Введение. Синдром низкого СВ в отделении интенсивной терапии

Синдром низкого СВ в отделении интенсивной терапии

Catherine L. Dent, MD

David P. Nelson, MD, PhD

Cardiac Intensive Care Unit

The Heart Center

Cincinnati, OH

Введение

За прошедшие несколько десятилетий значительное развитие хирургической техники и интенсивной терапии привело к значительному снижению заболеваемости и смертности после кардиохирургических вмешательств. Несмотря на эти подвижки, такие пациенты остаются в группе риска по сниженному сердечному выбросу и нарушению доставки кислорода, особенно в раннем послеоперационном периоде. Транзиторное снижение СВ после хирургических вмешательств определяется термином «Синдром Низкого Сердечного Выброса» (СНСВ).

СНСВ в раннем послеоперационном периоде связан главным образом с транзиторной дисфункцией миокарда в сочетании с острыми изменениями показателей нагрузки на миокард, включая послеоперационное повышение системного и/или легочного сосудистого сопротивления. Резидуальные пороки, даже небольшие, могут еще больше ухудшать это состояние. Хирургическая коррекция аномалий сердца подвергает миокард периодам ишемии, приводя к транзиторному «оглушению» или повреждению миокарда. Искусственное кровообращение (ИК), которое активирует комплемент и воспалительные каскады, также вносит вклад в повреждение миокарда, нарушения легочной и системной сосудистой реактивности и легочной дисфункции. Вдобавок, коррекция некоторых пороков требует вентрикулотомии, которая еще больше усиливает дисфункцию миокарда. Хотя совершенствование миокардиальной протекции, техники кардиоплегии и перфузии значительно снизили периоперационную травму сердечно-сосудистой системы, даже относительно простые операции все еще ассоциируются с умеренной миокардиальной дисфункцией.

Несколько исследований документировали предсказуемое и воспроизводимое снижение СВ после операций по поводу врожденных пороков сердца у новорожденных и детей раннего возраста. В исследовании новорожденных после операции артериального переключения, снижение сердечного индекса (СИ) наступало в среднем на 6-12 час после ИК, и достигало 32%. Примерно у ¼ этих детей надир СИ был ниже 2 л/кг/м² после операции. Рис. 1 показывает, что падение СВ случается без значительных изменений в давлении наполнения предсердий или инотропной поддержки, что подтверждает наличие контрактильной дисфункции или увеличенной постнагрузки желудочкам в связи с приростом системного сосудистого сопротивления в тот же период. Анализ напряжения стенки миокарда у этих пациентов через 1-2 недели после операции показывал, что миокардиальная функция была нормальной или увеличенной, что указывало на преходящий характер послеоперационного падения функции миокарда. Данные недавно проведенного исследования PRIMACORP (Prophylactic Intravenous use of Milrinone After Cardiac Operations in Pediatrics) показало, что частота послеоперационного синдрома малого СВ оставалась значительной, варьируя от 10% в исследуемой группе до 27% в контрольной группе.

Заболеваемость и смертность при СНСВ высокая. В течение раннего послеоперационного периода хирургическая летальность достигает 20%. Хотя смертность от СНСВ снижается в последние годы, это приводит к увеличению длительности пребывания больного в больнице, дополнительный расход ресурсов и возможной когнитивной дисфункции в последующем. Правильное распознавание и управление СНСВ – фундамент интенсивной терапии в кардиологии и эсенциально необходимо для выздоровления пациента.

Дата добавления: 2015-07-12