Лечение. 1. Разгрузка пораженных суставов

1. Разгрузка пораженных суставов. Ограничение длительной ходь­бы, стояния на ногах, подъема тяжестей. Снижение массы тела с помощью специальных диет и комплексов аэробных, двигательных и силовых физических упражнений.

2. Терапия, модифицирующая симптомы заболевания, для умень­шения боли и явлений реактивного синовита.

- Аналгетики. Парацетамол до 4 г/сут или трамадол (трамал) по 50 мг/сут с постепенным (при необходимости) увеличе­нием суточной дозы до 200 мг. Можно использовать (кеторол) по 10-30 мг каждые 4-6 часов внутрь. В инъекционной форме применяется по 30 мг в/м каждые 4-6 часов в течение 5 дней с последующим перехо­дом на таблетированную форму. Обладает сильным аналгетическим действием и, не являясь наркотическим аналгетиком, по силе действия приближается к последним. Не вызы­вает привыкания и зависимости.

- Нестероидные противовоспалительные препараты:

Селективные НПВП:

- Сульфонамиды: нимесулид (найз) по 100 мг 2 раза в день до еды. По аналгетическому эффекту сопоставим с ибупрофеном. По противовоспалительному действию сходен с диклофенаком, пироксикамом. Снижает деградацию хрящевой ткани благодаря подавлению синтеза металлопротеаз, что косвенно свидетельствует о хондропротективных свойствах.

- Коксибы: целебрекс 100-200 мг в сутки.

- Мелоксикам (мелокс, мрвалис) 7,5-15 мг в сутки.

Неселективные НПВП:

- Производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен) 800-1200 мг/сут. Хорошо переносится, обладает аналгезирующим и слабым противовоспалительным действием. Ибуклин (комбинированный препарат, содержащий ибуп­рофен и парацетамол) по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды. Напроксен по 250 мг 2 раза в сутки. Сургам (тиапро-феновая кислота) по 300 мг 2 раза в сутки.

- Производные фенилуксусной кислоты: вольтарен (диклофенак, ортофен) по 75-100 мг в сутки. Отличается хо­рошей переносимостью.

- Производные индолуксусной кислоты (индометацин) применяют редко в связи с известной способностью на­рушать трофику хряща (хондродеструктивное действие).

Глюкокортикоиды. Используются в/суставно для подавления активного синовита (кроме случаев коксартроза). Применя­ют препараты средней продолжительности действия (кеналог-40) и длительно действующие (дипроспан). В течение года число инъекций в каждый сустав не должно превышать трех.

3. «Базисные» средства, или хондропротекторы, обладают свойством замедлять разрушение хряща. Механизм действия заключается в улуч­шении метаболизма хряща: активации анаболических процессов (уве­личение синтеза гликозаминогликанов и протеогликанов хондроцитами), повышении резистентности хондроцитов к воздействию по­вреждающих ферментов (замедление апоптоза хондроцитов) и подавлении катаболизма хряща (снижение цитокин-зависимого раз­рушения, инактивация матриксных металлопротеаз). Эффективны при I и II рентгенологических стадиях заболевания. Препараты, содержа­щие хондроитина сульфат и глюкозамина сульфат, обладают аналгетическим эффектом, сохраняющимся в течение нескольких месяцев после завершения лечения (за счет подавления образования супероксидных радикалов и синтеза оксида азота).

- Структум (хондроитина сульфат) применяется по 3 капсу­лы 2 раза в день (1500 мг/сут) в течение 3 недель, затем по 2 капсулы 2 раза в день ешё 6 месяцев. Назначение структума позволяет на 50-80% снизить дозу одновременно назна­чаемых НПВП..

- Дона (глюкозамина сульфат) по 1 пакетику (1500 мг), ра­створенному в стакане воды 1 раз в сутки в течение 6 недель и более.

- Алфлутоп (экстракт из мелких морских рыб и водорослей): по 1 мл в/м ежедневно в течение 20-30 дней. Курсы лечения повторять 2-3 раза в год. Можно вводить в/суставно по 2 мл 2 раза в неделю 5 инъекций с переходом на внутри­мышечное введение по 1 мл в день ежедневно в течение 3 недель.

