Первичный и вторичный пиелонефрит: клиника, диагностика, лечение

2. Пиелонефрит - это бактериально-воспалительное заболевание, при котором поражается чашечно-лоханочная система и ткань почек с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс интерстициальной ткани. По распространённости пиелонефрит занимает четвёртое место среди детских болезней (после инфекционных заболеваний, болезней дыхательного и пищеварительного аппарата). Пиелонефритом чаще болеют новорожденные и дети 1-го года жизни. Девочки болеют чаще, чем мальчики; это, вероятно, обусловлено наличием у них широкой и короткой уретры (мочеиспускательного канала), что способствует восходящей инфекции.

Наиболее частый возбудитель пиелонефрита - кишечная палочка, реже - протей и синегнойная палочка. Грамположительные микробы (стафилококк и энтерококк) также могут быть возбудителями этого заболевания. Нередко отмечается смешанная бактериальная флора, особенно при хроническом течении пиелонефрита.

В последние годы признаются 2 основных пути проникновения микробной инфекции в почку, лоханку и её чашечки: восходящий и гематогенный. Лимфогенный путь инфицирования почек маловероятен, так как лимфатическое сообщение между мочевым пузырём, лоханкой и почками отсутствует.

Развитию пиелонефрита способствует наличие определённых условий. К ним прежде всего относится снижение общей устойчивости организма, наблюдаемое нередко у детей грудного возраста или у более старших, часто болеющих и имеющих хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, синусит, холецистит и др.). Прогрессированию микробно-воспалительного процесса в почечной ткани способствует более низкая её резистентность к инфекции по сравнению с устойчивостью к бактериальной флоре других органов. В развитии пиелонефрита важное значение имеют врождённые и приобретённые заболевания почек и мочевых путей, сопровождающиеся нарушением тока мочи и её застоем. К ним относятся пузырно-почечный рефлюкс (т.е. заброс мочи из пузыря обратно в почечную лоханку), нарушения проходимости мочеточника, стенозы уретры, гидронефроз, поликистоз почек и др.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит. Для первичного пиелонефрита характерно отсутствие изменений мочевой выделительной системы, способных вызвать застой мочи. Вторичный диагностируется главным образом при аномалиях развития мочевыделительной системы.

Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко — не более 10% от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента.

Активность хронического пиелонефрита определяется по совокупности клинических симптомов и изменениям в анализах мочи и крови.

К клиническим симптомам относятся:

-лихорадка, озноб;

-болевой синдром;

-отек;

-дизурические явления (при сочетании с циститом).

Показатели анализа мочи следующие:

-бактериурия >100 000 микробных тел в 1 мл;

-лейкоцитурия > 4000 в анализе мочи по Нечипоренко.

Показатели анализа крови:

-лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом;

-анемия;

-повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, плохая успеваемость в школе и т. д.

Лейкоцитурия при пиелонефрите носит нейтрофильный характер (более 50% нейтрофилов). Протеинурия, если и имеет место, является незначительной, менее 1 г/л, и коррелирует с выраженностью лейкоцитурии. Нередко у детей с пиелонефритом отмечается эритроцитурия, обычно единичные неизмененные эритроциты.

При хроническом дисметаболическом варианте в общем анализе мочи выявляется кристаллурия, в биохимическом анализе мочи — повышенные уровни оксалатов, фосфатов, уратов, цистин и др., в анализе мочи на антикристаллообразующую способность мочи — снижение способности к растворению соответствующих солей, положительные тесты на кальцификацию и наличие перекисей.

1. Исследования для выявления активности микробно-воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные исследования:

-Клинический анализ крови.

-Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)).

-Общий анализ мочи.

-Количественные анализы мочи (по Нечипоренко, Амбурже, Аддис–Каковскому).

-Морфология осадка мочи.

-Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии.

-Антибиотикограмма мочи.

-Биохимическое исследование мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран — перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи).

Дополнительные лабораторные исследования:

-Исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (полимеразная цепная реакция, культуральный, цитологический, серологический методы), грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза (посев мочи, экспресс-диагностика).

-Исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А (sIgA), состояние фагоцитоза).

2. Исследования для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата.

Обязательные лабораторные исследования:

1)Уровень креатинина, мочевины в крови.

2)Проба Зимницкого.

3)Клиренс эндогенного креатинина.

4)Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.

5)Контроль диуреза.

6)Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные исследования:

1.Экскреция с мочой?2-микроглобулина (мг).

2.Осмолярность мочи.

3.Ферменты мочи.

4.Проба с хлористым аммонием.

5.Проба Зимницкого с сухоедением.

3. Инструментальные исследования.

Обязательные:

-Измерение АД.

-(УЗИ) органов мочевой системы.

-Рентгеноконтрастные исследования (микционная цистография, экскреторная урография).

-Функциональные методы исследования мочевого пузыря (урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия).

