Стратегии вентиляции в послеоперационном периоде

Сердечно-легочные взаимодействия. Так как кардиореспираторная система функционирует как единое целое, дыхание (самостоятельное или аппаратное) может иметь глубокий эффект на гемодинамику. Эти эффекты особенно выражены после операции на сердце. Понимание сложных взаимодействий между сердечно-сосудистой и дыхательной системами решающее в управлении этими больными. Изменения внутригрудного давления и дыхательных объемов влияют на гемодинамику и наполнение правого желудочка и левого желудочка по-разному. Таким образом, ПЖ и ЛЖ традиционно рассматриваются отдельно в рассуждениях о кардиореспираторных взаимодействиях. Эти эффекты подчеркивают центральную роль этих взаимодействий при управлении пациентом с СНСВ.

Транзиторное повышение внутригрудного давления снижает преднагрузку ПЖ и снижает постнагрузку ЛЖ, в то время как самостоятельное дыхание или создание отрицательного внутригрудного давления снижает преднагрузку ПЖ и повышает постнагрузку ЛЖ. Эффекты вентиляции на постнагрузку ПЖ или ЛСС зависит прежде всего от объема легких, становясь минимальным на уровне функциональной остаточной емкости. Так как эффекты внутригрудного давления противоположны для правого и левого желудочка, стратегия вентиляции зависит от того, доминирует ли правожелудочковая или левожелудочковая дисфункция. У пациентов с контрактильной дисфункцией системного желудочка положительное внутригрудное давление может оказаться полезным вследствие того, что такие маневры снижают постнагрузку ЛЖ. С другой стороны, влияние положительного внутригрудного давления на венозный возврат усиливает у пациентов с отсутствием правого желудочка (после операций Гленна, Фонтена) и у пациентов с ПЖ недостаточностью, особенно пациентов с рестриктивной физиологией после коррекции тетрады Фалло.

Расправление легких (lung recruitment) у детей с врожденными пороками сердца. Хотя lung recruitment считается важным принципом при вентиляции пациентов с дыхательной недостаточностью, легочный объем также является важным фактором при управлении пациентами с врожденными заболеваниями сердца. Недавнее исследование обнаружило, что нарушения газообмена у пациентов после операции Норвуда в раннем периоде нивелировались путем увеличения PEEP, предположительно приводя к расправлению альвеол. Вдобавок к влиянию на ЛСС, адекватный объем легких обеспечивает оптимальный легочный комплайнс и газообмен. Вентиляторные стратегии у пациентов с врожденными пороками сердца должны быть направлены на поддержание открытых легких и обеспечение нормальной функциональной остаточной емкости.

Эффекты вентиляции на легочный кровоток. Управление легочным кровотоком часто необходимо детям с врожденными заболеваниями сердца, вследствие избыточного или недостаточного легочного кровотока. Манипуляции с ЛСС у детей традиционно основываются на кислороде, СО₂ и кислотно-основном статусе. Подобно управлению пациентами с легочной гипертензией, стратегии вентиляции пациентов с нарушенным легочным кровотоком включают открытие альвеол, фракцию вдыхаемого кислорода, гипервентиляцию и алкалоз. У пациентов с большим лево-правым шунтом, включая патологию с единственным желудочком, субатмосферные фракции вдыхаемого кислорода или респираторный ацидоз могут увеличить ЛСС и снизить таким образом легочный кровоток. Субатмосферные фракции кислорода должны быть использованы с осторожностью так как они могут вызвать снижение сатурации в легочных венах и губительно сказаться на системной доставке кислорода, особенно у послеоперационного пациента. Респираторный ацидоз можно индуцировать путем альвеолярной гиповентиляции или изменением фракции вдыхаемого СО₂ у релаксированного пациента на механической ИВЛ. Недавно полученные данные по детям с гипоплазией левых отделов сердца указывают, что увеличение фракции вдыхаемого СО₂ могут быть более эффективны, чем субатмосферные фракции кислорода, для увеличения церебрального и/или системного кровотока у вентилируемых релаксированных пациентов, но важно отметить, что эти исследования не оценивают влияния СО₂ на пациентов с самостоятельным дыханием. Увеличение ЛСС также можно вызвать положительным давлением на вдохе (РЕЕР), независимо от системного сосудистого сопротивления. Когда комплайнс легких нормальный, РЕЕР увеличивает ЛСС путем компрессии межальвеолярных легочных артериол. Увеличенные уровни РЕЕР должны быть использованы с осторожностью, поскольку это может снизить СВ путем нарушения венозного возврата.

