Задача № 11.

Больной Ж., 56 лет, комбайнер. В течение многих лет отмечает кашель, больше по утрам со слизисто-гнойной мокротой. В пос­ледние несколько лет отмечает одышку при небольшой физиче­ской нагрузке. Раньше ставили диагноз: хронический бронхит. 4 го­да назад после переохлаждения было повышение температуры тела до 38,6° С, усиление кашля, ночные поты. После обследования в ЦРБ был госпитализирован в терапевтическое отделение с диаг­нозом: Двусторонняя очаговая пневмония. В течение двух недель в стационаре получал антибиотики широкого спектра действия, отхаркивающие средства, горчичники. В результате лечения наступило улучшение: уменьшился кашель, нормализовалась тем­пература. Был выписан из стационара и приступил к работе, хотя продолжала общая слабость, иногда потливость по ночам. В пос­ледующие годы периодически, чаще в весеннее время ухудшилось самочувствие, усиливался кашель, усиливалась общая слабость, повышалась температура до 38°С.

К врачу обращался не всегда, так как при обращении ставился диагноз: хронический бронхит и назначалось однотипное лечение: отхаркивающие средства, кратко­временные курсы противовоспалительного лечения, которые поч­ти не давали улучшения. Больше лечился домашними средствами: сок алоэ, мед, прополис, медвежий жир, сок подорожника, после которых отмечал улучшение. О результатах анализов крови не зна­ет, исследования мокроты не проводились. Почти ежегодно обсле­довался рентгеноскопически. Рентгенологом определялись явления пневмосклероза и ставился диагноз хронического бронхита. Флюо­рография и рентгенография не проводились.

При очередном ухудшении состояния больной обратился к врачу. Проведена рентгеноскопия органов грудной клетки, и больной нап­равлен на консультацию и лечение в областную клиническую боль­ницу с диагнозом: Двусторонняя хроническая пневмония.

При обследовании установлено, что два года назад у внука больного был выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, но семья, в том числе и данный больной, не была обследо­вана. При осмотре больного отмечена бледность кожных покровов с наличием акроцианоза, значительное понижение питания. Укоро­чение перкуторного звука в верхних отделах обоих легких, тимпанический звук слева в подключичной области, коробочный звук в нижних отделах легких. Аускультативно - ослабленное дыхание по всем отделам легких, рассеянные влажные разнокалиберные и сухие хрипы.

Анализ крози: СОЭ - 32 мм/час., Л. - 7,6 x 10 ⁹/л, эоз. — 1 проц., п. - 6 проц., с. - 63 проц., л. - 21 проц., мон. - 9 проц. Анализ мочи без патологических изменений. В мокроте простой бактериоскопией МВТ не обнаружены.

На рентгенограмме органов грудной клетки: верхние доли лег­ких уменьшены в объеме, негомогенно затемнены: по всем легоч­ным полям определяются множественные очаговые тени различных размеров и интенсивности, гуще расположенные в верхних отделах легких. Слева в подключичной области определяется кольцевидная тень размером 6x4 см овальной формы с толщиной стенки 3 — 5мм, с ровными и нечеткими наружными контурами; ниже ее 2 кольце­видные тени округлой формы до 2 см в диаметре. Справа несколь­ко кольцевидных теней размерами 1—3 см в диаметре, округлой формы, тонкостенных. Корни легких уплотнены, подтянуты квер­ху. Легочный рисунок усилен, деформирован по крупнопетлистому типу. Тень сердца сужена в поперечнике, несколько смещена влево. Диафрагма уплощена и опущена.

Задание:

1. Оцените условия задачи на полноту исходных данных.

2. Назначьте необходимые, по вашему мнению, дополнительные исследования. Укажите, какие изменения Вы ожидаете получить в результате проведения этих исследований.

3. Выделите из условий задачи симптомы заболеваний и сгруппи­руйте их в патогенетически обоснованные синдромы.

4. На основании имеющихся данных составьте перечень заболе­ваний, при которых выявленные синдромы встречаются с наиболь­шей вероятностью.

5. Поставьте окончательный диагноз, включив в условия задачи дополнительные сведения:

Ø реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-L -16 мм.;

Ø в мокроте методом люминесцентной микроскопии обна­ружены однократно единичные микобактерии туберкулеза;

Ø на бронхоскопии выявляется атрофический эндобронхит.

6. Определите последовательность и порядок дифференцирова­ния диагностированного Вами заболевания с хронической пневмо­нией,

7. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

8. Определите, были ли допущены ошибки и просчеты врачей. Если были, то когда, какие, нам именно и почему?

9. Определите дальнейшую тактику в отношении больного.

10. Составьте план лечения больного.

Дата добавления: 2015-07-20