Почечная недостаточность

ОПН (острая уремия)

- это внезапное резкое ограничение почечной функции, проявляющаяся острым нарушением гомеостаза.
Этиология:
1) интоксикация нефротоксичными ядами: Hg (ртуть), Pb, Au, As(мышьяк), четырёххлористый углерод, кислоты; грибами.
2) интоксикация медикаментами: барбитураты, сульфаниламиды, антибиотики.
3) нарушение почечного кровообращения при гипотониях и шоке.
4) острые инфекции – сепсис, бр. тиф, холера, септический аборт.
5) тяжёлые ранения и хирургические вмешательства.
6) гемолиз – при переливании иногрупной крови или синдроме длительного раздавливания.
7) заболевания почек: острый гломирулонефрит, острый и хронический пиелонефрит и др.заболевания почек; коллагеновые нефропатии – СКВ, узелковый периартериит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, нефропатия беременных.
8) заболевания внутренних органов: инфаркт миокарда, атеросклероз аорты.

Пат.анатомия:

Морфологически характерен распространённый некроз почечных канальцев.

Клиника:

В течении ОПН выделяют 4 фазы:
1. Начальная(шоковая);
2. Олиго- и анурическая;
3. Полиурическая(восстановление диуреза);
4. Выздоровление.

Симптомы начальной стадии нередко остаются незамеченными из-за тяжести основного заболевания и шока. Продолжительность её от нескольких часов до 1-3 дней.
Во 2-ой стадии отмечается резкое уменьшение или полное прекращение мочеотделения. На 5-7 день самочувствие резко ухудшается. Они становятся сонливыми, адинамичными, исчезает аппетит, появляется тошнота, рвота, жажда, подёргивания отдельных мышечных групп. Сонливость чередуется с беспокойством, острым психозом, галлюцинациями.
При крайне тяжёлых состояниях наблюдается кома.
Язык сухой, обложен белым налётом. При нарастании азотемии – появляются поносы.
В лёгких – дыхание жёсткое, в тяжёлых случаях – застойные хрипы в нижних отделах. Одышка, которая объясняется ацидозом, анемией, даже может быть дыхание типа Куссмауля(редкое, глубокое)
Изменения со стороны внутренних органов обусловлены выраженными изменениями гомеостаза:
- гиперазотемия (резкое повышение азотистых шлаков);
- гиперкалиемия (повышение K, N: 3,5-5,5 ммоль/л);
- гипохлоремия (понижение Cl, N: 95-107 ммоль/л);
- гипокальциемия (понижение Ca, N: 2,25-2,75 ммоль/л);
- гипонатриемия (понижение Na, N: 130-155 ммоль/л);
- ацидоз (N: pH крови арт. 7,35-7,45; pH крови вен. 7,28-7,38)
- анемия.
Со стороны сердца наиболее тяжёлые изменения связаны с изменением содержания (K+ повышается): брадикардия, аритмия, одышка; изменения ЭКГ: выс. и остр. з. Т, сниж. ST, уширение QRS, уплощение Р до полного исчезновения.
В моче: высокая протеинурия, массивная цилиндрурия, гематурия.
В крови:
1) гиперазотемия:
- остат.азот (N: 18-35 ммоль/л);
- мочевина (N: 2,5-8,3 ммоль/л);
- креатинин (N: муж—61-115 ммоль/л; жен—53-97 ммоль/л);
2) ацидоз;
3) повышение K, понижение Cl, Na и Ca.
Азотистые шлаки выделяются потовыми железами с образованием чешуек на коже, сопровождающихся мучительным зудом.
Д-з: ставят на основании снижения диуреза, резко выраженного ацидоза, повышению азотистых шлаков.

