Нейропатии, связанные с хирургическими вмешательствами

Также см. ниже Нейропатии после катетеризации сердца. Наиболее часто страдает локтевой нерв или плечевое сплетение. Во многих случаях жалобы возникают со стороны нерва, который уже имел изменения, но не вызывал до этого симптомов. Произойти это может в результате следующего: натяжения или сдавления нерва, генерализованной ишемии или метаболических нарушений. Повреждения могут временными или стойкими. Наблюдаются они практически исключительно у взрослых²².

1. нейропатия локтевого нерва: обычно ее объясняют внешней компрессией нерва или его перерастяжением в результате неправильной укладки больного. Хотя в некоторых случаях это может быть и так, но в серии больных²³ такую причину установили только в»17% случаев. Особенности пациентов, связанные с возникновением этой нейропатии, приведены в табл. 17-8 ²⁴. У многих из этих пациентов наблюдается нарушение проводимости по контрлатеральному нерву, что указывает на возможную предрасположенность²⁵. Многие больные начинают предъявлять жалобы только спустя 48 ч после операции^24,35. Риск можно уменьшить, если подкладывать под плечо и, особенно, предплечье прокладки, избегать сильного сгибания в локте (избегайте сгибания >110°, т.к. это приводит к натяжению апоневроза локтевого канала)

2. плечевой плексит: его можно спутать с нейропатией локтевого нерва. Не похоже, чтобы он был связан с укладкой руки или наличием прокладок. Может сочетаться с:

A. срединной стеронотомией (наиболее часто наблюдается при выделении внутренней мышцы молочной железы). При заднегрудинной ретракции происходит смещение верхних ребер, что может вызывать натяжение или компрессию корешков С6-Т1 (которые участвуют в формировании локтевого нерва)

B. положения больного с опущенной головой, когда для фиксации больного используется плечевая шина. Шина должна располагаться поверх акромиально-ключичного/ых сустава/ов; в дополнение к ней можно использовать нескользящие матрасы и сгибание коленей²²

C. в положении на животе (редко): особенно если плечо отведено, локоть согнут, а голова повернута в противоположную сторону²²

3. нейропатия срединного нерва: и/о повреждение срединного нерва возможно в результате его перерастяжения. Встречается в основном у % крепкого сложения среднего возраста. Следует укладывать прокладки под предплечья и кисти так, чтобы локти были умеренно согнуты²²

4. нейропатии нижних конечностей: в большинстве случаев наблюдаются у пациентов, у которых вмешательства производятся в положении для литотомии²². Частота вовлечения разных нервов в большой серии пациентов, которым операции производились в положении для литотомии²⁶: общий малоберцовый нерв – 81%, седалищный – 15%, бедренный – 4%. Другие факторы риска (за исключением положения): большая длительность операции, очень худое телосложение пациента, курение в п/о периоде

A. нейропатия общего малоберцового нерва: подвержен повреждениям в задней части подколенной ямки, где он огибает головку малоберцовой кости. Может быть сдавлен держателем для ноги, на который необходимо уложить дополнительную прокладку в этом месте

B. нейропатия бедренного нерва: сдавление нерва самоудерживающимся ретрактором для брюшной стенки или в результате ишемии нерва, вызванной окклюзией наружной подвздошной артерии²². К сдавлению нерва может привести кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу. Кожные ветви бедренного нерва могут быть повреждены во время родов²⁷ (в большинстве случаев эти нарушения временные)

C. нейропатия седалищного нерва: перерастяжение нерва возможно при избыточном сгибании бедра и разгибании колена, что бывает в положении для литотомии

Табл. 17-8. Особенности пациентов, связанные с возникновением нейропатии локтевого нерва во время наркоза

Дата добавления: 2015-07-20