Влияние вентиляции с положительным давлением на ЛЖ дисфункцию. Как отмечено выше, стратегии вентиляции зависят от того, лево- или правожелудочковая дисфункция преобладает. Положительное внутригрудное давление часто полезно пациентам с дисфункцией системного желудочка вследствие снижения ЛЖ постнагрузки. В дополнение оптимальному открытию альвеол, более высокие уровни РЕЕР могут быть гемодинамически полезны у этих детей. Дыхательный объем у таких детей надо поддерживать на уровне 8-10 мл/кг для избегания перерастяжения, которое может увеличить ЛСС и постнагрузку ПЖ. Кроме того, есть подтвержденные данные, что более короткое время вдоха может усилить наполнение ЛЖ у больных с дисфункцией системного желудочка. Так как изменения внутригрудного давления могут иметь противоположные гемодинамические эффекты, необходимо оценить влияние на гемодинамику всех респираторных маневров с упором на системную доставку кислорода.

Влияние вентиляции с положительным давлением на правожелудочковую дисфункцию. Как отмечено выше, изменения комплайнса желудочков делают пациента с ПЖ-дисфункцией особенно чувствительным к изменениям венозного возврата, вызываемым изменениями внутригрудного давления. Самостоятельный вдох усиливает диастолический поток и, следовательно, СВ у таких пациентов, поэтому им показана ранняя экстубация. Вследствие отрицательного влияния вентиляции с положительным давлением на правый желудочек, стали изучаться альтернативные режимы вентиляции, такие как вентиляция с отрицательным давлением или высокочастотная вентиляция (HFJV). Так как ВЧ ИВЛ снижает среднее давление в дыхательных путях (МАР) и ЛСС, поддерживая сравнимые значения РаСО₂, она идеально применима пациентам с ПЖ дисфункцией и/или легочной гипертензией. У пациентов после операции Фонтена, применение ВЧ ИВЛ снижало МАР, ЛСС и увеличивало СВ. Похожим образом ИВЛ с отрицательным давлением также увеличивало СВ у пациентов с рестриктивной физиологией после коррекции тетрады Фалло, как показано на рис. 6. Похожие результат наблюдались у пациентов с физиологией Фонтена. Хотя технические трудности метода ИВЛ с отрицательным давлением, предотвратили его широкое распространение, стратегии вентиляции пациентов с ПЖ дисфункцией должны быть направлены на минимизацию МАР с сохранением легочного объема на уровне ФОЕ, при которой функция легких, ЛСС и ПЖ постнагрузка оптимальны. Для обеспечения минимальной ПЖ постнагрузки у пациентов с ПЖ дисфункцией, стратегии вентиляции должны быть направлены на избежание увеличения ЛСС.

Заключение

СНСВ, одно из наиболее серьезных осложнений хирургии ВПС у детей, происходит от сочетания эффектов транзиторной дисфункции миокарда и нарушений условий наполнения желудочков. Резидуальные пороки сердца и аритмии увеличивают риск СНСВ и ухудшают имеющийся СНСВ. Распознавание СНСВ после кардиохирургических вмешательств является основой интенсивной терапии в кардиохирургии и лучшим способом снижения заболеваемости и смертности. Мониторинг смешанной венозной сатурации и сывороточного лактата ценен для оценки циркуляции. Стратегии лечения могут различаться в зависимости от лежащих в основе этиологических факторов и клинической картины. Тщательная диагностика резидуальных пороков особенно показана, если послеоперационное течение не укладывается в обычные рамки. Основа терапии, когда исключена возможность резидуальных структурных эффектов, – оптимизация преднагрузки и постнагрузки, увеличение тканевой перфузии и оксигенации, улучшение функции миокарда путем использования инотропов и вазодилятаторов. Модифицированная кривая Старлинга может быть использована для оценки эффективности гемодинамических мероприятий, направленных на лечение СНСВ.

Дата добавления: 2015-07-12