Техника операции

Широко используется ряд методик, включая: разрез на ладонной поверхности кисти, поперечный разрез по запястной складке (с или без ретинакулотомом⁴⁹) и эндоскопические методики (через один или два разреза). {Далее описан транспальмарный разрез (см. рис.16-6).

Рис. 16-6. Разрез при синдроме запястного канала

Хирург-правша садится «подмышкой» у пациента, лицом к его голове при СЗК на левой руке. При СЗК на правой руке хирург садится над рукой по направлению к ногам. Операцию обычно производят под м/а в амбулаторном порядке. Полезным является использование увеличения (операционная лупа).

Разрез вдоль воображаемой линии, продолжающейся от промежутка между 3^-им и 4^-ым пальцами (обычно для того, чтобы избежать ладонной кожной ветви, придерживаются локтевого края межтенарной складки). Положение срединного нерва можно определить по сухожилию длинной ладонной мышцы (следует придерживаться локтевого края сухожилия). Разрез начинается у дистальной запястной складки. Длина его зависит от толщины кисти (он может продолжаться до промежутка большого пальца). Варианты: дугообразный изгиб в локтевую сторону у проксимальной складки запястья (для облегчения ретракции).

Доступ к срединному нерву осуществляют через ПЗС с постепенным углублением разреза лезвием #15. При всех доступах требуется полное рассечение ПЗС на запястье. Если встречается сухожилие поверхностного сгибателя запястья, то для того, чтобы обнаружить нерв, следует сместиться в лучевую сторону (к большому пальцу). В некоторых случаях можно вскрыть периневрий. Внутренний невролиз, по-видимому, приносит больше вреда, чем пользы, и поэтому его следует избегать.

Рану закрывают рассасывающимися вертикальными швами 4-0. Сближают края нейлоновыми непрерывными или отдельными вертикальными швами 4-0. В ладонь кладут несколько губчатых салфеток и фиксируют их мягким бинтом Kerlix®.

ПОП: ладонь забинтовывают, оставляя большой палец открытым. Рекомендуется возвышенное положение запястья в покое, назначают анальгетики (напр., ацетаминофен с кодеином). Швы снимают через 7-10 д. Ограничение физической нагрузки на руку в течение 2-3 нед.}

Осложнения при операциях на запястном канале ⁵⁰

1. боль в результате образования невромы при пересечении кожной ладонной ветви срединного нерва

· ветви кожной ладонной ветви могут пересекать межтенарную складку

· можно избежать: используя увеличение, не прибегая к поперечному разрезу на запястье, смещая линию разреза несколько в локтевую сторону от межтенарной складки

· лечение состоит в перевязке ветви в месте ее отхождения от срединного нерва на предплечье (приводит к возникновению небольшой зоны онемения на основании возвышения тенара)

2. неврома дорсальной чувствительной ветви лучевого нерва

· возможна при избыточном продлении разреза проксимально и радиально

· лечение состоит в невролизе невромы

3. повреждение возвратной тенарной (двигательной) ветви срединного нерва

· в случае аномалии нерв может располагаться над ПЗС или прободать ее

· можно избежать, если находиться с локтевой стороны от средней линии

4. прямое повреждение срединного нерва

5. ладонное смещение или сдавление срединного нерва при заживлении краев ПЗС

6. гипертрофированный рубец, который вызывает компрессию срединного нерва

· обычно образуется в результате разреза, перпендикулярно пересекающего сгибательную складку

· можно избежать, если не пересекать сгибательную складку, а в тех случаях, когда это необходимо, то запястье следует пересекать под углом 45° в направлении локтевой стороны⁵⁰

7. отсутствие улучшения симптомов

· неправильный диагноз: если до операции не проводились ЭМГ и СНП, их следует произвести в случае отсутствия улучшения после операции [для того, чтобы исключить, напр., вовлечение шейного корешка (проверьте вовлечение заднего миотома) или наличие генерализованной периферической нейропатии]

· неполное пересечение ПЗС: наиболее частая причина неудачи при правильно поставленном диагнозе (также есть вероятность наличия дополнительной связки или фасциального пучка проксимальнее ПЗС). Если при ревизии обнаружена одна из этих причин, то после их рассечения у 75% пациентов наступает улучшение

8. тугоподвижность в суставах: вызвана слишком длительной иммобилизацией запястья и пальцев

9. повреждение поверхностной ладонной артериальной дуги: обычно в результате рассечения дистальной части ПЗС «вслепую»

10. дугообразное изгибание сухожилий сгибателей

11. рефлекторная симпатическая дистрофия: точная частота неизвестна, в серии из 132 пациентов она была отмечена у 4^-х (возможно, это слишком много, т.к. большинство хирургов встречаются только с 1^-м – 2^-мя случаями в течение всей своей деятельности). Рекомендуется лечение фентоламином в/в, но в большинстве случаев симптомы проходят самостоятельно в течение»2 нед

12. инфекция: обычно вызывает резко выраженную болезненность

13. гематома: также обычно достаточно болезненна

Дата добавления: 2015-07-20