением, врачи-специалисты поликлинического консультативно-диагностического центра (врач-терапевт, врач-профпатолог, врач-невролог и другие врачи-специалисты с учетом профиля заболевания), специалисты соответствующего территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее - Роспотребнадзор) или территориального органа ФМБА России, центров гигиены и эпидемиологии.

При необходимости к работе экспертной комиссии привлекаются специалисты ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) и ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург).

Заключительный (завершающий) этап экспертизы по установлению причинной связи заболевания гражданина с функционированием объекта проводится клинико-экспертной комиссией ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) или клинико-экспертной комиссией ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург).

Положение и состав клинико-экспертных комиссий утверждается ФМБА России.

При направлении граждан на заключительный (завершающий) этап экспертизы в ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) или ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург) представляются следующие документы:

- направление с указанием диагноза и цели направления, подписанное главным врачом центральной районной больницы и заведующим поликлиническим клинико-диагностическим центром;

- заключение экспертной комиссии;

- справка с места жительства, подтверждающая проживание гражданина в зоне защитных мероприятий;

- данные динамического наблюдения за состоянием здоровья гражданина (подробная выписка из амбулаторной карты, результаты наблюдения в поликлиническом консультативно-диагностическом центре, результаты стационарного обследования, проведенного в муниципальном учреждении здравоохранения по месту жительства, с отражением времени выявления и динамики заболевания, лабораторные, функциональные и рентгенологические данные);

- санитарно-гигиеническая характеристика условий труда (для граждан работающих в зоне защитных мероприятий) с учетом наличия вредных производственных факторов и санитарно-гигиеническая характеристика места проживания гражданина в зоне защитных мероприятий с учетом фактов загрязнения окружающей среды, подтвержденная аналитическими методами или обоснованными расчетами, подписанная руководителем территориального органа Роспотребнадзора или территориального органа ФМБА России.

Руководители клинических отделов ФГУП НИИГТП (г. Волгоград) и ФГУП НИИГПЭЧ (г. Санкт-Петербург) определяют сроки госпитализации и организуют проведение комплексного клинико-инструментального обследования граждан.

По результатам обследования гражданина клинико-экспертная комиссия составляет обоснованное экспертное заключение с указанием диагноза заболевания, его связи с функционированием объекта, функционального состояния организма, прогноза, рекомендаций по лечению, трудоустройству и направлению в бюро медико-социальной экспертизы.

Экспертное заключение составляется в 4-х экземплярах, три из которых в течение 14 дней направляются гражданину, в соответствующий поликлинический консультативно-диагностический центр, территориальный орган Роспотребнадзора, а один экземпляр остается в клинико-экспертной комиссии.

Экспертное заключение является окончательным и действующим на всей территории Российской Федерации.

Несогласие граждан с экспертным заключением может быть обжаловано.

Компенсация предоставляется гражданам, занятым на работах с химическим оружием, при направлении их учреждениями Федерального медико-биологического агентства на лечение или обследование, включая проведение экспертизы для установления связи заболевания с профессиональной деятельностью.

Для получения компенсации граждане представляют работодателю заявление, направление (копию направления) на лечение или обследование, а также проездные документы.

Компенсация предоставляется работодателем в размере, не превышающем стоимость проезда в купейном вагоне скорого поезда.

Медицинское обслуживание военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и сотрудников органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, занятых на работах с химическим оружием, осуществляется медицинскими службами соответствующих федеральных органов исполнительной власти в порядке, установленном законодательством Российской Федерации для этих категорий граждан.

Правила санаторно-курортного лечения граждан, занятых на работах с химическим оружием, утв. Постановлением Правительства от 31.12.2004 г. определяет, что к гражданам, занятым на работах с химическим оружием, относятся граждане, осуществляющие следующие работы на производствах с вредными условиями труда в должностях:

научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы, при выполнении которых используются токсичные химикаты, относящиеся к химическому оружию;

работы по расснаряжению и детоксикации химических боеприпасов, емкостей и устройств, детоксикации токсичных химикатов в производственных зонах опытных, опытно-промышленных и промышленных объектов по уничтожению химического оружия;

работы по техническому обслуживанию и обследованию химического оружия, связанные с отбором проб токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, а также работы по уничтожению отдельных химических боеприпасов, емкостей и устройств, находящихся в аварийном состоянии;

работы по ликвидации объектов по производству химического оружия.

Выплата компенсации осуществляется один раз в два года единовременно по основному месту работы.

Для получения компенсации граждане, занятые на работах с химическим оружием, представляют работодателю заявление и проездные, а также медицинские документы, подтверждающие проведение санаторно-курортного лечения, в порядке, определяемом Федеральным медико-биологическим агентством.