- Хондролон: по 1 ампуле (разводится водой для инъекций) в/м ежедневно в течение 20-30 дней. Повторять курсы лече­ния 2-3 раза в год.

- Препараты гиалуроновой кислоты (остенил, синвиск). Исполь­зуют для введения в коленный сустав при отсутствии выпо­та: 3-5 внутрисуставных инъекций по 2 мл с интервалом 1 неделя. Эффект сохраняется в течение 6 месяцев, после чего курс повторяют. Позитивные свойства гиалуроновой кис­лоты обусловлены восстановлением вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, нормализацией синтеза хондроцитами эндогенного протеогликана.

4. Миорелаксанты используют с целью уменьшения болевого син­дрома, обусловленного рефлекторным спазмом близлежащих к сус­таву мышц. Назначается мидокалм (толперизон) по 150 мг 3 раза в сутки.

5. Профилактика развития НПВП-ассоциированной гастропатии: Н₂-блокаторы: ранитидин по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки. Блокаторы протонового насоса: омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в сутки, лансопразол (ланзап) по 30 мг утром.

6. Средства, улучшающие микроциркуляцию (улучшение внутрикостного кровообращения): пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день, дипиридамол (курантил) по 50 мг 3 раза в день, никотиновая кисло­та - в течение 1-2 месяцев.

7. Лечение артериальной гипертензии, часто сочетающейся с остеоартрозом. Применяются ингибиторы АПФ — лизиноприл (диротон) 1 раз в сутки, эналаприл (эднит, энам) в два приема и др. Предпоч­тение отдается активным лекарственным формам ингибиторов АПФ, например лизиноприлу, не требующим печеночного метаболизма (ис­ключается конкурентное взаимоотношение в процессе печеночного метаболизма между эналаприлом и НПВП).

8. Физиолечение. При отсутствии синовита применяют индуктотермию, микроволновую, ультразвуковую, лазерную терапию, си­нусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара, электрофорез димексида, новокаина, аппликации грязи, озо­керита, парафина. При наличии реактивного синовита используют ультрафиолетовое облучение крови.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. Для остеоартроза характерны все утверждения кроме:

1)рентгенологически выявляется остеосклероз, остеофиты и сужение суставной щели

2)чаще всего поражается I плюснефаланговый сустав

3)воспалительный компонент, как правило, отсутствует

4)развитие деформации суставов за счет костных разрастаний

5)наличие в клинике механических болей

2. По­ра­же­ние ка­ких сус­та­вов наи­бо­лее ха­рак­тер­но для остеоартроза? а) пя­ст­но-фа­лан­го­вые; б) коленные; в) тазобедренные; г) плюс­не-фа­лан­го­вые; д) лучезапястные. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

3. Выберите кли­ни­че­ские признаки остеоартроза: а) «стар­то­вые бо­ли» в ко­лен­ных и та­зо­бед­рен­ных сус­та­вах; б) наличие узелков Гебердена; в) продолжительная ут­рен­няя ско­ван­ность в мел­ких сус­та­вах кис­тей и стоп; г) наличие тофусов; д) уль­нар­ная де­виа­ция кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

4. Ди­аг­ноз подагры мож­но пред­по­ло­жить на ос­но­ва­нии: а) бо­лей ме­ха­ни­че­ско­го ти­па в сус­та­вах; б) утренней скованности; в) арт­ри­та плюс­нефа­лан­го­во­го сус­та­ва; г) повышения уровня мочевой кислоты в крови; д) симптома «пробойника» по данным рентгенографии. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

5. Что пред­став­ля­ют со­бой то­фу­сы?

