Предоперационная подготовка больного при pake толстой кишки

Общие вопросы предоперационной подготовки. У больного, страдающего раком толстой кишки, нарушаются многие функ­ции организма. Тщательное обследование больного, выявление расстройств функции важнейших органов и максимальная их нормализация перед предстоящей операцией являются неотъем­лемым условием успеха для обеспечения хирургического лечения.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на улучшение функции важнейших органов и систем больного че­ловека. В специальной подготовке к предстоящей операции предусматривается тщательное очищение толстой кишки с целью полного восстановления кишечной проходимости, уменьшения количества микрофлоры и снижения ее вирулентности.

Устранение нарушений функции сердечно-сосудистой си­стемы является важной составной частью предоперационной подготовки. Необходимо изучить состояние сердечно-сосудистой системы, произвести измерение артериального давления, функ­циональные пробы сердца и электрокардиографию. Выявление сердечно-сосудистых расстройств производится как для устра­нения их, так и для определения показаний к операции и выбора рационального метода обезболивания. Наличие тяжелых коро­нарных изменений заставляет весьма осторожно ставить пока­зания к радикальным оперативным вмешательствам при раке толстой кишки.

Состояние легких должно быть изучено, кроме обычных клинических методов исследования, рентгенологически и опре­делены функциональные пробы—легочная вентиляция и жиз­ненная емкость легких. В обязательном порядке должны быть осмотрены верхние дыхательные пути. Наличие катаральных и воспалительных изменений требует специальной терапии в предоперационном периоде.

При туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, брон­хиальной астме необходимо проводить специальную подготовку, весьма осмотрительно выбирать вид обезболивания и тща­тельно вести наблюдение во время операции и в послеопера­ционном периоде. Однако эти заболевания не являются проти­вопоказанием к оперативному лечению по поводу рака толстой кишки.

Предоперационная подготовка при заболеваниях легких предусматривает применение противовоспалительных и специ­фических средств, а во время операции следует отдать пред­почтение эндотрахеальному ингаляционному наркозу, благодаря которому создаются наиболее благоприятные условия для отсасывания содержимого из дыхательных путей и поддержа­ния на достаточном уровне газообмена при управляемом дыхании.

Функция почек и мочевыводящих путей подлежит также тщательному исследованию, так как больные с хроническим нефритом, нефрозо-нефритом и гипертрофией предстательной железы, у которых наблюдается альбуминурия, гематурия, цилиндроурия с повышенной азотемией, весьма тяжело пере­носят оперативные вмешательства. При этом могут наблюдаться

тяжелые осложнения, приводящие нередко больных к гибели (А. Я. Пытель, 1939; М. И. Франкфурт, 1958. и др.).

У всех больных до операции следует проводить функцио­нальные почечные пробы, i\ в необходимых случаях надо произ­водить внутривенную урографию и анализы крови на общий белок и остаточный азот.

При раке толстой кишки страдает в различной степени функций печени (Б. Л. Бронштейн, 1956; Ю. А. Ратнер, 1962;Bacon, 1964, и др.), нарушаются белковый, жировой, углевод­ный и витаминный обмен веществ и кроветворная функция организма.Все. эти изменения могут неблагоприятно отразиться на ходе оперативного вмешательства и развитии послеопера­ционных осложнений. Среди обязательных исследований функ­ции печени необходимо проводить пробу Квика—Пытеля, анализ мочи на желчные пигменты и сахар, а также опреде­лять скорость свертывания крови, время кровотечения, содер­жание протроыбина в крови. В необходимых случаях при нару­шенных функциях печени нужно изучать сахарную кривую крови с нагрузкой.

Особенно тяжелые расстройства функции печени наблю­даются у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также страдаю­щих диабетом и циррозом печени.

Выявленные нарушения функции печени по мере возмож­ности восстанавливаются и компенсируются в предоперацион­ном периоде путем введения в организм легкоусваиваемых белков, жиров, углеводов, витаминов в пищевых продуктах, а также переливанием сыворотки и небольших доз консервиро­ванной одногруппной крови.

Выявив нарушения кроветворной функции организма, кон­тролируемой анализами крови и исследованием пунктатов костного мозга, необходимо стремиться к восстановлению бел­кового баланса путем систематических переливаний крови и белковых кровезаменителей, что нормализует белки крови и устраняет кислородное голодание тканей (Г. Е. Батрак, 1957;И. С. Жоров, 1959).

