Ожирение

Ожирение - хроническое заболевание, характеризующееся избыточным отложением жира в организме. Может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом при различной патологии. Ожирение приводит к развитию целого ряда заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету 2 типа, что существенно сокращает продолжительность жизни этих больных.

Этиология и патогенез – многофакторные. В основе патогенеза - дисбаланс между энергией, поступающей с пищей и энерготратами в результате жизнедеятельности.

Факторы, определяющие развитие ожирения:

§ Генетические;

§ Демографические;

§ Социально-экономические;

§ Психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).

Заболевания и состояния, сопутствующие ожирению:

§ Сахарный диабет 2 типа;

§ Артериальная гипертензия;

§ Ишемическая болезнь сердца;

§ Дислипидемии;

§ Нарушения пуринового обмена (гиперурикемия, подагра);

§ Синдром апноэ во сне;

§ Синдром поликистозных яичников;

§ Репродуктивные нарушения, эректильная дисфункция;

§ Некоторые онкологические заболевания;

§ Желчекаменная болезнь;

§ Деформирующий остеоартрит (артроз);

§ Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Геморрой;

§ Гастро-эзофагальный рефлюкс.

Классификация ожирения по ИМТ:

ИМТ получается из соотношения массы тела (в килограммах) и роста (в мерах). ИМТ= масса тела (кг)/ [рост (м)]²

1. дефицит массы тела <18,5 кг/м²

2. нормальная масса тела 18,5-24,9 кг/м²

3. избыточная масса тела 25,0-29,9 кг/м²

4. ожирение I степени 30,0-34,9 кг/м²

5. ожирение II степени 35,0-39,9 кг/м²

6. ожирение III степени > 40,0 кг/м²

ИМТ не является достоверным для:

§ детей с незакончившимся периодом роста,

§ лиц старше 65 лет,

§ спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой,

§ беременных женщин.

Классификация:

1. Экзогенно-конституциональное (первичное, алиментарно-конституциональное):

§ абдоминальное (андроидное, висцеральное, верхний тип),

§ глютеофеморальное (гиноидное, ягодично-бедренное, нижний тип).

2. Симптоматическое (вторичное):

§ с установленным генетическим дефектом,

§ церебральное (адипозо-генитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранц-Фрелиха):

- опухоли головного мозга,

- диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания,

- на фоне психических заболеваний;

§ эндокринное:

- гипотиреоидное,

- гипоовариальное,

- при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы,

- при заболеваниях надпочечников.

§ ятрогенное (при приёме ряда лекарственных препаратов).

Абдоминальный тип ожирения - соотношение объем талии/объем бедер >0,85 у женщин и > 1,0 у мужчин.

§ увеличение висцеральной жировой ткани,

§ отложение жира в передней брюшной стенке.

Глютеофеморальный тип ожирения - соотношение объем талии/объем бедер < 0,85 у женщин и < 1,0 у мужчин.

Метаболический синдром -сочетание артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушенной толерантности к глюкозе вследствие инсулинорезистентности.

Критерии метаболического синдрома (NCEP ATP III) (см. таблицу)

Диагноз МС устанавливается при наличии более 3 симптомов:

Абдоминальное ожирение

ОТ у мужчин > 102 см

у женщин > 88 см

ТГ ³ 1.7 ммоль/л

ХС ЛПВП

у мужчин < 1.1 ммоль/л

у женщин < 1.3 ммоль

АД ³ 130/85 мм рт.ст.

Глюкоза крови натощак ³ 6.1 ммоль/л

Степень выраженности нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме колеблется от нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе до развития сахарного диабета 2 типа.

План обследования больного с ожирением:

1. Масса тела, рост, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ.

2. Измерение артериального давления.

3. ЭКГ.

4. Рентгенография черепа (КТ, МРТ).

5. Определение в крови уровня:

§ общего холестерина,

§ триглицеридов,

§ глюкозы натощак и/или на фоне стандартного глюкозотолерантного теста (0-120 мин),

§ γ-глютамилтрансферазы,

§ мочевой кислоты.

6. По показаниям: ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, ТТГ, св. Т4, инсулин крови.

7. По показаниям: холестерин ЛПНП и ЛПВП.

Цели лечения:

1.Умеренное постепенное снижение массы тела на 0,5-1,0 кг в неделю на протяжении 4-6 месяцев (в среднем на 5-15% от исходной жировой массы тела и уменьшение окружности талии на 4 см) – начальный этап лечения.

2. Поддержание достигнутой массы тела – последующий этап лечения.