1)от­ло­же­ние в тка­нях хо­ле­сте­ри­на

2)от­ло­же­ние в тка­нях ура­тов

3)ос­тео­фи­ты

4)вос­па­ле­ние гра­ну­ле­мы

5)уп­лот­не­ние под­кож­ной клет­чатки

6. Ка­кой пре­па­рат не на­зна­ча­ют в ост­ром пе­рио­де по­даг­ри­че­ско­го арт­ри­та? а) суль­фа­са­ла­зин; б) аллопуринол; в) пред­ни­зо­лон; г) ин­до­ме­та­цин; д) кол­хи­цин. Вы­берите пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

7. По­ло­жи­тель­ный эф­фект от еже­час­но­го пе­ро­раль­но­го прие­ма кол­хи­ци­на яв­ля­ет­ся об­ще­при­ня­тым ди­аг­но­сти­че­ским тес­том при:

1)рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те

2)бо­лез­ни Бех­те­ре­ва

3)по­даг­ре

4)бо­лез­ни Рей­те­ра

5)пи­ро­фос­фат­ной арт­ро­па­тии

8.Перечислите кри­те­рии пред­по­ло­жи­тель­но­го ди­аг­но­за по­даг­ры: а) узел­ки Бу­ша­ра; б) дву­сто­рон­ний сак­рои­ле­ит; в) по­доз­ре­ние на то­фу­сы; г) ги­пе­ру­ри­ке­мия; д) при­пу­ха­ние и боль в плюс­не­фа­лан­го­вом сус­та­ве. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

9. При подагре в крови повышен уровень:

1)антистрептолизина-О

2)мочевой кислоты

3)антител к двуспиральной ДНК

4)антител к Scl-70

5)антитсинтетазных антител

10. Укажите пре­па­ра­т, который тор­мо­зит син­тез мо­че­вой ки­сло­ты:

1)воль­та­рен

2)ре­та­бо­лил

3)ал­ло­пу­ри­нол

4)ин­су­лин

5)ас­пи­рин

11. Какой препарат не относят к селективным НПВС:

1)мовалис

2)найз

3)целебрекс

4)нимесил

5)ортофен

12. Сред­ст­ва­ми ба­зис­ной те­ра­пии остеоартроза яв­ля­ют­ся: а) тау­ре­дон (кри­за­нол); б) ме­тот­рек­сат; в) структум; г) алфлутоп; д) преднизолон. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

,

13. К ка­ким за­бо­ле­ва­ни­ям сус­та­вов от­но­сит­ся остеоартроз?

1)вос­па­ли­тель­ным

2)де­ге­не­ра­тив­ным

3)ме­та­бо­ли­че­ским

4)ре­ак­тив­ным

5)со­че­таю­щим­ся со спон­ди­ло­ар­три­том

14. При ос­мот­ре боль­но­го остеоартрозом об­на­ру­жи­ва­ют­ся: а) по­крас­не­ние в об­лас­ти сус­та­вов; б) паль­цы в ви­де «шеи ле­бе­дя»; в) узел­ки Бу­ша­ра; г) хруст в сус­та­вах; д) уль­нар­ная де­виа­ция паль­цев кис­ти. Вы­брать пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

15. Ла­бо­ра­тор­ны­ми при­зна­ка­ми остеоартроза яв­ля­ют­ся: 1) на­ли­чие СРБ; 2) ус­ко­ре­ние СОЭ; 3) анемия; 4) лей­ко­ци­тоз; 5) нормальный анализ крови. Вы­брать пра­виль­ный ответ.

16. Какие препараты противопоказаны при подагре: а) аллопуринол; б) диклофенк; в) рибоксин; г) никотиновая кислота; д) найз. Выбрать правильную комбинацию ответов:

1)а, б

2)б, в

3)в, г

4)а, б, в

5)в, г, д

17. Факторами, провоцирующими приступ подагры являются: 1) употребление в пищу жирных сортов мяса; 2) пиво; 3) шоколад; 4) витамины группы В; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

18. Укажите показания к применению кортикостероидов при остеоартрозе: 1) выраженный болевой синдром; 2) поражение трёх и более суставов; 3) молодой возраст; 4) небольшая длительность заболевания; 5) активный синовит. Выбрать правильный ответ.

19. К факторам, способствующим развитию остеоартроза относятся: 1) гиперстенический тип телосложения; 2) тяжёлый физический труд; 3) спортивный фактор; 4) наличие эндокринных заболнваний; 5) всё перечисленное. Выбрать правильный ответ.

