Клинико-диагностические критерии ревматоидного артрита

1. Возможные предшествующие факторы: острые респираторные инфекции, психическая травма, переохлаждение.

2. 70-75% случаев ревматоидного артрита составляют женщины, средний возраст начала заболевания 35-45 лет.

3. Прогрессирующий характер заболевания.

4. Полиартикулярный тип поражения в 70-80% случаев. У 20-30% больных ревматоидный артрит начинается с олиго-моноартрита, ко­торый через 1-2 года эволюционирует в полиартрит.

5. Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп:

II-III пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, II-V плюснефаланговых, позже — коленных, лучезапястных и других.

6. Наличие «суставов исключения ревматоидного артрита» (кото­рые практически всегда остаются незатронутыми): дистальных меж­фаланговых, I пястно-фалангового, проксимального межфалангового сустава мизинца.

7. Подострое начало с постепенным нарастанием симптомов вос­паления в течение 1-2 недель.

8. Выраженная утренняя скованность суставов различной продол­жительности (не менее 30-60 минут) в зависимости от активности процесса («симптом тугих перчаток» при поражении кистей).

9. Постоянные боли с усилением во второй половине ночи («вос­палительный ритм»), увеличение в объеме сустава (дефигурация) за счет синовита и отека околосуставных мягких тканей, повышение местной температуры, незначительная гипе­ремия кожи, нарушение функции суставов. Экссудативный период в среднем длится около года.

10. В пролиферативную фазу уменьшение реакции воспаления с развитием деформации суставов вследствие атрофии мышц, натяже­ния связок, сгибательных контрактур, фиброзного, а затем и костно­го анкилозирования. При поражении кистей разви­вается «ревматоидная кисть» — «визитная карточка заболевания»:

- ульнарная девиация пальцев рук - «ласты моржа»

- сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и разгибательная контрактурадистальных межфаланговых су­ставов — «пуговичная петля»;

- разгибательная контрактура проксимальных межфаланговых и сгибательная контрактурадистальных межфаланговых су­ставов - «шея лебедя» — деформация кисти вследствие сморщивания кожи над уко­роченными за счет остеолитического процесса фалангами пальцев с их выраженной контрактурой — «рука с лорне­том»;

- атрофия межкостных мышц с западением межкостных про­межутков.

11. Снижение интенсивности болей и утренней скованности на фоне приема глюкокортикоидов и НПВП.

12. При системных проявлениях ревматоидного артрита (10-15% случаев) - наличие внесуставных поражений, которые протекают чаще субклинически и бессимптомно.

Ревматоидные узелки: в 7-25% случаев — немногочисленные (2-3), плотные округлые безболезненные подвижные фиброзные об­разования диаметром от 2-3 мм до 2-3 см и более, располагающиеся на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтя, на тыль­ной поверхности мелких суставов кисти, в области ахилловых сухо­жилий.

Поражение легких: диффузный фиброзирующий альвеолит, интерстициальный легочный фиброз, легочный васкулит. Альвеолит ха­рактеризуется наличием одышки, цианоза, диффузной крепитации, симметричным усилением легочного рисунка (рентгенологически). Пневмонит диагностируется на основании кашля, одышки, субфебрильной температуры тела, крепитации и мелкопузырчатых хрипов над легкими, инфильтративных теней при рентгенологическом ис­следовании.

Поражение сердца: ревматоидный кардит, миокардиодистрофия, пороки сердца (недостаточность митрального, аортального клапанов, значительно реже аортальный стеноз) с небольшой выраженностью или отсутствием нарушений гемодинамики.

Поражение серозных оболочек с развитием адгезивного (выяв­ляется рентгенологически), реже экссудативного плеврита с не­большим количеством выпота и/или перикардита. Особенность течения — положительная динамика под влиянием глюкокортикоидов.

Поражение почек проявляется амилоидозом, для которого харак­терны стойкая протеинурия, цилиндрурия, постепенное нарушение концентрационной и азотвыделительной функций почек. Значитель­но реже выявляется гломерулонефрит, проявляющийся изолирован­ным мочевым синдромом.

Васкулит (менее 1%), чаще развивается у мужчин с тяжелым серопозитивным ревматоидным артритом - «дигитальный васкулит» (гангрена кончиков пальцев), сетчатое ливедо, церебральный синд­ром, абдоминальный синдром, носовые, маточные кровотечения, безболезненные язвы голени.

Поражение нервной системы: периферическая ишемическая нейропатия вследствие васкулита с развитием парастезий, слабости, снижением чувствительности в дистальных отделах конеч­ностей. Полиневрит. Энцефалопатия, обусловленная церебральным васкулитом.

Поражение глаз проявляется эписклеритом, склеритом с развити­ем болей и гиперемией склер, иритом, иридоциклитом. При сочета­нии ревматоидного артрита с синдромом Шегрена наблюдается су­хой кератоконъюнктивит,

Синдром Фелти — сочетание спленомегалии, гепатомегалии, лимфоаденопатии (увеличенные плотные, безболезненные, подвижные шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые лимфоузлы), нейтропении, тромбоцитопении, анемии. У пациентов этой группы в 12 раз увеличен риск развития неходжкинской лимфомы, имеется предрасположенность к тяжелым, рецидивирующим инфекционным заболеваниям и хро­ническим язвам голени.

Синдром Стилла характеризуется гектической, ремиттирующей или интермиттируюшей лихорадкой (с ознобами, потливостью, эритематозно-папулезной мультиформной сыпью без зуда, локализующейся на туловище и конечностях, максимально выраженной на высоте лихорадки), снижением массы тела, болью в горле, лимфоаденопатией, анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Артрит носит интермит-тирующий характер с экссудативными явлениями в течение 5-7 дней, поражением нескольких крупных и мелких суставов (лучезапястных, запястно-пястных, предплюсневых, плечевых, тазобедренных). У трети больных артрит принимает хроническое течение с развитием деструкции и анкилозов.

13. Лабораторные данные:

- В общем анализе крови — повышение СОЭ, нормохромная или гипохромная анемия (чаше железоперераспеределительного характера).

- В общем анализе мочи - гематурия, лейкоцитурия, умерен­ная протеинурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности.

- Острофазовые маркеры воспаления: повышение уровня α- и γ-глобулинов, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена.

- Наличие ревматоидного фактора у 80% больных. При выяв­лении ревматоидного фактора артрит считается серопозитивным, в случаях его отсутствия — серонегативным. Для определения ревматоидного фактора используются реакции латекс-агглютинации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваалера-Роуза (проба положительная при титре 1:32 и выше). Латекс-тест является более чувствительным, но менее специфичным и используется для скринингового обследования.

- Нормальный уровень мочевой кислоты.

- Нормальные титры антистрептолизина-0, антистрептокиназы, антистрептогиалуронидазы, антистрептодезоксирибо-нуклеазы-В.

- Отсутствие LЕ-клеток в крови.

- Отсутствие НLА 27.

14. Рентгенография суставов — околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, значительное разрушение хря­ща, краевая узурация костей, подвывихи, костные кисты, анкилоз Применяется компьютерная томография, маг­нитно-резонансная томография с целью выявления изменений око­лосуставных тканей.

Дата добавления: 2015-07-11