Адаптация нефронов к снижению функции почек.

Большая часть нефронов при ХПН прогрессивно гибнет. Гиперфункция остаточных нефронов и сохранение согласованнос­ти функций клубочков и канальцев (гломерулярно-тубулярный баланс) ответственны за сохранение гомеостаза в течение определенного пери­ода при ХПН.

Скорость клубочковой фильтрации. Характер патологического процесса, обусловившего ХПН, может влиять на степень вовлечения гломерул и темпы прогрессирования ХПН.

Компенсаторное увеличение СКФ в остаточных нефронах обуслов­ливается влиянием нескольких факторов — повышением плазмотока в клубочках вследствие расширения афферентной артериолы, уве­личением внутригломерулярного давления при наличии расширения афферентной артериолы и спазма эфферентной ар­териолы и наряду с этим увеличением коэффициента ультрафильтра­ции, связанного с адаптивной гипертрофией клу­бочков, увеличивающих фильтрующую поверхность или с увеличением гидравлической проводимости капилляров остаточных гипертрофиро­ванных нефронов.

Положительный эффект адаптационного повышения СКФ в оста­точных нефронах проявляется увеличением клиренса токсичных ве­ществ. Однако, гиперфильтрация остаточных нефронов может привести к уси­лению склеротических процессов в почках и способ­ствовать прогрессированию ХПН.

При ХПН наблюдается интенсификация «работы» канальцев почек, однако функция канальцев зависит от уровня СКФ в остаточных нефронах, Частично клубочково-канальцевый баланс достигается физически­ми силами перитубулярных капилляров, действующих на уровне эпите­лия проксимальных канальцев, уменьшение или увеличение реабсорбции связано с сопутствующим изменением СКФ в соответствующих остаточных нефронах.

При нарастании тяжести ХПН нарушается функция концентрирова­ния и разведения мочи, хотя не меняется способность к секреции АДГ. Нарушение концентрационных способностей почек свя­зано с дезорганизацией мозгового слоя почки и расстройством функции противоточной множительной системы концентрирования мочи, и наря­ду с этим с развитием осмотического диуреза в остаточных нефронах, обусловленного увеличением фильтруемой нагрузки мочевиной и паде­нием канальцевой реабсорбции натрия и воды. По мере нарастания кон­центрации растворенных веществ в канальцевои жидкости осмолярность выделяемой мочи увеличивается в разведенной моче и уменьшается в концентрированной моче, и в результате осмолярность мочи становится равной таковой плазмы, лишенной белка (1,008—1,010), т.е. развивает­ся изостенурия.

В этих условиях адекватность экскреции растворенных веществ за­висит от объема экскреции воды. Если пациент потребляет меньше воды, чем это необходимо для обеспечения скорости движения воды, у него развивается дегидратация и гипернатриемия. Если пациент потребляет больше воды, чем требуется для адекватного выведения растворенных веществ, у пациента развивается водная «интоксикация» и гипонатриемия.

Баланс натрия. Уменьшение массы функционирующих нефронов, гиперперфузия остаточных нефронов и потребность к чрез­мерной мобилизации резервных возможностей почек при ХПН приво­дят к снижению адаптации канальцев к нагрузке натрием, и, таким обра­зом, снижению способности почек экскретировать солевую нагрузку. Если потребление солей превышает способность канальцев экск­ретировать натрий, содержание натрия в плазме повышается и разви­вается гиперволемия. В то же время при ХПН нарушается способность сохранять натрий и резкое ограничение потребления натрия может выз­вать гиповолемию и падение артериального давления. При далеко за­шедшей стадии ХПН реабсорбция натрия подавлена постоянно, посколь­ку в этих условиях менее выражена восприимчивость систем транспорта натрия к колебаниям концентрации натрия в просвете канальцев.

Гиперкалиемия. При снижении функции почек для увели­чения экскреции калия необходимо усиление процесса секреции калия канальцами остаточных нефронов. Это достигается повышением мине­ралокортикоидной активности. Концентрация калия в плазме может сохраняться при ХПН на нор­мальном уровне достаточно длительный период, однако гиперкалиемия может возникнуть внезапно, если нарушается механизм экскреции ка­лия дистальными канальцами в связи с уменьшением скорости мочеот­деления или нарушением доставки натрия. Гиперкалиемия при ХПН может быть вызвана бесконтрольным при­емом калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, Р₂-блокаторов, нестероидных противовоспали­тельных препаратов.

КЩР. При снижении СКФ до 40 мл/мин нарушается экскреция аммония, что способствует задержке ионов водорода и развитию хронического метаболического ацидоза. Концентрация бикарбонатов в сыворотке редко падает ниже 12 мэкв/л, благодаря буферной способности костных тканей. Соотношение анионов изменяется в сторону увеличения концентрации неизмеряемых анионов — фосфатов, сульфатов, уратов, анионов гиппурата, поэтому возможно увеличение показателя.

