Болезни почек

АФО

Основная структурная единица почек – нефрон (капилляры почечной артерии образуют клубочки – гломерулы, клубочек охватывает капсула с системой извитых канальцев).

Функция почек заключается в выведении из организма шлаков.
В почках образуется моча, которая выделяется по мочеточникам в мочевой пузырь и наружу через мочеиспускательный канал.

Почки расположены по бокам от позвоночника в забрюшинной клетчатке. Форма их бобовидная. Длина 10-12 см, вес 150-170 грамм.
Сверху почка окружена соединительно-тканной капсулой.
Почка хорошо снабжается кровью и иннервируется. На разрезе почки виден наружный корковый и внутренний мозговой слои. В корковом слое находятся клубочки.

Кровь проходит через клубочки и фильтруется в капсулу и попадает т.н. первичная моча (содержащая воду, соли, мочев.кислоту, аммиак, мочевину).
В извитых канальцах происходит реабсорбция (обратное всасывание) воды, соли, глюкозы – так образуется вторичная моча.

Основные симптомы:
I. Общие.
II. Мочевые.
I. Общие симптомы:
1) боли в пояснице;
2) почечные отёки;
3) артериальная гипертония (повышение АД, головная боль, головокружение, одышка, боли в сердце, изменения на глазном дне – гипертоническая ангиопатия сетчатки);
4) повышение температуры;
5) снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе;
6) положительный симптом Пастернацкого.
II. Мочевые симптомы:
1) изменение количества мочи:
- анурия;
- олигурия;
- полиурия.
2) изменение удельного веса (N1015 – 1025 в утренней порции)
Изменение удельного веса определяется по пробе Зимницкого:
- гипостенурия (низкий удельный вес);
- гипоизостенурия (монотенно низкий удельный вес).
(N по Зимницкому 1010 – 1025). Это признак почечной недостаточности.
3) Общий анализ мочи в норме:
* Цвет – с/ж-жёл. (зависит от концентрации мочи);
* Прозрачность;
* Реакция: - кислая, нейтральная, щелочная;
* Удельный вес: 1015 – 1025;
* Белок – нет;
* Сахар – нет;
* Ацетон – нет;
Микроскопия осадка:
-- Эпителий плоский – единично в п/з;
-- Эпителий переходный – нет;
-- Эпителий почечный – нет;
-- Лейкоциты – единично в п/з;
-- Эритроциты – нет;
-- Цилиндры: гиалиновые, эпителиальные, зернистые, восковидные, эритроцитарные, лейкоцитарные/нет;
-- Слизь – нет;
-- Соли – нет;
-- Бактерии – нет.
4) Изменения качества мочи:
а) гематурия (макро-, микро-);
б) пиурия (лейкоцитурия);
в) цилиндрурия;
г) протеинурия;
д) бактериурия.
5) Количественные исследования осадка мочи:
1. Моча по Аддису – Каковскому (за сутки):
Сбор мочи за 10 или 12 часов. В 22:00 больной мочится в унитаз, затем с 22:00 до 8:00 утра не мочится. Вся собранная моча в 8:00 (после гигиен.туалета) направляется в лабораторию.
В N: лейкоциты – до 2.000.000/сут.
эритроциты – до 1.000.000/сут.
2. Моча по Амбюрже: (сбор мочи за 3 часа)
подсчёт форм.элементов в 1 мин. V мочи.
В N: лейкоциты – до 2000.
эритроциты – до 1000.
3. Моча по Нечипоренко: (сбор мочи из средней струи)
Это количество форм.элементов в 1 мл (1 л) мочи.
В N: лейкоциты – до 2000 в 1 мл.
эритроциты – до 1000 в 1 мл.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ -

это двухстороннее диффузное поражении почек, в основе которого лежит иммунное воспаление клубочков.

Чаще наблюдается у детей и лиц молодого возраста, так же болеют мужчины в возрасте 20-40 лет. В последнее время отмечается учащение этого заболевания.

