Ситуационная задача 3. Больная 49 лет, находилась на лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: быстро

Больная 49 лет, находилась на лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: быстро растущая фиброма матки с геморрагическим синдромом. Послеродовые разрывы матки. После клинического обследования ей выполнено оперативное вмешательство- экстирпация матки с придатками. Операция у больной прошла без каких-либо осложнений. На 9-е сутки послеоперационного периода при ходьбе при ходьбе заметила внезапно возникшую отдышку, слабость, боли в левой половине грудной клетки, была кратковременная потеря сознания. Через некоторое время появились боли в левой ноге, отек бедра и голени. При объективном исследовании пациентка бледная, покрыта потом. Отмечается акроцианоз. Частота дыхательных движений 26 в мин. Частота сокращений сердца 98 в мин. АД 100/60- мм рт.ст. Аускультативно: акцент 2 тона на легочном стволе. Рассеянные сухие хрипы в нижней доле левого легкого. Локально левая н/к с цианотичным отеком, ее окружность превышает правую на уровне бедра на 3 см, голени на 4 см.

• Ваш предположительный диагноз и диагностическая тактика? послеоперационный пернод,ТЭвен таза, осложнение -ТЭЛА,ост. Тромбоз левой общей вены. 2.3KT,Rqrp. Клетки,сцинтиграфия гр. Клетки, дуплекс вен нижних конечностей. Ангиопульмонография.

• С помощью каких методов исследования следует установить клинический диагноз?

• Какова должна быть тактика лечения больного? Тромболитич терапиялечение реанимационные мероариятия,обезбаливание,бронхолитшси,геларннотераапя,фибринолнтцкн (стрептод­наза) мочегонные.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 34.

Ситуационная задача 1.

Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области заднего прохода, возникающие во время акта дефекации и продолжающиеся длительное время после его завершения, выделения слизисто-гнойного характера из прямой кишки, периодически появляющуюся примесь крови в кале, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Указанные жалобы беспокоят в течении последних 4 месяцев. В анализе крови: НЬ - 144 г/л, лейкоциты - 6,2х10⁹/л, СОЭ -12 мм/ч. 1. Какое заболевание следует заподозрить? Рак прямой кишки 2. Какими исследованиями можно уточнить диагноз? ПИПК, аноскопия, ректороманоскопияс биопсией, ирригоскопия, маркеры опухоли 3. Какова лечебная тактика? Резекция прямой кишки с низведением сигмы

Ситуационная задача 2.

У больного 38 лет, за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились схваткообразные боли, перестали отходить газы, была многократная рвота. Стул был за несколько часов до заболевания. Состояние больного тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Пульс 110 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах. В области пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, на которым перкуторно определяется тимпанит. Симптом "шум плеска" положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника- редкая резонирующая. В анализе крови: НЬ - 144 г/л, лейкоциты - 8,9x10⁹ /л, СОЭ - 21 мм/ч. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости после приема больным перорального стакана бария.

• Какое заболевание можно заподозрить на основании клиники и рентгенографического исследования. Заворот кишечника

• Какова лечебная тактика?

Ситуационная задача 3.

Больной 40 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на тяжесть, отечность левой нижней конечности, усиливающиеся к концу рабочего дня, наличие раны над медиальной лодыжкой. 10 лет назад травма левой нижней конечности с переломом большеберцовой кости в н/трети. В течении 2 мес. Конечность была в гипсовой лонгете, после снятия которой сохранялся длительное время постоянный отек голени, усиливающийся после физической нагрузок. При локальном обследовании окружность левой нижней конечности превышает правую на уровне голени и бедра на 3 см. Отмечается усиление подкожной венозной сети голени. Кожные покровы в нижней трети голени с коричневым оттенком, над медиальной лодыжкой язва размерами 1x2 см с налетом фибрина и омозоленными краями.

• Ваш предположительный диагноз? Посттромбофлебический симптом-вторичное варикозное расширение вен пр.ниж.к-сти, трофическая язва пр. го­лени. ХВН 3.

• Какие специальные инструментальные методы исследования необходимо провести, чтобы установить окончательный клинический диагноз? Пробы Дельбе, Бройта указывают на нарушение проходимости глубоких вен.

Наиболее информативный метод – флебография: неровность контуров вен, рефлюкс контрастного вещества из глу­боких вен в поверхностные через расширенные коммуникантные вены. Замедление эвакуации вещества при физии­ческой нагрузке.

….. образовавшегося в просвете вены, не подвергающегося лизису в течение ближайшего времени. Наиболее частым исходом является реканализация, реже облитерация. В результате происходящих изменений вены превращаются в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазально сдавливающий фиброз.

• Что способствовало прогрессированию патологического процесса у данного пациента?длител иммоб-я

• Какой метод лечения изберете для данного больного и какие следует дать ему рекомендации на последующее? Лечение: хирургическое – создание искусственных внутри- и внесосудистых клапанов, шунтирование облитерированного участка, перевязка коммуникантных вен по Линтону – Конету.