Развитие второй и третьей стадий ХПН сопровождается наруше­нием продукции некоторых веществ, главным образом эритропоэтина и витамина D₃. Недостаток эритропоэтина — главная причина ане­мии при ХПН. Плазма уремических больных содержит значительно меньше эритропоэтина по сравнению с плазмой пациентов с анемией другого генеза. В костном мозге пациентов с анемией при ХПН отсут­ствуют гиперпролиферативные процессы. При ХПН нарушается образование 1,25-гидроксихолекальциферола — метаболита витамина D₃ (в норме он образуется в клетках прокси­мальных канальцев с помощью фермента), что явля­ется причиной нарушения минерализации костей в связи с развитием вторичного гиперпаратиреоза и остеодистрофии. Гиперпаратиреоз при ХПН связан также с потерей способности почек поддерживать баланс фосфатов. При значительном снижении СКФ реабсорбция фосфатов падает с 90 % до 15 % и увеличивается экскреция фосфатов. Это стиму­лирует гиперсекрецию паратгормона, вызывающего задержку фосфа­тов, что обусловливает снижение уровня ионизированного кальция в плазме и усиление проявлений вторичного гиперпаратиреоза.

Для ХПН характерно расстройство обмена глюкозы, развивается потеря чувствительности тканей к инсулину. Процессы синтеза глюко­зы и усвоения её печенью остаются в норме. При падении СКФ ниже 10—5 мл/мин снижается клиренс инсулина, и поэтому у некоторых боль­ных диабетом исчезает потребность в инсулине. При ХПН накапливается в крови большое количество пептидных гормонов — гастрина, глюкагона, гормона роста, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона.

6. Уремический синдром — результат влияния многих факторов, действующих на вне- и внутриклеточную среду. Снижение экскретор­ной функции почек ведет к накоплению токсичных веществ, органичес­ких и неорганических, которые нарушают механизмы, регулирующие фун­кцию клетки. Терминальной стадии ХПН сопутствует нарушение транспорта ионов. Уменьшение активности Na⁺, K⁺ аденозинтрифосфатазы, эрит­роцитов, клеток скелетных мышц, островковых клеток поджелудочной железы вызывает деполяризацию мембраны и увеличение в клетках Na\ Са. А расстройство транспорта ионов при ХПН составляет основу «уремического отравления».

Признано, что «уремическое отравление» может быть результатом взаимодействия разных соединений плазмы, не токсичных по природе, но оказывающих токсический эффект при взаимодействии с другими ве­ществами, например,при карбомаилировании.

К уремическим токсинам в последние годы относят мочевину, гуанидин, мионозитол, р₂-микроглобулин, «средние молекулы», паратгормон, микроэлементы. Мочевина спонтанно расщепляется до цианата, токсический эффект мочевины более очевиден только при быстром повышении концен­трации мочевины в крови.

При ХПН меняется кишечная бактериальная флора, что способству­ет накоплению алифатических аминов, таких как диметиламин. Выделе­ние паров диметиламина при дыхании может усилить одышку у больных ХПН и вызвать дыхание «рыбы, выброшенной на берег».

В последние годы к «главным» уремическим токсинам относят паратиреоидный гормон (паратгормон). При второй и третьей стадиях ХПН наблюдается гиперсекреция или стимуляция его высвобождения в свя­зи с влиянием различных факторов: метаболического ацидоза, недо­статка витамина D₃, гипокальциемии и гиперфосфатемии. Избыток паратгормона при ХПН способствует накоплению внутриклеточного кальция, который иигибирует окислительный процесс в митохондриях и генерацию АТФ. Уменьшение активности аденозинтрифосфа­тазы ведет к гиперкалиемии и увеличению внутриклеточного натрия, уменьшению потенциала покоя клеточной мембраны, нарушению цитоскелета и обмена фосфолипидов.

Уремическая стадия характеризуется расстройством функций мно­гих органов и систем: сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной си­стемы (уремическая энцефалопатия и периферическая нейропатия), поражением желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтероколит, желу­дочно-кишечное кровотечение), системы гемостаза (изменение функций тромбоцитов) и гемопоэтической функции.

Сердечно-сосудистые осложнения — самая частая причина смерти больных ХПН. Задержка воды и солей с последующей гиперволемией и увеличе­нием минутного объема сердца — основные факторы, способствующие развитию артериальной гипертензии при ХПН. Определенное значение (результаты противоречивы) имеет повышен­ная активность системы ренин—ангиотензин, избыточная секреция альдостерона, увеличение симпатической активности и уменьшение продукции вазодепрессорных гормонов. Имеются также данные, указывающие на роль увеличения общего периферического сопротивления в развитии артери­альной гипертензии при ХПН. Этому могут способствовать повышенная чувствительность сосудистого русла к прессорному эффекту ангиотензина или других гормонов, которые повышают тонус сосудов в связи с их вли­янием на увеличение внутриклеточного кальция.

Сердечной недостаточности при ХПН способствуют гиперволемия, артериальная гипертензия, анемия, изменение состава внеклеточной жидкости.

7. нефротический синдром представляет собой ярко очерченный клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся обычно из массивной протеинурии и своеобразных нарушений липоидного обмена (гиперлипидемии) у многих больных в сочетании с отеком и водянкой полостей. Нефротический синдром сопровождает:

- первичные заболевания почек (гломерулонефрит, амилоидоз, пиелонефрит, опухоль почки, нефропатия беременных.).

- вторичные заболевания почек (инфекционные – сифилис, малярия, туберкулез, ревмтизм, гнойные заболевания; неинфекционные – СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, геморрагический васкулит, СД,НЯК, болезни крови).

Дата добавления: 2015-07-08