Лечение почечной недостаточности:

1. Физ. р-р в/в;
2. Маннитол 100% 500,0;
3. При низком АД – преднизолон 60-90 мг (в капельницу);
4. Диета – ограничение белка (до 30 г) и противопоказаны фрукты и соки.
Перорально – сахар 100—200 г (при невозможности ввести сахар внутрь – в/в глюкозу);
5. Глюкоза 20% - 200,0—500,0 +12—15 ЕД инсулина;
6. Для профилактики тромбозов – гепарин 10 тыс. ЕД;
7. При повышении К и понижении Na – в/в 10% - 10,0—20,0 р-ра NaCl;
8. При ацидозе – в/в натрия гидрокарбонат 2-4% 100,0—200,0 или глюконат Ca 10% - 40,0 или калияхлорид 10%- 30,0;
9. При повышении мочевины в крови до 50-67 ммоль/л и выше – показан гемодиализ;
10. Для дезинтоксикации:
- гемодез 400,0;
- альбумин 10% -100,0;
11. При анурии – новокаин 0,25% до 100,0;
12. При неукротимой рвоте – аминазин 0,25 – 2 – 3,0;
13. При судорогах – хлоралгидрат (в клизму) или аминазин или реланиум в/м или в/в).

ХПН

- это нарушение функции почек, возникающее в результате их двустороннего заболевания.

Патогенез:

1) В крови резко повышаются азотистые шлаки, они оказывают токсическое действие на организм. (самоотравление азотистыми шлаками);
2) Нарушение гомеостаза;
3) Выраженная гипертензия.

Клиника:

I. ЖКТ:
Снижение аппетита, тошнота. рвота и понос – при тяжёлой степени ПН. Запах аммиака изо рта. Часто развиваются язвы жел. и 12 п.к., причём без болевого синдрома, а первым их проявлением может быть желудочное кровотечение или прободение.
В поздних стадиях ХПН – язвенный энтероколит.
II. ССС:
Артериальная гипертензия (ангиопатия сетчатки).
Сердечная недостаточность по левожелудочковому типу: одышка, тахикардия. Может быть С.А., ув.печени, отёки на ногах. Уремический перикардит – шум трения перикарда («похоронный звон»).
III. Дыхательная система:
Микробная пневмония, уремический плеврит.
IV. Костно-мышечная система:
Уремический остеопороз (связан с гипокальциемией) – проявляется болями в костях, мышечной слабостью.
V. Нервная система:
Уремическая энцефалопатия – проявляется раздражительностью, головными болями, сонливостью.
Уремический психоз – проявляется навязчивыми страхами, галлюцинациями, депрессией.
Уремическая полинейропатия – проявляется расстройством чувствительности (болевой, t-ной) нижних конечностей, парестадии, зуд.
Анемия – раннее и частое проявление П.Н.
Лейкоцитоз – встречается при ХПН реже, чем при ОПН.

Геморрагический диатез:
- это кровоточивость дёсен, носовые, жел-кишечные, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые.
Кахексия:
Лабораторные показатели:
а) Гипостенурия – в начале сочетается с полиурией, а затем олигурия;
б) Повышение уровня азотистых шлаков в крови;
в) Гипонатриемия – понижение Na;
г) Калий может быть в норме или снижен (при рвоте,поносе) или повышен;
д) Ацидоз – при тяжёлой почечной недостаточности (его проявлением является одышка – дыхание Куссмауля).
В конце ХПН может развиться уремическая кома – потеря сознания, дыхание Куссмауля; в почечных стадиях – дыхание Чейн-Стокса.
На коже:
мелкие кристаллы мочевины в виде «пудры», «инея».
-- АД повышено или понижено (при длительной ХПН).
-- Шум трения плевры и перикарда.
-- Запах мочи изо рта.
-- Олигурия или анурия.
В крови:
* лейкоцитоз;
* значительно повышен остаточный азот;
* гиперкалиемия;
В терминальной стадии – судороги, рвота с кровью.

Неотложная помощь при уремической коме:
направлена на:
- дезинтоксикацию;
- коррекцию ацидоза;
- коррекцию гиперкалиемии;
- коррекцию гипоксии.
1. При высоком АД – кровопускание (300-400 мл).
2. Глюкоза 5% - 10% -- 500,0 с инсулином в/в капельно.
3. Na гидрокарбонат 4%-100,0 – 200,0 в/в.
4. Гемодез – 400,0 в/в капельно.
5. CaCl2 – 10% - 30,0 в/в в капельницу на физ.р-ре; или NaCl – для нейтрализации гиперкалиемии.
6. Альбумин 10%-100,0 (дезинтоксическое действие) или сухая плазма 200,0.
7. Аминазин 2,5% -1,0 (при рвоте, судорогах).
8. Хлоралгидрат – 2%-3%-50,0 в клизме.
9. Ингаляция кислородом – в течение всего периода оказания помощи.
10. Промывание желудка 1%-2% р-ром натрия гидрокарбоната.

