Патогенез

Феохромоцитома обычно дебютирует признаками, связанными с избыточной продукцией катехоламинов и их системным действием с преобладанием, как правило, сердечно-сосудистых изменений. Другим фактором, вызывающим гемодинамические колебания, является наличие значительного депо катехоламинов в окончаниях симпатических нервов. Любая стимуляция симпатической системы может вызвать криз, обусловленный нейрогенными эффектами норадреналина, выброшенного из синаптического депо, а не из хромаффинной опухоли. В этом случае не будет наблюдаться повышенного уровня катехоламинов в биологических жидкостях (крови, моче). Таким образом, симптомы феохромоцитомы могут быть обусловлены не только повышением уровня катехоламинов вследствие их опухолевой секреции, но и патологическим функционированием симпатической нервной системы.

Нервный и эндокринный эффекторный механизмы катехоламинов реализуются через общие структуры — адренергические рецепторы. Существует 2 типа адренорецепторов: α (2 подтипа) и β (3 подтипа).

Катехоламины различаются между собой неодинаковым сродством с разными адренорецепторами. Дофамин и норадреналин обладают преимущественно α-адренергическими эффекторами. Адреналин действует на оба типа рецепторов, но с преобла­данием β-адренергического влияния (табл.8.1 и табл.8.2).

Эти различия находят свое отражение в клинической картине заболевания. Так, при норадреналиновом типе опухолевой секреции отмечается его выраженное воздействие на α₂–рецепторы поперечно-полосатой мускулатуры. По количеству именно они имеют больший удельный вес в формировании периферического сосудистого сопротивления в сравнении с рецепторами сосудов кожи, слизистых и внутренних органов. Поэтому артериальная гипертензия при преимущественно норадреналиновом типе гиперсекреции катехоламинов является более высоко амплитудной и злокачественной по клиническому течению.

При адреналиновом типе опухолевой секреции происходит стимуляция β₂–адренорецепторов, обладающих вазодилатирующим эффектом. Поэтому вазоконстрикция выражена в меньшей степени. В то же время, в почках при воздействии на β–адренорецепторы юкстагломерулярного аппарата происходит высвобождение ренина и, как следствие, повышение продукции альдостерона.

Возможно, этим объясняются персистирующие формы артериальной гипертензии у больных феохромоцитомой. Клинически значимым проявлением вторичного гиперальдостеронизма при феохромоцитоме является гипокалиемия, требующая предоперационной коррекции.

В кишечнике наблюдается определенный синергизм воздействия катехоламинов на α- и β-адренорецепторы, выражающийся в подавлении моторной функции и повышении тонуса сфинктеров.

В сочетании с гипокалиемией это приводит к возникновению хронических запоров у больных феохромоцитомой, что обусловливает интоксикацию и усугубляет гиповолемические проявления.

На фоне гиперкатехоламинемии возникают морфологические изменения в миокарде, так называемая гиперкатехоламиновая миокардиодистрофия. Основной причиной кардиотоксических изменений являются нарушения меж- и внутриклеточного ионообмена, окислительного цикла кардиомиоцитов. Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии или некроза миокарда может привести к острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких).

Таблица 8.1

Проявления α–адренорецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
α1 (адреналиновый)	Сосуды кожи, слизистых оболочек внутренних органов	Вазоконстрикция
α2 (норадреналиновый)	Сосуды поперечно-полосатой мускулатуры	Вазоконстрикция
α2	Пресинаптические сосудистые рецепторы	Торможение выброса норадреналина в синаптическую щель
α2	Рецепторы ЦНС (стволовой части мозга)	Ингибирование активности симпатической нервной системы
α	Потовые железы	Интенсивное потоотделение
α	Маточная мускулатура	Тонизирование мышц, расслабление шейки
α	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
α	Поджелудочная железа	Уменьшение высвобождения инсулина и глюкагона

Таблица 8.2

Проявления β–рецепторной активности

Тип рецептора	Эффекторный орган	Клинический эффект
β1	Сердце	Положиетльный ино- и хронотропный эффект
β2	Периферические сосуды	Вазодилатация
β2	Бронхи	Расслабление гладких мышц, расширение просвета
β2	Маточная мускулатура	Расслабление мышц тонизирование шейки
β	Юкстагломерулярный аппарат почек	Выработка ренина, опосредованно – изменение водно-электролитного баланса
β	Кишечная мускулатура	Подавление моторики, повышение тонуса сфинктеров
β	Поджелудочная железа	Ускорение высвобождения инсулина и глюкагона
β	Печень	Ускорение гликогенолиза
β3	Жировая клетчатка	Липолиз

При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает концентрическая, а затем дилатационная кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность. Пароксизмы нарушения сердечного ритма являются у этих больных фактором высокого риска внезапной сердечной смерти.

Нарушения углеводного обмена, связанные с воздействием на секрецию инсулина и глюкагона, зависят у конкретного больного от преобладающего типа секреции и различной рецепторной чувствительности.

Профузная потливость, снижение веса, характерные для феохромоцитомы, имеют прямую рецепторную зависимость (стимуляция α–адренорецепторов потовых желез и β₃–адренорецепторов липоцитов).

Несмотря на различия в рецепторных взаимодействиях катехоламинов, спектр синтезируемых опухолями гормонов не оказывает влияние на тип артериальной гипертензии и клинические варианты нарушений метаболизма. Это объясняется вариабельностью развития рецепторного аппарата к катехоламинам в различных органах, избыточным депонированием норадреналина в пресинаптических окончаниях симпатической нервной системы за счет механизма обратного нейронального захвата.

Другой причиной считают расстройство рецепторной чувствительности на фоне длительно существующей гиперкатехоламинемии. Это приводит к нарушению общего системного контроля за гемодинамикой в условиях возникающей у пациентов относительной гиповолемии. Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Синдром гиповолемии в значительной степени ответственен за нарушения микроциркуляции в жизненно важных органах. В клинической картине это наиболее ярко проявляется при возникновении состояния неуправляемой гемодинамики, а также во время оперативного лечения на этапе резкого падения уровня катехоламинов в крови после перевязки основных питающих опухоль сосудов.

Термином неуправляемая гемодинамика определяют состояние больного, которое характеризуется частой и беспорядочной сменой эпизодов повышенного и пониженного АД, которое практически не коррегируется медикаментозно, или отмечается парадоксальный ответ на введение препаратов. Основной признак – тенденция к прогрессирующей гипотонии, с последующим развитием катехоламинового шока. В этом состоянии возникает парадоксальная ситуация, когда в центральных сосудах отмечается высокое давление (300 мм рт.ст. и выше), а на периферии сосудистая гипотония.

Факторы, провоцирующие катехоламиновый криз:

1) спонтанное кровоизлияние в опухоль;

2) физическое напряжение;

3) испуг или эмоциональный стресс;

4) введение сильнодействующих лекарств (симпатомиметики, инсулин, сердечные гликозиды);

5) прием определенной пищи (цитрусовые, сыр, шоколад, горчица, красные вина);

6) при мочеиспускании (если опухоль локализуется в стенке мочевого пузыря);

7) при пальпации живота, при наклоне или резком повороте туловища (при надпочечниковой локализации опухоли).

Дата добавления: 2015-07-08