Повреждение почки: классификация, причины, клиника, методы диагностики и

2.Травмы почки. Среди всех органов мочеполовой системы наиболее часто при травме повреждаются именно почки. Анатомическое строение предполагает, что почки — подвижный орган, не прочно зафиксированный в пространстве организма. Воздействие внешней силы на почку может вызвать закрытые (подкожные) или открытые повреждения. Закрытую травму почки человек может получить при автомобильных авариях, на улице, при падении с высоты, в быту, во время занятий спортом.

Причиной травмы может также стать сотрясение тела при падении или удар в живот или поясницу. В момент удара почка травмируется о ребра или позвоночник.

Закрытые травмы бывают различной степени тяжести. Наиболее часто встречаются ушибы, составляющие 80% из всех травм почек. Ушибы проявляются небольшими кровоизлияниями в ткань почки без гематомы и разрыва ткани почки. Но не стоит переоценивать незначительность повреждения. Получив травму почки, не откладывайте Ваш визит к врачу. Помните, что даже самый незначительный удар или ушиб может вызвать серьезные повреждения органа.

Кровоизлияния в ткань почки могут сопровождаться образованием гематомы в почке, надрывами почечной ткани.

При падении с большой высоты высока вероятность разрыва почки. Дело в том, что почка — орган, состоящий из полостей, содержащих жидкость. Сильное сотрясение жидкости в почке разрывает ее.

Отрыв почки от почечной ножки вызывает сильное кровотечение и может привести к смерти пострадавшего. Сильные повреждения почки обычно сопровождаются повреждениями органов брюшной полости. В таких случаях нужно немедленно вызвать «скорую помощь».

Закрытая травма почек может быть также следствием заболеваний почек или аномалий ее развития: гидронефроз, подковообразная почка, тазовая дистопия, опухоль почки.

Незначительные травмы почки появляются следующими симптомами:

боль в пояснице

припухлость почки

кровь в моче.

У детей при закрытой травме почки вне зависимости от тяжести повреждения появляется:

тошнота или рвота

вздутие живота

расстройства мочеиспускания

повышение температуры тела.

При глубоких повреждениях больной находится в тяжелом состоянии, о котором свидетельствует:

боль в области травмы с распространением в низ живота

снижение артериального давления

нитевидный пульс

холодный пот.

В таком состоянии пострадавшему необходимо немедленно вызвать «скорую помощь».

В остальных случаях, для того чтобы убедиться в наличии травмы почки, врач обследует пациента, проводя:

рентгенологическое обследование

УЗИ

сцинтиграфию почек.

Если подозрения на травму почки оправданы, то врач госпитализирует больного.

С помощью обследования врач может оценить состояние поврежденной почки и определить, как проводить лечение травмы.

При тяжелых травмах почки врач сочетает обследование с реанимацией больного или выведением его из шока. Если при этом состояние больного ухудшается, а характер и степень повреждения почки не установлены, то пострадавшему требуется экстренное оперативное вмешательство, цель которого — сохранить поврежденный орган.

При легких травмах почки, когда состояние больного стабилизировалось, нет внутреннего кровотечения и гематомы, врач назначает курс болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальную терапию. Лечение больного в стационаре происходит в течение 10—15 дней при соблюдении постельного режима.

Открытые травмы почек образуются после огнестрельных или ножевых ранений. Такие повреждения могут сочетаться с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника. Положение пострадавшего осложняется тем, что через открытую травму в почку проникают инфекции, вызывая нагноение.

Травмированный человек обычно находится в тяжелом состоянии. Открытые травмы проявляются такими симптомами, как:

кровь в моче

наличие мочи в ране.

При любой открытой травме необходимо немедленно вызвать «скорую медицинскую помощь». Пострадавшему потребуется срочное хирургическое вмешательство для сохранения поврежденной почки. Если же существующие многочисленные разрывы ткани почки говорят о нежизнеспособности органа, то почку удаляют.

Открытые травмы почек могут стать причиной развития таких заболеваний, как:

хронический пиелонефрит

камни почек

гидронефроз.

Лечение.

Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать.

Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т. е. при самой легкой степени травмы. Консервативное лечение заключается в соблюдении больным постельного режима в течение 10—15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибактериальной тера­пии. Последнее продиктовано тем, что в околопочечную клетчатку наряду с кровью проникает моча, которая может вызвать некротические процессы в клетчатке с последующим нагноением. Антибактериальную терапию следует проводить в течение 7— 10 дней. Лечение проводят в стационарных условиях при постоянном врачебном наблюдении за больным, с тем чтобы при необходимости можно было немедленно произвести оперативное вмешательство. Удовлетворительное общее состояние больного, исчезновение болей в поясничной области на стороне повреждения, гематурии, восстановление функции почки, отсутствие эритроцитов в осадке мочи в покое и после ходьбы позволяют считать, что наступило клиническое выздоровление. Однако и в этих случаях необходимо соблюдение домашнего режима не менее 2 нед с момента окончания стационарного лечения больного.

Показаниями к оперативному лечению при травме почки являются: сочетание повреждений почки и органов брюшной полости; нарастание признаков внутреннего кровотечения; быстрое увеличение околопочечной гематомы; интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего; появление признаков острого воспалительного процесса в поврежденной почке или паранефрии; нарастание гиперазотемии. Оперировать больных необходимо после выведения их из состояния шока, и в случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию, не прекращая активной противошоковой терапии. Производят или органосохра-няющую операцию, или нефрэктомию.

Показаниями к органосохраняющим операциям служат: разрывы одного из сегментов почки, одиночные трещины либо разрывы фиброзной капсулы, повреждения единственной почки, или одной из почек при патологически измененной другой, либо одновременно обеих почек. Наиболее частыми органосохраняющими операциями являются ушивание раны почки и резекции почки.

Отдельные разрывы почки, даже доходящие до почечной лоханки, ушивают с помощью изогнутых игл. Вводят иглу отступя 1—2 см от края раны, при этом захватывают в шов фиброзную капсулу, проводя иглу через паренхиму почки до дна разрыва, в случае необходимости доходя до самой границы слизистой оболочки почечной лоханки, но не захватывая последнюю, и выводят иглу на таком же расстоянии от края раны. Швы накладывают через 1 см друг от друга. При завязывании затягивают узлы настолько, чтобы края раны лишь соприкасались. Это служит профилактикой прогрессивной ишемии зоны повреждения, уже имеющей нарушенную гемодинамику.

При повреждении верхнего или нижнего сегментов почки возможна ее резекция, которую производят скальпелем клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых края раны сближают до их соприкосновения.

Размозжение почки, отрыв ее от почечной сосудистой ножки являются показаниями к нефрэктомии.

После мобилизации почки, перевязки и пересечения мочеточника на сосудистую ножку почки накладывают зажим Федорова и перевязывают ее под зажимом, после чего над зажимом почечную ножку пересекают, а почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают еще одной лигатурой, затем снимают зажим.

Если во время операции по поводу травмы органов брюшной полости (селезенки, сосудов брыжейки кишечника, печени) обнаруживают повреждения почки (гематома в забрюшинном пространстве), то операцию (нефрэктомию, резекцию почки, ушивание разрыва почки) производят, вскрыв заднюю часть париетальной брюшины кнаружи от восходящего или нисходящего отдела толстой кишки. Однако рану в таких случаях дренируют через поясничную область, внебрюшинно, а разрез задней части париеталь­ной брюшины ушивают наглухо во избежание инфицирования брюшной полости.

В послеоперационном периоде в первые часы (нефрэктомии) больные сохраняют положение на спине; при котором органы брюшной полости смещаются кзади, способствуя уменьшению ложа удаленной почки. Тщательно следят за диурезом, который в 1-е сутки может снизиться до 500—700 мл. Резиново-марлевые тампоны подтягивают на 2-й день и удаляют на 3-й день после операции. Больные после нефрэктомии находятся на по­стельном режиме от одного до нескольких дней. Больные, перенесшие резекцию почки или ушивание ее разрывов, находятся на постельном режиме более длительное время — до 2—3 нед, учитывая возможность поздних кровотечений на 9—11-й, 17— 19-й, 25—27-й день.

В экстремальных ситуациях, когда сохранение повреждений почки должно экстренно решаться без данных специального урологического обследования, необходимо удостовериться в наличии другой почки путем пальпации ее через брюшную полость, а для определения ее функциональной способности провести на операционном столе индигокарминовую пробу. После пережатия мочеточника поврежденной почки, подлежащей удалению, внутривенно вводят раствор идигокармина и наблюдают за цветом мочи, выделяющейся по катетеру, установленному в мочевой пузырь. Появление мочи, окрашенной индигокармином, свидетельствует о наличии противоположной почки и о ее относительной функциональной сохранности.