3. Адекватная компенсация сопутствующих метаболических нарушений (общий холестерин <4,8 мМ/л, триглицериды <1,8 мМ/л, холестерин ЛПВП >1,0 мМ/л, гликемия натощак <5,6 мМ/л, АД <140/90 мм рт.ст.).

4. Предупреждение развития или адекватный контроль заболеваний, сопутствующих ожирению.

5. Улучшение качества и продолжительности жизни больных.

Прибавку массы тела могут усиливать психогенные нарушения:

1. нервная булимия,

2. депрессия,

3. повторяющиесяэпизоды резкого переедания,

4. синдром ночной еды,

5. сезонные аффективные расстройства.

Временные противопоказания для проведения лечения ожирения:

§ беременность,

§ лактация,

§ некомпенсированные психические заболевания,

§ некомпенсированные соматические заболевания.

Возможные противопоказания:

§ желчекаменная болезнь,

§ панкреатит,

§ остеопороз.

Принципы лечения:

§ Длительность и систематичность лечения.

§ Определение реальных целей лечения (снижение массы тела на 10% с удерживанием веса).

§ Постепенность снижения массы тела (не более 500-1000 г/нед).

§ Поэтапность лечения.

§ Индивидуальный подход (с учетом сопутствующей патологии, пола, возраста, работы, достатка и т.д.).

§ Комплексность терапии (немедикаментозные и медикаментозные методы).

§ Систематичность наблюдений.

§ Обоснование задач лечения, направленных на снижение факторов риска или улучшения течения сопутствующих заболеваний.

Методы лечения:

1. Немедикаментозные.

2. Медикаментозные.

3. Хирургические.

Немедикаментозные мероприятия:

§ обучение больных,

§ изменение образа жизни (расширение двигательной активности),

§ рациональное гипокалорийное питание,

§ повышение физической активности,

§ ограничение потребления алкоголя,

§ отказ от курения.

Изменение пищевых привычек:

1. Принимать пищу 3-5 раз в день;

2. Не доводить себя до состояния выраженного голода;

3. Основные по калорийности приемы пищи перенести на первую половину дня;

4. Не перекусывать;

5. Не есть «за компанию»;

6. Не «заедать» плохое настроение;

7. Не смотреть телевизор, не читать во время приема пищи;

8. Покупать продукты по заранее приготовленному списку, смотреть содержание жиров, углеводов, калорийности;

9. Готовить еду на пару, отваривать;

10. Запекать в духовом шкафу, микроволновой печи, аэрогриле;

11. При жарке заменить масло снятым бульоном.

Медикаментозное лечение – в настоящее время в РФ зарегистрированы два препарата для лечения ожирения:

1. Препарат, увеличивающие расход энергии:

§ Сибутрамин (Меридиа, Линдакса, Редуксин).

2. Препарат, уменьшающие всасывание жиров в кишечнике (периферического действия):

§ Орлистат (Ксеникал, Орсотен).

Показания к медикаментозной терапии при ожирении:

1. ИМТ > 30 кг/м²;

2. ИМТ > 27 кг/м² в сочетании с:

§ абдоминальным ожирением,

§ наследственной предрасположенностью к СД 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям,

§ факторами риска или сопутствующими заболеваниями (дислипидемией, гиперинсулинемией, СД 2 типа, артериальной гипертензией и т.д.).

Хирургическое лечение:

1. бандажирование желудка,

2. вертикальная гастропластика,

3. гастрошунтирование,

4. еюноилеошунтирование,

5. билиопанкреатическое шунтирование.

Показания к хирургическому лечению:

1. ИМТ> 40 кг/м²;

2. ИМТ> 35 кг/м², при неэффективности консервативных методов.

На эффективность лечения ожирения влияют:

1. семейная предрасположенность к развитию ожирения,

2. предрасположенность к развитию заболеваний, сопутствующих ожирению,

3. длительность ожирения,

4. характеристика прибавки массы тела,

5. динамика массы тела с 18-летнего возраста,

6. минимальная и максимальная масса тела после 18 лет,

7. предшествующие попытки снижения массы тела,

8. динамика массы тела в течение предшествующего года,

9. уровень физической активности,

10. особенности пищевого поведения,

11. социальное положение,

12. стрессы, депрессии,

13. вредные привычки,

14. лекарственная терапия (транквилизаторы, трициклические антидепрессанты, кортико-стероиды, гестагены и т. д.),

15. заболевания желудочно-кишечного тракта,

16. хроническая слабость,

17. хронический болевой синдром.

Лечение метаболического синдрома:

1. Изменение образа жизни.

2. Изменение режима.

3. Лечение ожирения.

