Снижение постнагрузки при недостаточности системного желудочка

Повышенная постнагрузка чрезвычайно нежелательна сердцу новорожденного, особенно если она сопровождается послеоперационной дисфункцией миокарда. Снижение постнагрузки, таким образом, часто оказывает благоприятный эффект у пациентов с СНСВ. Более того, если невозможно избежать высоких доз катехоламинов, снижение постнагрузки/вазодилятаторная терапия должна быть рассчитана для перекрывания вазоконстрикторного эффекта катехоламинов. Нижняя панель рис. 3 демонстрирует положительные эффекты снижения постнагрузки на кривую давление-объем и Старлинга. Эта панель также отражает важный принцип: польза от снижения постнагрузки особенно выражена на неонатальном сердце и в условиях плохой сократимости. В указанных условиях снижение постнагрузки чрезвычайно полезно для увеличения ударного объема и СВ вообще. Как и в случае с инотропами, важно оценить эффективность этих агентов после начала титрования или изменения дозы, так как они также имеют нежелательные побочные эффекты. Как показано на рис. 3, терапевтической целью снижения постнагрузки является увеличение УО при сравнимых значениях преднагрузки. как ранее отмечено, однако, измерение УО не является послеоперационной рутиной, поэтому можно использовать модифицированную кривую Старлинга для оценки эффективности гемодинамических вмешательств, включая снижение постнагрузки (рис. 4). Как показано на рис. 4, терапевтической целью снижения постнагрузки является увеличение системного кровотока при сравнимой преднагрузке (что отражается в увеличении сатурации в ВПВ и увеличении органной перфузии).

Некоторые центры оправдали использование сильного вазодилятатора феноксибензамина, α-адреноблокатора, у некоторых педиатрических пациентов после операций на сердце. Так как феноксибензамин является очень сильным вазодилятатором с очень длинным периодом полужизни (> 24 часов), его использование может осложняться глубокой гипотензией. Исходя из этого, многие центры предпочитают использование нитропруссида натрия для снижения постнагрузки и вазодилятаторной терапии у пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС). Хотя нитропруссид может быть более слабым вазодилятатором, чем феноксибензамин, его терапевтические эффекты более управляемы вследствие очень короткого периода полужизни и быстрого начала действия. Применение нитропруссида обосновано у пациентов с избыточным легочным кровотоком после операции Norwood. У таких пациентов его двойной эффект заключается в улучшении производительности миокарда и снижении системного сосудистого сопротивления для улучшения баланса легочного и системного кровотока. Ингибиторы ФДЭ также часто используются для снижения постнагрузки у детей с ВПС. Эти препараты особенно полезны у кардиохирургических детей, поскольку значительные инотропные и люзитропные эффекты сочетаются с системной и легочной вазодилятацией. У пациентов, которые требуют высоких доз адренергических агентов, особенно важно одновременное использование одного более вазодилятаторов.

Дата добавления: 2015-07-12