При тяжелых нарушениях функции печени, не компенси­руемых предоперационной подготовкой, следует думать о на­личии метастазов рака в печень и ставить с большой осторож­ностью показания к радикальной операции. Если же оператив­ное вмешательство признано жизненно необходимым, надо со всей тщательностью выбирать вид обезболивания (лучше эндотрахеальный ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом, с применением релаксантов), и все оперативное вмешательство должно проходить с достаточной оксигенацией.

При раке толстой кишки, особенно при осложнении его непроходимостью кишечника, кишечными кровотечениями и воспалительным процессом, значительно расстраивается бел-

ковый обмен—наблюдается понижение общего белка в плазме крови с нарушением соотношения глобулпнов и альбуминов. Гипопротеннсмия может во время операции и в послеопера­ционном периоде способствовать развитию шока, нарушению осмотического давления, отеку легких, огеку кишечного анасто­моза, парезу кишечника, снижению пластических свойств тка­ней и изменению реактивности центральной нервной системы (М. А. Кимбаровский, 1941; И. С. Жоров, 1959, и др.).

В предоперационном периоде необходимо максимально вос­становить обмен белков, что достигается назначением в пищу легко усваиваемых белков (молоко, яичный белок, творог, рас­тительные и животные белки), а также переливанием плазмы, белковых кровезаменителей—гидролизина и аминопептида и др., транс4'узии. Введение белков должно сочетаться с доста­точным введением углеводов и, в частности, подкожным и внутривенным введением растворов глюкозы.

При раке толстой кишки, особенно при нарушении кишечной проходимости, значительно страдает водный и солевой обмен веществ. Клинически нарушение водного и солевого баланса может проявляться потерей веса, сухостью кожных покровов, повышением температуры, наличием одышки, симптомами оли-гоурии, возбуждением или угнетением нервной системы.

Водный и солевой баланс относительно легко восстанавли­вается введением жидкости через рот, а также подкожными и внутривенными вливаниями физиологического раствора ч 5% раствора глюкозы. При гипохлоре.мян показано внутривенное введение 10—20% раствора хлористого натрия до 50—100 мл в сутки, а также переливание кровезаменителей, плазмы и

сыворотки.

Рак толстой кишки нередко сопровождается нарушением углеводного, жирового и витаминного обменов веществ. Затрата жизненных сил человека в основном покрывается расходом углеводов. Жиры являются как бы вспомогательным запасом. Потребление углеводов и жиров необходимо для поддержания жизнеспособности организма. Вместе с жирами поступают жирорастворимые витамины, которые играют важную роль в комплексе обменных процессов.

В предоперационном периоде больные должны получить до 400 г углеводов, до 100 г легко всасывающихся жиров (сливоч­ное масло, свежие сливки), 80—100 г легко усваиваемого белка витаминов — аскарбиновая кислота, рибофлавин, никотиновая кислота, камполон, поливитамины в виде таблеток. Конечно, восстановить жировой, углеводный и витаминный обмен ве­ществ в предоперационном периоде не всегда легко, но приме­нение этих мероприятий значительно повышает реактивные силы и выносливость больного к предстоящей операции по по­воду рака толстой кишки.

Специальная подготовка толстой кишки. Предоперационная подготовка при раке толстой кишки должна предусматривать меры, направленные на освобождение кишечника от его содер­жимого, уменьшение вирулентности микрофлоры, ликвидацию воспалительного процесса, часто сопутствующего раковой опу­холи, и профилактику воспалительных осложнений в после­операционном периоде.

Опорожнение толстой кишки. При отсутствии осложнений опорожнение кишечника достигается применением очистительных клизм. Слабительные в этих случаях не реко­мендуются, так как они вызывают обезвоживание и расстрой­ство солевого обмена.

Если нет хронической задержки кишечного содержимого, разгрузка кишечника начинается за 3—4_дня до операции на­значением высококалорийной пищи, несодержащей шлаков. За двое суток до операции больному производится первая очистительная клизма из простой воды или физиологического раствора. Одновременно начинается подготовка больного сульфамидными препаратами и антибиотиками (см. ниже). Накануне операции вечером назначается вторая очистительная клизма, а за три часа до нее—третья очистительная клизма из физиологического раствора. Как показывают наши клиниче­ские наблюдения, при таком образе действий достигается пол­ное очищение толстой кишки от каловых масс и газов.

