Обеспечить адекватную преднагрузку

Неадекватная преднагрузка – обычное явление после кардиохирургических операций. Потенциальные причины послеоперационной гиповолемии включают кровотечение, избыточную ультрафильтрацию и вазодилятацию после согревания или снижения постнагрузки. Тампонада сердца, которая нарушает преднагрузку путем изменения диастолического комплайнса, также должна быть исключена у пациентов с СНСВ. Увеличенное давление в средостении вследствие жидкости или экстраплеврального воздуха, также может вести к компрессии миокарда с соответствующими проявлениями, что должно быть вылечено. Отек миокарда, который может ограничить заполнение миокарда и нарушить адекватный выброс, может потребовать открытия грудины.

Хотя истинная желудочковая преднагрузка – это конечный диастолический желудочковый объем (КДО), она может быть оценена по лево- и правопредсердному давлениям. Постоянные повторные оценки оптимальной преднагрузки совершенно необходимы, так как комплайнс желудочка и, следовательно, необходимая преднагрузка, часто меняются в послеоперационном периоде. Верхняя панель рисунка 3 графически изображает, что определение преднагрузки является чаще методом «проб и ошибок». Когда предсердное давление низкое, назначение жидкости повышает КДО и увеличивает УО. Однако при дальнейшем назначении жидкости увеличение УО становится ограниченным вследствие нелинейности природы диастолического комплайнса желудочков. Увеличение преднагрузки также ограничено увеличением конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ, которое приводит к формированию клинически значимых отеков и потенциальному нарушению перфузии миокарда. Интерпретация данных мониторинга АД должна всегда учитывать исходную физиологию пациента. Низкий комплайнс желудочка как, например, правожелудочковая дисфункция после коррекции тетрады Фалло, предполагает, что пациент будет иметь более высокое КДД в желудочке и, соответственно, в предсердии, чем при здоровом сердце и может требовать высокого давления наполнения для создания адекватного СВ. Пациенты с диастолической дисфункцией могут потребовать более значительной объемной нагрузки после операции для поддержания нормальной преднагрузки и СВ. Эти пациенты много выиграют от люзитропной терапии, предназначенной для улучшения диастолического наполнения желудочков. Рис.3, панель II, демонстрирует, как изменение желудочкового диастолического комплайнса изменяет предсердное давление. Улучшенная люзитропная функция должна привести к увеличению ударного объема при сравнимых значениях предсердного давления.

Дата добавления: 2015-07-12