20. Что из из висцеральных поражений характерно для остеоартроза: 1) почки; 2) лёгкие; 3) ЖКТ; 4) сердце; 5) висцеральных поражений при остеоартрозе нет. Выбрать правильный ответ.

Ответы на тестовые задания: 1 – 2; 2 – 2; 3 – 1; 4 – 2; 5 – 5; 6 – 1; 7 – 3; 8 – 5; 9 – 2; 10 – 3; 11 – 5; 12 – 3; 13 – 2; 14 – 3; 15 – 5; 16 – 3; 17 – 5; 18 – 5; 19 – 5; 20 – 5.

Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больная 64 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует.

При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформирова­ны, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних орга­нов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

1) Название узловатых утолщений в области пораженных суставов?

2) Предполагаемый диагноз?

3) Характерные изменения на рентгенограмме суставов?

4) Тактика лечения?

Задача 2.

Больной 61 год. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет - боли в эпигастральной области. 3 года - одышка при физической нагрузке.

Объективно: масса тела - 98 кг, рост - 170 см. В области первого плюсно-фалангового сустава - краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД - 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии - язва желудка на малой кривизне.

Натрий крови - 145 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевая кислота - 595 мкмоль/л.

1) Патофизиология подагрического криза?

2) Ваши назначения по поводу подагрического криза?

3) Какое лечение после купирования криза?

4) Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии?

5) Вероятная причина почечной колики?

Задача 3

Больной 68 лет, при поступлении предъявлял жалобы на выра­женные боли в суставах стоп (особенно I плюсне-фаланговом суставе), локтевых, коленных, голеностоп­ных, усиливающиеся в ночное время, на значительное увеличение в объе­ме пораженных суставов, ограничение движений в них из-за болей, го­ловную боль, повышение температуры тела до 37⁰С. Заболел около 3 недель назад, внезапно, ночью, после употребления мясной, жирной пищи. Отмечал периодическое появление аналогичных жалоб в течение последних 5-8 лет с вовлечением первых плюснефаланговых, голенос­топных, локтевых суставов, суставов стоп. За медицинской помощью не обращался, В анамнезе артериальная гипертензия в течение 20 лет. В 1996-1997 гг. перенес два инфаркта миокарда.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Гиперемия кожных покровов и видимых слизистых, осо­бенно лица, акроцианоз, инъецированность склер. Над легкими выслуши­вается везикулярное дыхание. Смещение границ относительной сердечной тупости влево на 2 см. Живот мягкий, безболезненный. Печень плотно-эластической консистенции. Пальпируется нижний полюс селезёнки. Увеличение в объёме суставов стоп, коленных и голеностпоных суставов, наличие гиперемии и гипретермии над ними. Тофусы в области локтевых суставов. В общем анализе крови – эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение гематокрита, СОЭ –2 мм/час, Было заподозрено наличие хронического лейкоза - эритремии. Пациент консультирован гематологом, выставлен диагноз полицитемии, стадии II Б. Рекомендован прием милерана, курантила.

1) Чем объяснить наличие суставного синдрома у данного пациента?

2) Сформулируйте диагноз.

3) Тактика лечения.

Задача 4.

Больная 45 лет. Жалобы на боли в коленных суставах, которые уменьшаются при ходьбе, «хруст» в суставах при движении, ограничение движений в них. Болеет около 5 лет, когда во время менопаузы впервые появились боли в суставах.

Объектвно: деформация коленных суставов за счёт остеофитов, увеличение в объёме коленных суставов за счёт синовита, «крепитация» в суставах при движении, ограничение активных и пассивных движений в них. По данным рентгенографии определяется сужение суставных щелей, субхондральный склероз, грубые остеофиты.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Какие изменения могут быть в общем и биохимическом анализах крови?

3) Тактика лечения.

Задача 5.

Составьте в виде таблицы основные дифференциально-диагностические признаки подагры и остеартрита.

---

Дата добавления: 2015-07-11