Этиология:

Связь с стрептококковой инфекцией (особенно β-гемолитические стрептококки). ОГН развивается через 10-20 дней после перенесения ангины, гриппа, пневмонии, ОРЗ, скарлатины.

В этот период происходит образование антител к стрептококку; комплекс «антиген-антитело» фиксируется на клубочках и вызывает их поражение.
Кроме того ОГН может способствовать переохлаждение. Введение вакцин и сывороток.
Клиника:

Продолжительность ОГН колеблется от 1-4 мес. до 1 года.
Исход:
75-80% - выздоровление;
20-25% - переход в хроническую форму.

Жалобы:
на слабость, недомогание, головные боли, боли в пояснице – либо умеренно, либо очень интенсивные и соправождаются макрогематурией (моча цвета «мясных помоев»).

Для него характерны 3 синдрома:

1) Изменения в моче (мочевой синдром):
- гематурия (макрогематурия);
- протеинурия;
- цилиндрурия;
- олигурия.
2) Отёчный синдром
- для него характерно одутловатость лица, отёк лица, век, бледность лица. Возможны асцитит и гидроторакс.
3) Гипертензивный синдром – повышенное АД.
В 1/3 случаев – отмечается положительный симптом Пастернацкого.
Не всегда все эти 3 синдрома выражены у одного больного. Может быть выражен лишь один из них или два.

В клинике ОГН выделяют 3 формы:
1. Развёрнутая (характеризуется триадой симптомов: отёки, гипертония, мочевой синдром);
2. Нефротическая (с нефротическим синдромом);
3. Моносимптомная (характеризуется наличием мочевого синдрома).
Для развёрнутой формы характерно и отёки, и повышение АД, и изменения в моче. Отёки бывают нефритические и нефротические. Нефритические отёки быстро появляются и быстро исчезают (за 1-2 недели).
Нефротическая форма характеризуется наличием нефротического синдрома:
1) массивная протеинурия (более 3-3,5 г/л). Может быть 10-20 г/л.
2) гипопротеинемия: снижение общего белка в крови до 60 г/л.
3) диспротеинемия: снижение альбуминов меньше 50%.
4) гиперхолистеринемия (не обязательно).
5) отёки (не обязательно).
Если в наличии все признаки – это полный нефротический синдром; если 4 признака – это неполный нефротический синдром

Осложнения:

1) Почечная эклампсия;
2) ОПН;
3) Сердечная астма.
1) Почечная эклампсия – обусловлена нарушением мозгового кровообращения и повышением проницаемости капилляров мозга (в основе лежит спазм сосудов головного мозга и отёк мозга), развивается на фоне повышенного АД (в 1-ю неделю гломерулонефрита).
Предэклампсия: 1-2 дня: усиление головных болей, тошнота, рвота, мушки перед глазами, высокое АД.
Эклампсия – внезапная потеря сознания, тонич. и клонич. судороги, охватывающие всё тело, прикус языка, реакция зрачков на свет – отсутствует, пульс замедлен (50-60), АД повышено. Длительность эклампсии не более 2-х суток. Приступ имеет благоприятный исход.
2) ОПН – в настоящее время встречается не редко. Резкая олигурия→анурия→гиперазотемия, ацидоз, анемия и т.д.
3) Сердечная астма – осложнение у лиц пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями сердца.

Лабораторная и инструментальная диагностика:

1) моча (см.выше);
2) кровь: СОЭ-повышено, лейкоцитоз, снижение эритроцитов и Hb.
3) биохимия крови:
- гипопротеинемия (за счёт снижения альбуминов, а вот α2 – глобулины повышаются).
- повышение холестерина, триглицеридов, β – липопротеидов, фосфолипидов.

4) УЗИ почек

5) экскреторная урография

6) осмотр глазного дня

Диагностика:

на основе триады симптомов (мочевой, отёчной и гипертонической), связь с перенесённой респираторной инфекцией и переохлаждением + лабораторная диагностика (моча, кровь).