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 35.

Ситуационная задача 1.

У больной 50 лет через 6 месяцев после холецистэктомии, выполненной по поводу хронического калькулезного холецистита, вновь стали возникать боли в правом подреберье, периодически сопровождающиеся пожелтением склер. При ультразвуковом исследовании брюшной полости явной патологии со стороны внепеченочных желчных путей выявить не удалось. В анализе крови: НЬ -126 г/л, лейкоциты - 6,5хЮ⁹/л, СОЭ -14 мм/ч. Биохимический анализ крови:

в сыворотке	у пациента	референтные значения
общий билирубин	36,4 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
прямой билирубин	29,2 мкмоль/л	2,1-5,1 мкмоль/л
непрямой билирубин	7,2 мкмоль/л	6,4-15,4 мкмоль/л
гамма-ГТ	65,9 МЕ/л	8,8-22,0 МЕ/л
щелочная фосфатаза	238 МЕ/л	39-117 МЕ/л

• Предположительный диагноз? ПХЭС

• Какой из перечисленных методов наиболее информативен для диагностики в данном случае?

а) инфузионная холеграфия; б) пероральная холецистография; в) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; г) сканирование печени; д) компьютерная томография.

• Лечебная тактика при уточнении диагноза? Повторное удаление культи пузырного протока

Ситуационная задача 2.

Мужчина 70 лет последние полгода отмечает затруднение прохождения пищи по пищеводу. На фоне полного здоровья сначала стала проходить плохо твердая, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения с "изъеденным" контуром протяженностью 8-10 см.

• Наиболее вероятный диагноз? Рак пищевода 4 степени

• В данном случае осиплость голоса как симптом может быть обусловлена?сдавление возвр нерва опухолью

• Какое исследование нужно прежде всего предпринять для уточнения диагноза? ЭФГС с биопсией, цитология содержимого пищевода и мазков из области опухоли.

• Какая наиболее вероятная гистологическая структура злокачественной опухоли пищевода?плоскоклет рак

• Какой наиболее оправданный вариант лечения в данном случае? при раке верхнего отдела опухоль быстро дает метастазы,прорастает окружающие ткани. Рак этой локализации лечат- лучевой терапией. Больному показано наложение гастростомы, удаление гр.отдела пишевода,спустя 3-4 мес.создается исскуственый пищевод из тонкой кншки. Либо полиатнвная операции с целью восстановления прохо­димости пищевода, улучшения питания больного- резекция, рекандлизации,наложение гастростомы.

Ситуационная задача 3.

Больной 63 года обратился с жалобами на боли в промежности, слабую, вялую струю мочи, похудание. Болен в течение 1 года. При осмотре кожные покровы бледные, желтушные, сухие. При ректальном обследовании пальпируется плотное, бугристое, болезненное, ассиметричное образование, слизистая прямой кишки над ним несмещается. При трансректальном УЗИ - отмечается неоднородность структуры простаты по периферической зоне. Ваш диагноз? Рак простаты. Какой метод диагностики необходим? Пункция, УЗИ.Методы лечения и варианты оперативного лечения? Трансуретрал резекция, простатэктомия

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Задание 36.

Ситуационная задача 2.

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение 2х недель этому предшествовали общая слабость, неоднократный черный, плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда раньше не лечился и не обследовался. В анализе крови: НЬ 115 г/л, лейкоциты - 9,2x10⁹ /л, СОЭ - 16 мм/ч, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, метамиелоциты - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 9%, сегментоядерные нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 19% моноциты - 7%.

• Назовите область типичного расположения язвы желудка?

• Какой из показателей будет свидетельствовать в пользу интенсивного кровотечения в настоящий момент?

• Какой сдвиг в гомеостазе характерен для данной ситуации?

• При срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3x3 см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы. Какой кровеносный сосуд является источником кровотечения? Резекция проксимальная желудка

Ситуационная задача 3.

Мужчина сбит автомашиной. При осмотре в приемном отделении: правая голень иммобилизирована одной шиной Крамера по задней поверхности до нижней трети бедра. Определяется видимая на глаз угловая деформация в средней трети голени. При пальпации резкая болезненность в этой области, подвижность; укорочение правой голени на 2,5 см, пульсация на артериях стопы отчетливая, расстройств чувствительности нет.

• На основании приведенных данных сформулируйте диагноз? Перелом костей голени со смещением по длине

• Как следовало правильно произвести транспортную иммобилизацию этому пациенту? Шина Дидерихса или Крамера с 2-х сторон с захватом 2-х суставов

• Дальнейшая врачебная тактика?апп-т Илизарова

Зав кафедрой госпитальной хирургии, профессор ____________/В.Г.Лубянский/

Утверждаю «__» ___________ 2009

Проректор по УР АГМУ

Профессор ____________ (В.В.Федоров)

Дата добавления: 2015-07-18