Работодатель выплачивает компенсацию стоимости санаторно-курортной путевки в размере фактической стоимости путевки, но не свыше 23 тыс. рублей, и компенсацию стоимости проезда к месту лечения (туда и обратно) в размере, не превышающем стоимость проезда в плацкартном вагоне.

Гражданам, не реализовавшим право на получение компенсации в течение 2-летнего периода, выплачиваются средства в размере 23 тыс. рублей на основании соответствующего заявления, представленного работодателю.

При увольнении работника или изменении его условий труда, влекущем утрату права на получение компенсации, ему выплачиваются средства за фактически отработанное время.

Согласно инструкции о назначении лекарственных препаратов, утвержденной приказом Минздравсоцразвития от 12.02.2007 г. №110 назначение лекарственных препаратов при амбулаторном и стационарном лечении в медицинской организации независимо от организационно-правовой формы производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного, в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке (далее - лечащий врач).

При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные препараты назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) медицинской организации.

В ряде случаев лекарственные препараты могут быть назначены специалистом со средним медицинским образованием (зубным врачом, фельдшером, акушеркой) в соответствии со ст.54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан

В отдельных случаях (например, когда необходимо одномоментное назначение пяти и более лекарственных средств одному больному) требуется согласование с заведующим отделением, а также с клиническим фармакологом. Данное правило обусловлено повышенной вероятностью причинения вреда здоровью или жизни пациента при взаимодействии лекарственных средств.

Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;

в) необходимости назначения лекарственных препаратов, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также при непереносимости лекарственных препаратов, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

Постановлением Правительства РФ от 28 января 2002 г. N 66 утверждены Правила бесплатного обеспечения лекарственными средствами граждан, занятых на работах с химическим оружием, и граждан, получивших профессиональные заболевания в результате проведения работ с химическим оружием.

Бесплатный отпуск лекарственных средств таким гражданам осуществляется аптечными организациями независимо от их организационно-правовой формы по рецептам, выписанным врачами медико-санитарных частей Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации, обеспечивающими медицинское сопровождение работ на объектах по уничтожению химического оружия и объектах по производству химического оружия, подлежащих ликвидации, а также врачами лечебно-профилактических учреждений по месту расположения этих объектов или другому месту прикрепления указанных граждан для амбулаторного медицинского обслуживания.

Назначение лекарственных средств данным гражданам и выписка рецептов для бесплатного получения ими лекарственных средств осуществляются в порядке, установленном Постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 1999 г. N 393 "О гарантированном обеспечении граждан жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами, а также о некоторых условиях льготного обеспечения граждан лекарственными средствами" для льготных категорий граждан, имеющих право на бесплатное обеспечение лекарственными средствами при амбулаторном лечении.

Нормы бесплатного обеспечения лекарственными средствами при амбулаторном лечении по основному заболеванию граждан, получивших профессиональные заболевания в результате проведения работ с химическим оружием, определяются лечащим врачом исходя из тяжести и характера заболевания.

Оплата лекарственных средств производится администрацией объекта по уничтожению химического оружия или объекта по производству химического оружия в соответствии с договором, заключенным с аптечной организацией, на основании первых экземпляров счетов, выписанных этой аптечной организацией, с приложением реестра рецептов, по которым были отпущены лекарственные средства. Оплата счетов производится в определенные договором сроки.

Копии счетов и реестров вместе с рецептами остаются в аптечной организации для отчета.

Нарушения установленного порядка оформления бесплатных рецептов - наиболее распространенные и многочисленные нарушения действующего законодательства в рассматриваемой сфере.

В нарушение требований законодательства лечебные учреждения допускают такие типичные нарушения, как: отсутствие на рецептурном бланке подписи врача, личной печати врача, инициалов при указании фамилии врача, выписывающего рецепт; отсутствие кода нозологической группы; на корешках рецептурных бланков не обозначен способ применения лекарственного средства, продолжительность приема, количество приемов в день, количество лекарства на один прием; при указании способа приема лекарственного средства допускается использование общих указаний "внутреннее", "по схеме", "местно" и т.п.

К наиболее серьезным нарушениям порядка выписывания лекарственных средств относятся: назначения лекарственных препаратов без осмотра больного, без консультаций "узких" специалистов и проведения дополнительных методов обследования; назначение более 5 лекарственных препаратов одномоментно или более 10 препаратов в месяц без решения врачебной комиссии; выписка лекарственных средств гражданам, отказавшимся в установленном порядке от социального пакета; выписка рецепта неуполномоченным врачом[49].

Дата добавления: 2015-08-05