Особо важные моменты и особые состояния

(a) Геморрагические осложнения

Для его предотвращения кровотечений рекомендуется:

• Применение формальных шкал оценка риска кровотечения и документация этих показателей для каждого больного;
• Избегать смены НФГ на НМГ;
• Подбор доз препаратов на основании массы тела и функции почек (табл. 37);
• Использование радиального доступа у больных с высоким риском кровотечения;
• Прекращение антикоагулянтной терапии после ЧКВ за исключением случаев, когда показано ее продолжение;
• Селективное введение ингибиторов GPIIb–IIIa ниже поражения по ходу кровотока, как это требуется в лаборатории катетеризации, взамен неселективного введения выше по ходу кровотока.

(b) Рекомендуемая продолжительность двойной дезагрегантной терапии

После ЧКВ

• 1 месяц после имплантации непокрытых стентов при стабильной стенокардии;^55,60,94
• 6–12 месяцев после имплантации стентов с лекарственным покрытием у всех больных;^60,94
• 1 год у всех больных после ОКС, независимо от стратегии реваскуляризации.

Данные свидетельствуют о том, что в некоторых популяциях больных (например, в группе высокого риска тромбоэмболических осложнений, у больных после имплантации стентов, выделяющих сиролимус- или паклитаксель), благоприятный эффект оказывает длительная ДАТ (более 1 года). Недостатком терапии является увеличение риска тяжелых кровотечений с течением времени. Изучается вопрос о целесообразности использования ДАТ в течение 6 месяцев, поскольку развитие поздних и очень поздних тромбозов стентов слабо коррелирует с прекращением ДАТ.

После КШ

Показания к ДАТ и продолжительности лечения зависят, в первую очередь, от клинических показаний (стабильная ИБС, ОКСбпST, ИМпST), независимо от способа реваскуляризации. Вторичная профилактика требует пожизненной антитромбоцитарной терапии: 75–325 мг АСК ежедневно (раздел 13).

Антитромбоцитарные препараты также способствуют проходимости шунтов, особенно шунтов из БПВ, в отдаленные сроки. В случае непереносимости аспирина следует применять клопидогрель. Не проводилось РКИ, в которых сравнивалось бы влияние клопидогреля + аспирина с одним только аспирином на проходимость шунтов в отдаленные сроки.

(c) Тройная антитромботическая терапия

Тройная терапия, состоящая из АСК, клопидогреля (или прасугреля) и антагониста витамина K должна применяться только при наличии веских показаний, в частности, при пароксизмальной или постоянной ФП с показателем ≥2 по шкале CHADS2, в случае имплантации механических клапанов сердца, тромбозе глубоких вен в анамнезе или легочной эмболии. Тройная терапия назначается только на минимально необходимый период времени, и проводится с частым измерением МНО (целевое МНО 2–2.5).²⁵⁷У больных с вескими показаниями к длительной антикоагулянтной терапии следует предпочесть имплантацию непокрытых стентов, или изолированную баллонную ангиопластику, или КШ, а не имплантацию стентов с лекарственным покрытием, чтобы свести продолжительность тройной терапии к 1 месяцу.

(d) Взаимодействие лекарственных средств и генетическое тестирование: тема, связанная с клопидогрелем

Статины воздействуют на метаболизм клопидогреля через CYP3A4, но это взаимодействие практически не имеет клинического значения. Часто в сочетании с ДАТ назначают ингибиторы протонной помпы для снижения риска желудочно-кишечного кровотечения. Официальные структуры Европы и США, контролирующие рынок лекарственных препаратов, представили информационные материалы о снижении эффективности клопидогреля в случае его сочетанного применения с ингибиторами протонной помпы (особенно омепразолом и эзомепразолом). Post hoc анализы РКИ CREDO и TRITON-TIMI 38²⁵⁸ не выявили увеличения частоты тромбоэмболических событий. Соответственно, если ингибиторы протонной помпы показаны, их следует применять.

Наличие аллели CYP2C19 у больных, получающих клопидогрель, связано с повышением риска атеротромботических осложнений. Нет аналогичных данных при использовании прасугреля.

(e) Почечная дисфункция

Степень ХЗП тесно связана с риском неблагоприятных госпитальных результатов. Поскольку многие антитромботические препараты метаболизируются или выделяются почками, для правильного подбора дозы требуется точная оценка функции почек. В целом, при ХЗП большинство антитромботических препаратов противопоказаны или требуется сокращение их дозировки (табл. 37). У больных с ХЗП, направляемых на острое ЧКВ, первая доза антитромботических препаратов обычно не увеличивает риск кровотечения. Повторные инфузии или прием могут привести к накоплению препарата и повышению риска кровотечений. Соответственно, в отсутствие противопоказаний больные с ХЗП должны получать ту же терапию, что и все прочие больные. Затем необходимо провести коррекцию дозы с учетом функции почек, и тогда предпочтение может быт отдано специфическим антитромботическим препаратам (табл. 37).

Табл. 37. Рекомендации по применению антитромботических препаратов при хроническом заболевании почек

Дата добавления: 2015-07-15