Возникновение поздних кровотечений у больных, перенесших травму почки, является показанием к оперативному лечению — ушиванию разрыва и дренированию почки. При выявлении обширных повреждений показана нефрэктомия, а при повреждении единственной почки, если нет полного ее размозжения, ор-ганосохраняющая операция является обязательной.

При повреждении почки, возникшем в результате инструментальной манипуляции, вначале проводится консервативное лечение. При перфорации мочеточниковым катетером почечной паренхимы (что устанавливают по затекам рентгеноконтрастного ве­щества в паренхиму почки или паранефральную клетчатку при пиелографии) назначают постельный режим, холод на поясничную область, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. В случае прогрессивного ухудшения состояния больного, обусловленного кровотечением, показана люмботомия и ревизия поврежденной почки. Объем оперативного вмешательства зависит от степени повреждения почки. Дренирование почки можно произвести путем чрескожной пункционной нефростомии в случае отсутствия признаков активного кровотечения.

Открытые повреждения почки. Открытыми повреждениями почки в военное время в основном являются огнестрельные, в мирное — колотые и резаные раны. Наружное отверстие раны при этом обычно узкое, с ровными краями, расположено в области поясницы, а не в отдаленных участках тела, как это бывает при огнестрельных ранениях.

Открытая травма почек у детей в мирное время наблюдается крайне редко.

Огнестрельные ранения почки делят на изолированные и комбинированные с ранениями органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника, коры почки, мозгового вещества почки и лоханки, крупных сосудов. Чаще приходится наблюдать сочетание этих видов повреждений.

Любое открытое повреждение почки сопровождается некрозом паренхимы, что обусловлено повреждением сосудов. Участки инфаркта тем обширнее, чем крупнее сосуды повреждены. В последующем в этих участках развивается фиброзная ткань, что приводит к атрофии почки. Образующиеся рубцы могут вызывать сдавление почечных канальцев и чашечек с явлениями гидрокали-коза или гидронефроза. При тяжелых огнестрельных ранениях почки неизбежна гибель большого количества паренхимы.

Открытые повреждения почки неизбежно ведут к инфицированию раны и присоединению гнойных осложнений.

Симптоматика и клиническое течение. Общее состояние больных при открытых повреждениях почки в большинстве случаев бывает тяжелым, с клиническими проявлениями шока. При комбинированных ранениях органов брюшной полости, грудной клетки или позвоночника симптомы со стороны этих органов (перитонеальные симптомы, гемоторакс, параличи) могут демаскировать ранение почки.

Ведущими симптомами ранения почки являются гематурия и наличие мочи в ране. Гематурия наблюдается в 80—90 % случаев.

Моча в ране является важным признаком ранения почки, однако этот симптом наблюдается реже, чем гематурия, и проявляется позднее. Наличие мЬчи в ране при открытых повреждениях поч,ки можно подтвердить, индигокарминовой пробой. При внутривенном введении индигокармина и сохранившейся функции поврежденной почки раневое отделяемое, скрашивается в синий цвет.

Однако отсутствие окрашивания не исключает возможности ранения почки. В первые часы После ранения и открытого повреждения почки. тяжесть состояния пострадавшего обусловлена самой травмой и кровотечением. В последующем, на 3—5-е сутки, в зависимости от Характера ранения, степени повреждения в почке и околопочечной клетчатке развиваются гнойно-воспалительные процессы, которые могут привести к уросепсису.

Диагноз. Наличие раны в поясничной области, направление раневого канала, гематурия, выявление мочи в ране свидетельствуют об открытом повреждении почки. Диагноз уточняется на основании специального урологического обследования: экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек, ретроградной уретеропиелографии и почечной артерио- и венографи». Эти исследования позволяют не только выявить степень повреждения почки, но и оценить в функциональном отношении контралатеральную пачку, что имеет принципиальное значение в случае необходимости удаления нежизнеспособной поврежденной почки.

Лечение. Любое рткрытое повреждение почки требует срочного оперативного вмешательства, которое начинается с первичной обработки раны и объем которого, окончательно определяется при ревизии почки. При выявлении нежизнеспособного органа, имеющего множественные разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, выполняется операция удаления почки — нефрэктомия. В случае изолированного повреждения одного из сегментов почки выполняется резекция почки.

В большинстве случаев при выполнении органосохраняющей операции производится дренирование почки путем пиело- или нефропиельстомии.

<!-- Билет№2 -->

Дата добавления: 2015-07-15