Therapy

Антитромбоцитарная терапия
АСК	Специфических рекомендаций нет
Клопидогрель	Нет информации, касающейся больных с почечной дисфункцией.
Прасугрель^a	При нарушении функции почек, включая терминальную почечную недостаточность, изменение дозировки не требуется.
Тикагрелор^a	Больным с СКФ <60 мл/мин/1.73 м^2не требуется снижение дозы
Антагонисты GPIIb–IIIa
Абциксимаб	Нет специфических рекомендаций по применению или дозировкам в случае почечной недостаточности.
Тирофибан	При почечной недостаточности: 50% дозы при СКФ <30 мл/мин/1.73 м^2
Эптифибатид	Уменьшение дозы при умеренном нарушении функции почек (СКФ <60 мл/мин/1.73 м^2). Противопоказан при тяжелой почечной дисфункции.
Антикоагулянтная терапия
НФГ	Снижение дозировки под контролем АЧТВ.
Эноксапарин (и другие НМГ)	В случае тяжелой почечной недостаточности (СКФ <30 мл/мин/1.73 м^2) либо не применять, либо снижать дозу на 50% и контролировать терапевтический уровень на основании измерения активности фактора Xa. При сниженной СКФ (от 30 до 60 мл/мин/1.73 м^2) снижать дозу на 75% от рекомендуемой полной дозы.
Фондапаринукс	Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности (<30 мл/мин/1.73 м^2); но при снижении почечной функции (СКФ от 30 до 60 мл/мин/1.73 м^2) - препарат выбора ввиду снижения риска геморрагических осложнений по сравнению с эноксапарином.
Бивалирудин	Рассмотреть возможность снижения скорости инфузии до 1.0 мг/кг/час при тяжелой почечной дисфункции; применение у больных с ОКСбпST и снижением почечной функции (СКФ от 30 до60 мл/мин/1.73 м^2), подвергающихся ангиографии ± ЧКВ ввиду снижения риска кровотечений по сравнению с НФГ+ антагонистами GPIIb–IIIa

a в зависимости от одобрения и доступности препарата.

(f) Хирургическое лечение больных, получающих двойную дезагрегантную терапию.

Ведение больных, получающих ДАТ и направляемых на операцию, зависит от степени срочности вмешательства и риска тромботических и геморрагических осложнений у конкретного больного (рис. 3). Большинство хирургических процедур можно выполнять, не прекращая ДАТ или, по меньшей мере АСК, с приемлемым риском кровотечения. Для того чтобы определить степень риска и выбрать наилучшую стратегию, требуется мнение ряда специалистов (кардиолога, анестезиолога, гематолога и хирурга). При хирургических вмешательствах с высоким или очень высоким риском кровотечения, включая КШ, рекомендуется прекратить прием клопидогреля за 5 дней до операции, но продолжать прием АСК. Прием прасугреля, учитывая его более продолжительное и более эффективное, по сравнению с клопидогрелем, действие, следует прекратить за 7 дней до операции. В исследовании PLATO прием тикагрелора прекращали за 48–72 часов до операции. ДАТ, включая нагрузочную дозу для клопидогреля и прасугреля, следует возобновить как можно скорее по возможности – не позже, чем через 24 часа после операции.

Для больных из группы очень высокого риска, у которых прекращение антитромбоцитарной терапии перед операцией считается слишком опасным (например, в первые недели после стентирования), предлагалось за 5 дней до операции заменять клопидогрель на обратимый антитромбоцитарный препарат с коротким периодом полужизни, например, на ингибитор GPIIb–IIIa тирофибан или эптифибатид, и прекратить инфузию за 4 часа до операции. Замена ДАТ на НМГ или НФГ неэффективна.

В случаях, когда риск кровотечения оценивается от низкого до умеренного, следует поощрять хирургов проводить операцию, не прерывая ДАТ.

Операции на сердце/не на сердце

Экстренные Полуплановые и срочные Плановые

Выполнить операцию Решение для каждого случая Ждать до завершения

обязательной ДАТ

Сопоставить риск тромбоза/кровотечения ПродолжитьАСК + клопидогрель

ПродолжитьАСК, снять клопидогрель

Снять АСК, продолжить клопидогрель

.

Рис. 3. Алгоритм дооперационного ведения больных, признанных кандидатами/направленных на операцию в период проведения ДАТ.

(g) Мониторинг антитромбоцитарной терапии

Для измерения остаточной активности тромбоцитов на фоне ДАТ используют ряд методов. Общего мнения какую методику лучше использовать не существует. Во многих исследованиях была показана связь между частотой неблагоприятных ишемических событий и более слабой реакцией на ДАТ; однако в РКИ не было получено доказательств того, что индивидуально подобранная антитромбоцитарная терапия способна улучшить результаты. В настоящее время в клинических исследованиях используется мониторинг реакции на антитромбоцитарную терапию по оценке функции тромбоцитов, но в повседневной клинической практике он не применяется.

(h) Больные со сверхчувствительностью на АСК

При сверхчувствительности на АСК, если применение АСК является обязательным, можно провести быструю процедуру десенсибилизации.

(i) Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

У больных с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе нельзя использовать ни НФГ, ни НМГ. В этом случае наилучшим вариантом является бивалирудин, могут применяться фондапаринукс, аргатробан, гирудин, лепирудин и данапароид.

Дата добавления: 2015-07-15