4. Лечение нарушений углеводного обмена:

§ Препараты, снижающие инсулинорезистентность

ü Бигуаниды

- метформин

ü Тиазолидиндионы («глитазоны», инсулин-сенситайзеры)

- пиоглитазон

- розиглитазон

ü Ингибиторы α-глюкозидаз

- акарбоза

§ Секрeтогены инсулина

ü Препараты сульфонилмочевины

- Гликлазид

- Глимепирид и т.д.

ü Прандиальные регуляторы гликемии (секретогены короткого действия)

- Репаглинид

- Натеглинид

§ Инсулинотерапия

5. Лечение артериальной гипертонии:

§ Ингибиторы АПФ

§ β-адреноблокаторы

§ Диуретики

§ Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов

§ α₁-адреноблокаторы.

§ Агонисты I₁-имидазолиновых рецепторов

6. Лечение дислипидемии:

§ Статины

§ Фибраты

§ Секвестранты желчных кислот

§ Никотиновая кислота

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ: Таблица «Критерии метаболического синдрома (NCEP ATP III)».

ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ по ТЕМЕ № 8

Выберите один правильный ответ

1. ПОНЯТИЕ «МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ» ВКЛЮЧАЕТ

а) гипохолестеринемию

б) сахарный диабет 1 типа

в) глютеофеморальный тип ожирения

г) абдоминальный тип ожирения

2. ОЖИРЕНИЕ ЧАСТО СОПРОВОЖДАЕТСЯ РАЗВИТИЕМ

а) остеопороза

б) деформирующего остеоартроза

в) нервной анорексии

г) диффузного токсического зоба

3. ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА У ВЗРОСЛЫХ В НОРМЕ СОСТАВЛЯЕТ

а) <18,5 кг/м²

б) 25,0-29,9 кг/м²

в) 16,5-29,9 кг/м²

г) 18,5-24,9 кг/м²

4. ПРЕПАРАТОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

а) сибутрамин

б) левотироксин

в) росглитазон

5. ПРИ АНДРОИДНОМ ТИПЕ ЖИРООТЛОЖЕНИЯ У ЖЕНЩИН ОТ/ОБ

а) >1

б) >0,85

в) <1

г) <0,85

Эталоны ответов:

1. – д

2. – в

3. – д

4. – а

5. – б

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ к ТЕМЕ № 8

Задача №1. Пациентка 25 лет, предъявляет жалобы на тучность. За последние 6 месяцев поправилась на 5 кг. Лишний вес отмечает с 5 лет. Менструации с 13 лет регулярные. Мать и бабушка больной страдают ожирением. При осмотре: рост 168 см., вес 105 кг, объем талии – 95 см, объем бедер – 115 см. На боковых поверхностях живота бледно-розовые узкие стрии. АД 130/80 мм рт. ст. Задания: 1. Поставьте диагноз.2. План дообследования.3. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст. (ВОЗ), илеофеморальный тип.2. ЭКГ, рентгенография черепа, определение в крови: уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПВП, глюкозы натощак, γ-глютамилтрансферазы, мочевой кислоты, ТТГ, инсулина.3. Изменение образа жизни (расширение двигательной активности, рациональное гипокалорийное питание.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ к ТЕМЕ № 8

1. Дайте заключение о степени ожирения. Мужчина, 36 лет. Рост – 181 см, вес – 159 кг. Окружность талии – 139 см, окружность бедер – 112 см.

Эталон ответа: III степень ожирения.

2. Дайте заключение о степени ожирения и типе. Мужчина, 59 лет. Рост – 164 см, вес – 91,3 кг. Окружность талии – 120 см, окружность бедер – 116 см.

Эталон ответа: I степень ожирения, абдоминальный тип.

3. Назовите тип ожирения (по локализации). Женщина, 40 лет. Рост – 166 см, вес – 96 кг. Окружность талии – 88 см, окружность бедер – 107 см.

Эталон ответа: глютеофеморальный тип ожирения.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА к ТЕМАМ № 7, 8

Основная:

1. Дедов, И.И. Эндокринология./ И.И.Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. – 432 с.

Дополнительная:

2. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.И. Клебанова, В.М. Креминская. - М., Медицина, 2002. - 750 с.

3. Доказательная эндокринология / Пер. с англ. – 2-ое изд., М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. - 640 с.

4. Клинические рекомендации «Эндокринология», ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. - 290 с.

5. Алгоритмы обследования и лечения пациентов в эндокринологии «Нейроэндокринология», часть 1, ред. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., М.: ООО «Информполиграф», 2008. – 32 с.

6. Белякова, Н.А. Основы электрокардиографии: учебное пособие., изд., 3-е, дополненное /Н.А. Белякова, Л.С. Жухоров, Н.П. Воробьёва – Тверь, ООО «Триада», 2007. - 146 с.

Дата добавления: 2015-07-17