Осложнения беременности, родов и послеродового периода.

Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефритом, имеет ряд особенностей. Гестационный пиелонефрит оказывает меньшее неблагоприятное влияние на течение беременности. У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдаются невынашивание и другие тяжелые осложнения беременности, которые способствуют высоким перинатальным потерям.

При беременности, протекающей на фоне гестационного или обострения хронического пиелонефрита могут быть следующие осложнения:

– невынашивание;

– хроническая гипоксия плода, синдром задержки внутриутробного развития плода;

– внутриутробное инфицирование;

– тяжелые анемии;

– поздние гестозы;

– антенатальная гибель плода.

– заболевания мочевой системы у женщины являются тератогенным фактором для мочевой системы плода.

Лечение пиелонефрита при беременности:

Терапия пиелонефрита у беременных предусматривает назначение антибактериальных и дезинтоксикационных средств при существующем или восстановленном пассаже мочи. При гнойно-деструктивном пиелонефрите возникает необходимость в хирургическом лечении.

В острой стадии заболевания рекомендуется постельный режим, длительность которого не должна превышать 4 дней. По окончанию лихорадочного периода, больной необходимо предоставить активный режим для улучшения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. С этой целью проводится позиционная терапия: коленно-локтевое положение в кровати по 10-15 минут несколько раз в сутки, сон на боку, противоположном от имеющегося (чаще правого) дилатированного мочеточника.

Необходимоследить за ежедневным опорожнением кишечника. В острой стадии заболевания количество жидкости при восстановленном оттоке мочи из верхних отделов мочевыводящих путей может быть увеличено до 2,5-3 л в сутки (включая трансфузионную терапию). Больные пиелонефритом в отличие от больных гломерулонефритом не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.

Показаниями к дренированию почки являются выраженность гидронефроза беременных, наличие обострения пиелонефрита, неподдающегося консервативной терапии, прогрессирование почечной недостаточности, уретеролитиаз без тенденции к самостоятельному отхождению камней, а также нефролитиаз единственной почки, для этого используется самоудерживающийся катетер-стент.

В тех случаях, когда стент не обеспечивает полноценное дренирование пораженной почки и купирование пиелонефрита, возникают абсолютные показания к чрезкожной пукционной нефростомии. У беременных с аномалиями развития верхних мочевых путей (нейромышечная дисплазия, удвоение мочеточников) оптимальным методом дренирования считается чрезкожная пункционная нефростомия.

Лечение пиелонефрита при беременности имеет свои особенности, так как необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозные средства, не нанести вреда плоду.

Современные принципы антибиотикотерапии пиелонефрита (Лопаткин, Деревянко, 1997)

– Этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в соответствии со свойствами идентифицированного организма- возбудителя инфекции;

– Своевременное начало лечения и проведение курсов антибактериальной терапии необходимой продолжительности;

– Быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе;

– Выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств при назначении эмпирической терапии (до установления бактериологического диагноза);

– Переход на монотерапию после идентификации возбудителя.

Лечение гестационного или обострения хронического пиелонефрита следует проводить с учетом срока беременности. При лечении пиелонефрита в первом триместре беременности кроме природных и полусинтетических пенициллинов, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, не следует применять никаких других антибиотиков и противоспалительных средств из-за возможного вредного действия на плод в период его эмбрио- и органогенеза. Лучше использовать полусинтетические пенициллины, устойчивые к действию β-лактомаз микроорганизмов (аугментин, уназин, сулациллин, секуропен).

Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и лекарственные препараты применяются более широко, так как органогенез плода закончен и начинает функционировать плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к некоторым антибиотикам и антимикробным средствам. Помимо указанных природных и полусинтетических пенициллинов во втором и третьем триместрах беременности возможно применение антибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов (цефаклор, цефуроксим, зиннат, клафоран, цефтриаксон, лонгацеф, роцефин, лендацин, цефтазидим, фртум, цефобид, цедекс и др.)