Значительно труднее добиться опорожнения толстой кишки в случае осложнения рака нарушением кишечной проходи­мости. При хронических задержках кишечного содержимого на полное очищение толстой кишки требуется более длительный срок, применение специальных мер и приемов. В большинстве случаев рака с хроническим частичным затруднением кишечной проходимости нужно воздерживаться от применения слабитель­ных, так как они могут повести к развитию полной кишечной непроходимости. Допустимо лишь применение послабляющих средств, лучше всего 10—15% раствора сернокислой магнезии, назначаемого до 12 столовых ложек в 6—10 приемов в сутки (Б. Л. Бронштейн, 1956). Удовлетворительное опорожнение кишечника у большинства подобных больных обеспечено при­менением сифонных клизм. Уже в первый день поступления больного с хроническим нарушением проходимости кишечника назначается сифонная клизма, в дальнейшем сифонные клизмы повторяются через день. Уместно в этих случаях проводить рентгеноскопический контроль за опорожнением толстой кишки после сифонной клизмы. Скопление газов и остатка сернокис­лого бария после ранее проведенной контрастной ирригоскопии указывает на недостаточное опорожнение кишечника. Обычно применением на протяжении одной недели сифонных клизм удается ликвидировать кишечный застой и добиться удовлетворительного очищения кишечника. Если все же вышеприведен­ные меры не обеспечивают достаточного очищения толстой кишки, необходимо наложить разгрузочный свищ на слепую или поперечно-ободочную кишку (в зависимости от локализа­ции опухоли), а оперативное вмешательство в последующем проводить по трехмоментному способу Цейдлера—Шлоффера.

Применение антибиотиков на современном уровне раз­вития хирургии рака толстой кишки является абсолютно необ­ходимым мероприятием. В настоящее время всеми признается, что достигнутый прогресс в снижении осложнений и послеопе­рационной летальности при этом заболевании в значительной степени связан с применением сульфамидных препаратов и антибиотиков в предоперационном периоде, во время операции, в послеоперационном периоде (Б.Л.Бронштейн, 1956; В. Н. Кур-лов, 1958; А. И. Кожевников и Ю. И. Эдиткин, 1954; Е. В. Лит­винова, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградов, 1958; А. С. Хол-дин, 1955; Bacon, 1964; Dearing- a. Heilman, 1950, и др.). He вдаваясь в подробности различных предложений и схем предоперационной подготовки при раке толстой кишки, огра­ничимся лишь краткой характеристикой различных антибиоти­ков и приведем общую схему подготовки больного антибиоти­ками, применяемую в нашей клинике.

Пенициллин не оказывает влияния на кишечную палочку. Однако его применение до

1 000 000 ME в сутки за 4—5 дней до операции вполне целесообразно, так как он воздействует на стрептококки, стафилококки и пневмококки и предупреждает развитие послеоперационных пневмоний и воспалительных осложнений.

Высоким бактериостатическим действием на кишечную мик­рофлору обладают антибиотики широкого спектра действия: стрептомицин, колимицин, мицерин, ауреомицин, левомицетин, террамицин. Слабое действие на микрофлору кишечника ока­зывают биомицин и синтомицин.

Наиболее целесообразным, как показывают исследования В. Н. Курлова (1958), является применение колимицина, мице-рина или стрептомицина в комбинации с фталазолом. Согласно данным В. Н. Курлова, при пероральном введении колимицина или мицерина по 1 г через 6 часов в течение двух суток дости­гается исчезновение роста колоний при посеве кала. Перораль-ное введение стрептомицина по 0,5 г через каждые 6 часов в течение 2—3 суток сопровождается уменьшением роста коло­ний при посеве кала в 10—100 тысяч раз.