Лечение ОГН:

- комплексное. Все больные ОГН должны быть госпитализированы в первый день обращения!
1) Строгий постельный режим от 2-6 недель (в целом до ликвидации отёков и АГ). Если режим не выдержать, то ОГН перейдёт в ХГН.
2) Диета:
- ограничение соли, воды, белка. NaCl до 1-15 г/сут;
белок до 0,7-1 г/кг;
воды – при олигурии = 500 мл + объём диуреза за предыдущие сутки.
Меню состоит из мучных, крупяных блюд, овощей и фруктов. Диета может быть картофельная или рисовая, так как в них мало Na + и много K + и Ca ++.
Рис и картофель можно заменить на 1 кг яблок. Затем диета №10 на 1-2 месяца. Затем в зависимости от АД переводят на общий стол с ограничением соли до 10 г/сут в течении года. Затем разрешают есть всё, кроме уксусных приправ.
3) Медикаментозная терапия:
I. Симптоматические средства:
1. Антибиотики;
2. Мочегонные;
3. Десенсибилизирующие;
4. Гипотензивные.
1. Антибиотики:
- пенициллин.
- эритромицин.
- линколицин

Противопоказаны:
- каналицин
- монолицин
- неолицин
- стрептомицин

2. Мочегонные:
- фуросемид.
- гипотиозид.

3. Десенсибилизирующие:
-- димедрол.
-- пипольфен.
-- супрастин.
-- тавегил.

4. Гипотензивные:
а) антаганисты Са (нифедипин);
б) ингибиторы АПФ (канотен);
в) β – блокаторы.
При отсутствии эффекта – назначают
II. Патогенетическое лечение:
1) Глюкокортикоиды:
- преднизолон;
- дексаметазон;
- триамцинолон.
2) Иммунодепрессанты (цитостатики):
- азатиоприн (имуран).
- циклофосфамид.
- меркантопурин.
Цитостатики сочетают с преднизолоном.
3) Антикоагулянты:
- гепарин 20-30 тыс ЕД в сутки (гепарин подавляет аутоиммунное воспаление, снижает проницаемость клубочковых капилляров, значительно уменьшает протеинурию, увеличивает диурез, уменьшает отёки).
4) Антиагреганты:
- курантил.
5) НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты:
- индометацин.
При бурном, тяжёлом течении пульс-терапия глюкокортикоидами (метилпреднизолон) – 30 мг/кг массы тела (до 3грамм в сутки) в/в. Через день №3, затем преднизолон 2 мг/кг внутрь ч/д 2 мес с постепенной отменой препарата в течении 4-х месяцев.
Пульс-терапию рекомендуют сочетать с плазмаферезом (обменом плазмы).
Если почесная недостаточность прогрессирует:
- гемодиализ;
- трансплантация почки.

Неотложная помощь при почечной эклампсии:
I. Гипотензивные:
- дибазол 1% 3-5 мл в/в;
- папаверин в/в;
- эуфиллин в/в;
- магния сульфат в/м;
- пентамин 5% -0,5 в/в медленно.
II. Мочегонные:
- лазикс 2 мл в/в или в/м;
III. Противосудорожные:
Оградить больного от ушибов и прикуса языка.
- аминазин 2,5%-1,0;
- реланиум (седуксен, деазепам) 0,5%-2,0 в/в медленно на глюкозе;
- хлоралгидрат 2-3% - 50,0 в клизме.

Лечение ОГН начинают с назначения симптоматической терапии (мочегонные, гипотензивные и десенсибилизирующей терапии) и антибиотиков при отсутствии эффекта – назначают патогенетическую терапию. При развитии ОПН – гемодиализ.

Профилактика:

1.Первичная - устранение факторов риска (закаливание, занятие физкультурой, водные процедуры, правильное лечение ОРВИ).

2.Вторичная – взятие больного на диспансерный учет.

Диспансеризация:

- Если больной выписан из стационара с полным выздоровлением – «Д» наблюдение 2 года.
- Если с остаточными явлениями – «Д» наблюдение 3 года после полной нормализации мочи

Дата добавления: 2015-07-08