Синдром запястного канала

Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее распространенная нейропатия в результате сдавления на руке. Срединный нерв сдавлен в запястном канале сразу же дистальнее запястной складки.

Обычно наблюдается у пациентов среднего возраста. &:%=4:1. Более чем в половине случаев носит двусторонний характер, но более выражена на доминантной руке.

Частые причины ⁴⁰

В большинстве случаев не удается определить какой-либо конкретной причины. СЗК очень часто наблюдается у пожилых людей. У более молодых пациентов возможны следующие причины:

1. «классический» СЗК: хроническое течение, обычно месяцы или годы

A. травма: часто связанная с работой (или с хобби)

1. повторные движения кисти или запястья

2. повторные сильные сжатия кисти или удерживание инструментов или каких-либо других объектов

3. неудобные положения кисти и/или запястья, включая разгибание запястья, локтевое отведение кисти и особенно сильное сгибание запястья

4. прямое давление на запястный канал

5. работа с вибрирующими ручными инструментами

B. общие условия: в дополнение к общим причинам, вызывающим нейропатии при сдавлении, указанным на с.534 (особенно РА и СД):

1. ожирение

2. местная травма

3. может временно проявляться во время беременности

4. мукополисахаридоз V

5. ТБ теносиновиит

C. у пациентов с артерио-венозными шунтами на предплечье для диализа наблюдается повышенная частота СЗК, возможно ишемической природы или в результате существующего заболевания почек

2. «острый» СЗК: редкое состояние, при котором симптомы появляются внезапно, резко выражены, обычно после некоторых типов упражнений или травмы. Причины:

1. тромбоз срединной артерии: персистирующая срединная артерия встречается в <10% населения

2. кровоизлияние или гематома ПЗС

Жалобы и симптомы

Клинический осмотр при СЗК обычно малоинформативен.

Возможные жалобы и симптомы:

1. дизестзии:

A. типично, когда пациенты просыпаются ночью от болезненного онемения в руке, которое субъективно ощущается как недостаток поступления крови. Для того, чтобы облегчить боль больные трясут рукой, сжимают и разжимают кулак, трут пальцы, подставляют руку под горячую или холодную воду, ходят по комнате. Боль может отдавать вверх по руке, иногда вплоть до плеча

B. типичные ситуации, при которых боль может возникать дневное время: когда пациент держит книгу или газету, телефонную трубку или при вождении автомобиля

C. распространение симптомов:

1. лучевая сторона ладони в области 3,5 пальцев (ладонная сторона 1^-го пальца, 2^-ой, 3^-ий и лучевая сторона 4^-го пальцев)

2. тыльная сторона тех же пальцев дистальнее проксимальных интерфаланговых суставов

3. лучевая сторона ладони

4. нередко субъективное ощущение вовлечения 5^-го пальца

2. слабость кисти, особенно сжимания в кулак. Может сочетаться с атрофией тенара (является поздним признаком, сейчас в связи с высокой информированностью большинства врачей о СЗК выраженная атрофия встречается редко). Иногда больные могут обращаться по поводу выраженной атрофии без всяких указаний на предшествующую боль

3. неловкость кисти и затруднения с точными движениями: в основном вызвана онемением, а не двигательными нарушениями. Часто проявляется в виде затруднения при застегивании пуговиц и т.д.

4. гиперестезия в зоне иннервации срединного нерва: обычно наиболее выражена в кончиках пальцев, более точным тестом может быть нарушение дискриминационной чувствительности

5. тест Фалена: сжатие кисти в кулак на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли и покалываний. Положителен в 80% случаев

6. симптом Тинеля на запястье: осторожное постукивание над запястным каналом вызывает парестезии и боль в зоне срединного нерва. Положителен в 60% случаев. Может наблюдаться и при других заболеваниях. Обратный симптом Тинеля: возникновение боли, иррадиирующей вверх по предплечью на разное расстояние

7. ишемический тест: раздувание манжетки для измерения АД на предплечье на 30-60 сек приводит к воспроизведению боли СЗК

Дифференциальный диагноз

ДД включает (с изменениями⁴²):

1. шейная радикулопатия: наблюдается у 70% пациентов с нейропатиями срединного или локтевого нервов (нейропатия С6 может напоминать СЗК). Обычно отдых приносит облегчение, а боль усиливается при движениях шеей. Чувствительные нарушения имеют дерматомное распределение. Было установлено, что компрессия шейного корешка может прерывать плазматический ток по аксону и быть предрасполагающим фактором к компрессионному дистальному повреждению (для описания этого состояния предложен термин синдром двойного повреждения ⁴³). Хотя наличие таких состояний оспаривается⁴⁴, но оно не было опровергнуто

2. синдром выходного отверстия грудной клетки: уменьшение объема других мышц кисти кроме тенара. Чувствительные нарушения на локтевой стороне кисти и предплечья (см. с.546)

3. синдром круглого пронатора: боль в ладони более выражена, чем при СЗК (кожная ладонная ветвь срединного нерва не проходит через запястный канал, см. с.539)

4. синдром де Квервена: теносиновиит сухожилий мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца. Часто вызван повторными движениями кисти. Боль и болезненность в области запястья около 1^-го пальца. В 25% случаев начало во время беременности и во многих случаях в течение 1^-го года после родов. Обычно помогает ношение шины и/или стероидные инъекции. СНП должна быть нормальной. Тест Финкельштейна: пассивное отведение 1^-го пальца при одновременной пальпации мышц, отводящих 1^-ый палец; считается положительным, если боль при этом усиливается⁴⁵

5. рефлекторная симпатическая дистрофия: возможно облегчение при симпатической блокаде (см. с.622)

6. теносиновиит любой из связок сгибателей: иногда бывает при ТБ или грибковой инфекции. Обычно наблюдается медленное, постепенное течение. Может быть накопление жидкости

Диагностические тесты

Дата добавления: 2015-07-20