Предоперационная подготовка больных, страдающих раком толстой кишки, лечившихся в наших клиниках в период с 1948 по 1953 г., проводилась введением пенициллина по 250000 ME внутримышечно каждые 6 часов на протяжении четырех суток при одновременной даче внутрь сульфазола по 0,5 г 6 раз в сутки. За этот период количество послеоперационных ослож­нений значительно снизилось, но именно в этот период наблю­дались случаи смертельного перитонита. С 1953 г. подготовка ряда больных проводится пероральным введением стрепто­мицина по 0,5 г 4 раза в день на протяжении трех суток при одновременном внутримышечном введении пенициллина по 200000 ME каждые 4 часа на протяжении четырех суток до операции. Во время операции в брюшную полость и подкожную клетчатку одноразово вводится 5 г стрептомицина и 1 000000 ЕД пенициллина.

С 1957 года мы стали, кроме того, проводить пероральную подготовку колимицином, а с 1958 г.—мицерином и убедились в целесообразности подготовки толстой кишки дачей внутрь стрептомицина, колимицина, мицерина. За период с 1953 г. до настоящего времени после радикальных оперативных вме­шательств число послеоперационных осложнений уменыпилогь значительно.

Общая схема обследования и предоперационной подготовки больного при раке толстой кишки представляется в следующем виде: больной должен находиться на госпитализации в течение 5—10 дней до операции, в порядке общего обследования изу­чается состояние нервной системы, лица с неустойчивой пси­хикой нуждаются в специальном подготовке словом и созда­нием щадящей обстановки.

Проводится детальное исследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, мочеполовых органов и крови (ска­зано выше). Выявленные нарушения по возможности устра­няются.

Обследование желудочно-кишечного тракта предусматри­вает, кроме общеклинических приемов, проведение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, рентгенологи­ческого исследования всего желудочно-кишечного тракта и, в частности, толстой кишки при заполнении контрастной клизмой.

В зависимости от локализации раковой опухоли может воз­никнуть необходимость проведения биопсии с гистологическим исследованием взятой ткани. Из лабораторных исследований обязательны исследования кала на выявление элементов опу­холи (цитологические исследования) и проведение реакций Ве-бера и Грегерсена на скрытые кровотечения. В зависимости •-от клинического течения возникает необходимость в специаль­ных бактериологических исследованиях на бациллярную и амеб-ную дизентерию и выявление туберкулезных бацилл. Весьма желателен бактериологический контроль кала до и после спе­циальной подготовки антибиотиками.

В зависимости от результатов клинического, рснгенологиче-ского и лабораторного обследований намечается и осуществляется индивидуальный план предоперационной подготовки больного.

Всем больным, страдающим раком толстой кишки, назна­чается высококалорийная, богатая легко усваиваемыми белками, жирами, углеводами и витаминами пища на протяжении всего предоперационного периода. За день до операции разрешается только жидкая пища (сладкий чай, фруктовые соки, кисель, бульон).

За два дня до операции назначается очистительная клизма. Накануне операции вечером производится вторая очистительная клизма, а в день операции за три часа до ее начала приме­няется третья клизма из физиологического раствора, к кото­рой добавляется 2 г стрептомицина.

За двое-трое суток до операции назначается один из силь­ных бактериостатических антибиотиков по следующей пример­ной схеме:

1. Кольцимин по 1 г через 6 часов в течение двух суток;

2. Мицерин по 1 г через 6 часов в течение двух суток;

3. Стрептомицин по 0,5 г через 6 часов в течение двух-трех суток;

4. Ауреомицин по 0,5 г через 6 часов в течение двух суток;

5. Террамицин по 0,3 г через 6 часов в течение двух-трех суток;

6. Левомицетин по 1 г 6 раз в сутки в течение 5 суток. Предоперационная подготовка толстой кишки колимицином, мицерином и ауреомицином проводится без применения других антибиотиков. Пероральное введение стрептомицина комбини­руется с внутримышечным введением пенициллина по 200000 ЕД каждые четыре часа на протяжении четырех суток до операции. Подготовка террамицином и левомицетином ком­бинируется, как это рекомендует В. Н. Курлов (1958), с дачей фталазола по 1 г через 4 часа или сульфазола по 0.5 г 6 раз в сутки на протяжении 5—6 суток до операции.

Предоперационная подготовка антибиотиками создает бла­гоприятные условия для проведения оперативного вмешатель­ства при раке толстой кишки с наибольшей асептичностью и предупреждает развитие многих осложнений.

Дата добавления: 2015-07-11