После 20 недель беременности можно назначать антибиотики группы аминогликозидов, которые обладают широким спектром антимикробного действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микробов. Аминогликозиды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как средство эмпирической терапии, в комбинации с полусинтетическими пенициллинами. К последнему поколению препаратов этой группы относятся тобрамицин, амикаин, сизомицин, нетилмицин.

При наличии в посевах мочи кокковой флоры (стрептококки, стафилококки) показаны антибиотики группы макролидов (эритромицин, рулид и др,). Антибиотики группы линкозаминов (линкомицин, клиндомицин) активны не только против кокковой флоры, но и против анаэробов.

На протяжении всей беременности категорически противопоказано лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воздействия на плод (костный скелет, органы кроветворения, вестибулярный аппарат и орган слуха).

Для усиления терапевтического эффекта во втором и третьем триместрах беременности антибиотики комбинируют с фторхинолоновыми препаратами (5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан).

При выборе дозы антибактериального препарата нужно исходить из данных о суммарной функциональной способности почек. Об этом можно судить по величине относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020 можно назначать обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и побочных реакций. Уменьшение дозы антибиотика показано при клиренсе креатинина ниже 30 мл/мин.

Лечение антимикробными средствами острой неосложненной инфекции должно продолжаться не менее 72 ч после нормализации температуры и улучшения клинической картины. Один из принципов лечения пиелонефрита – частая (обычно не реже каждых 10-14 дней) смена антибактериальных препаратов для предотвращения развития резистентности к ним возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходимо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.

Многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия нормализует реологические свойства крови, оказывает дезинтоксикационный эффект, восполняет дефицит воды, электролитов, белков, гемоглобина,обьема циркулирующей крови. Используются реополиглюкин, реомакродекс, гемодез, раствор Рингера-Локка, 5-10% раствор глюкозы с инсулином и хлоридом калия, свежезамороженная плазма, отмытые эритроциты. Общий обьем вводимых растворов 2,5-3 л/сут.

Терапия пиелонефрита во время беременности должна включать обязательное назначение десенсибилизирующих средств (пипольфен, димедрол, супрастин), спазмолитиков (но-шпа, папаверин, баралгин, ависан и др.), антианемических препаратов.

В терапии пиелонефрита широко используются фитопрепараты:

– в фазе активного воспаления – толокнянка, шалфей, шиповник, зверобой, крапива, ромашка, полевой хвощ;

– в период ремиссии – одуванчик, березовые почки, ромашка, крапива, брусника.

В настоящее время широко применяется в период ремиссии комбинированный фитопрепарат – канефрон (золототысячник, любисток, розмерин), обладающий диуретическим, спазмолитическим, антибактериальным, вазодилататорным, противовоспалительным действиями.

Особенностью анемии у беременных пиелонефритом является торпидное течение, резистентность к проводимой терапии. Патогенетическая терапия анемии заключается в лечении пиелонефрита. При этом условии применение витаминопрепаратов, фолиевой кислоты как средств, стимулирующих освобождение железа из депо, может оказаться эффективным. Большие дозы препаратов железа показаны при наличии лабораторных признаков дефицита железа.

Для лечения хронического пиелонефрита могут быть использованы физиотерапевтические методы. В стадии ремиссии применимы дециметровые волны слаботеплой мощности, электрическое поле УВЧ на область проекции почек. Для снятия активности воспалительного процесса, усиления диуреза и повышения тонуса верхних мочевых путей при их гипотонии применяют синусоидальные модулированные токи (СМТ ««Амплипульс»), гальванизацию и ультразвук на область почек, акупунктуру.

Как правило, терапию острого и хронического пиелонефрита у беременных и родильниц проводят прерывистыми курсами продолжительностью в среднем 2-3 нед.

Особое внимание во время гестационного процесса следует уделить бессимптомной бактериурии. Выявление бактериурии при неоднократных исследованиях мочи требует обязательной антибактериальной терапии. Такой подход резко снижает возможность возникновения и развития пиелонефрита беременных и родильниц, а также предупреждает развитие гестозов во время беременности.

Дата добавления: 2015-07-26