Дополнительные:

-Ультразвуковая допплерография почечного кровотока.

-Экскреторная урография с фуросемидовым тестом.

-Цистоуретроскопия.

-Радионуклидные исследования (сцинтиграфия).

-ЭЭГ,Эхоэнцефалография.

-КТ и МРТ

Таким образом, диагноз пиелонефрита у детей устанавливается на основе сочетания следующих критериев [6].

Симптомы интоксикации.

Болевой синдром.

Изменения мочевого осадка: лейкоцитурия нейтрофильного типа (более 50% нейтрофилов), бактериурия (более 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), протеинурия (менее 1 г/л протеина).

Нарушение функционального состояния почек тубулоинтерстициального типа: снижение осмолярности мочи менее 800 мосмоль/л при осмолярности крови менее 275 мосмоль/л, снижение относительной плотности мочи и показателей ацидо- и амониогенеза, повышение уровня?2-микроглобулина в плазме крови более 2,5 мг/л и в моче — выше 0,2 мг/л.

Асимметрия контрастирования ЧЛС, огрубление и деформация сводов чашечек, пиелоэктазия.

Удлинение секреторного и экскреторного сегментов ренограмм, их асимметричность.

Дополнительными критериями могут служить:

Увеличение СОЭ (более 15 мм/ч).

Лейкоцитоз (более 9Ё109/л) со сдвигом влево.

Повышение титров антибактериальных антител (1:160 и более), дисиммуноглобулинемия, повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.

Повышение уровня СРБ (выше 20 мкг/мл), гипер-?- и гипер-?2-глобулинемия.

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию хронической почечной недостаточности при хроническом течении пиелонефрита.

Осложнения пиелонефрита:

-нефрогенная артериальная гипертония;

-гидронефротическая трансформация;

-пиелонефритически сморщенная почка, уремия;

-гнойные осложнения (апостематозный нефрит, абсцессы, паранефрит, уросепсис);

-бактериемический шок.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать с хроническим циститом, интерстициальным нефритом, острым гломерулонефритом с изолированным мочевым синдромом, хроническим гломерулонефритом, туберкулезом почки и др. Нередко в детской практике пиелонефрит диагностируют как «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмонию, сепсис.

Лечение пиелонефрта у детей

Схема лечения пиелонефрита у детей включает: диету, лекарственные препараты, лечебную физкультуру.

Диета при пиелонефрите у детей

Диета строится в зависимости от активности заболевания, функционального состояния почек и других факторов. В период активной фазы пиелонефрита рекомендуется ограничение потребления продуктов, содержащих избыток белка, а также избыток натрия (соли). При остром пиелонефрите на 7—10 день назначается молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5–2,0/кг), соли (до 2–3 г в сутки). При хроническом пиелонефрите рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2–3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Гигиена и лечебная физкультура при пиелонефрите у детей

При пиелонефрите показаны ежедневные гигиенические мероприятия — душ, ванна, обтирание в зависимости от состояния ребенка.

Лечебная физкультура проводится лежа или сидя, опять-таки в зависимости от состояния ребенка.

Лекарства при пиелонефрите у детей

Основой лечения пиелонефрита у детей является антибактериальная терапия. У большинства больных с острым течением пиелонефрита до выделения возбудителя «стартовая» антибактериальная терапия назначается эмпирически, то есть по стандартной схеме, которая используется в большинстве случаев.

При легком течении пиелонефрита существуют специальные детские формы антибиотиков (сироп, суспензия), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного тракта, приятными вкусовыми качествами. При остром пиелонефрите и обострении хронического в условиях стационара антибиотики обычно назначаются непрерывно, в течение 3 недель, со сменой препарата на 7 — 10 — 14 дни. Некоторые антибиотики, применяемые при стартовой терапии пиелонефрита:

Аугментин — 25–50 мг/кг/сут, внутрь — 10–14 дней; Амоксиклав — 20–40 мк/кг/сут.

Цефуроксим (Зинацеф, Кетоцеф, Цефурабол), Цефамандол (Мандол, Цефамабол) — 80–160 мг/кг/сут.

Цефотаксим (Клафоран, Клафобрин), Цефтазидим (Фортум, Вицеф), Цефтизоксим (Эпоцелин) — 75–200 мг/кг/сут.

После курса антибиотикотерапии лечение следует продолжить уроантисептиками. Препараты налидиксовой кислоты (Невиграмон) назначают детям старше 2 лет. Курс лечения составляет 7–10 дней. При тяжелом течении пиелонефрита практикуют смешанную антибактериальную терапию (комбинирование нескольких антибиотиков).

Своевременно должен быть решен вопрос и об оперативном лечении, так как при наличии обструкции тока мочи на любом уровне мочевыделительной системы сохраняются предпосылки для развития рецидива (повтора) заболевания.

<!-- Билет№4 -->

Дата добавления: 2015-07-15