Лечение ХПН.

Профилактика ХПН заключается в возможно более раннем выявлении и лечении её причин.
Лечение этиологическое:
1) Если ХПН сочетается с обострением пиелонефрита – назначают антибактериальное лечение.
2) При обострении гломерулонефрита -
* антиагреганты
* антикоагулянты – иногда в сочитании с 1) кортикостероидами;
2) цитостатинами;
3) индометацином (реже).
3) Женщинам, страдающими ХПН, противопоказана беременность и роды.
4) Лечение хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, синуситы и т.д.).
5 ) Диета (основывается на следующих принципах):
- ограничение белка, при достаточном введении незаменимых аминокислот;
- достаточная энергетическая ценность за счёт жиров и углеводов;
- введение фруктов и овощей с учётом их белкового, электролитного и витаминного состава и с учётом характера нарушения гомеостаза.
При гиперкалиемии – противопоказаны овощи, фрукты, соки, содержащие большое количество К (чёрная смородина, помидоры, апельсины, мандарины, вишня, абрикосы, изюм и т.д);
- длительное применение гипонатриевой диеты неблагоприятно сказывается на функции почек. Поэтому при отсутствии выраженной гипертензии и отёков – следует рекомендовать 4-6 граммов соли в сутки.
- количество принятой жидкости должно соответствовать количеству выделенной за предыдущие сутки мочи; плюс 300-400 мл (на экстрапенальные потери воды)
- при падении диуреза, повышения АД, прибавке массы более,чем на 500 гр в неделю – необходимо уменьшить количество вводимой жидкости и соли.
Продукты, раздражающие почки (азотистые экстрактивные вещества; острые, солёные блюда; крепкий кофе, какао, шоколад) – исключают.

Медикаментозное лечение:

- имеет ряд особенностей, которые обусловлены следующим:
1 ) в организме происходит задержка тех лекарственных веществ, которые выводятся почками (антибиотики, сульфаниламиды, сердечные гликозиды и др.);
2) характер действия медикаментов при ХПН может измениться.
При выраженной ПН противопоказаны неграм, невиграмон, нефро- и ототоксические антибиотики, стрептомицин, канамицин, гентамицин и т.д.
Эритромицин, пенициллин, амнициллин, оксациллин – хорошо выводятся почками.
Но даже их надо применять в сниженных дозах и удлинять интервал между введениями.
I. Мочегонные:
- Лазикс – в больших дозах в/в. У ряда больных наблюдается рефрактерность к действию фуросемида.
- Физ.р-р 500,0 в/в капельно или
или
- Гипертонический р-р NaCl 2,5%-30,0. Этот метод можно применять у больных без гипертензии и отёков.
При повышенном АД вводят
- Глюкозу 20-40% - 100,0 или
- Маннитол 200,0 -300,0
II. Коррекция различных нарушений обмена веществ:
- Натрия гидрокарбонат 4%-200,0-300,0
или
- Натрия лактат 10% 100,0-200,0 (при ацидозе)
При повышении калия
- глюкоза 20-40% + инсулин;
- СaCl2 или глюконат Са 10%-30,0.
При понижении калия – в пищу добавляют овощи и фрукты, содержащие много калия.
III. Гипотензивные:
β-блокаторы (анаприлин, обзидан, тразикор)
IV. При анемии:
витамины B6, В12, фоливая кислота.
V. При геморрагических проявлениях:
- аскорбиновая кислота, витамин Р, переливание тромбоцитарной взвеси.
VI. При перикардите:
- преднизолон (небольшие дозы)
VII. При тошноте, рвоте:
0,5% р-р новокаина (1ст.л х 3р в день внутрь);
аминадин в/м.
VIII. В начальных стадиях ХПН – промывание желудка и кишечника бикарбонатом Na.
IX. Для дезинтоксикации:
* гемодез;
* полиглюкин 300,0-400,0;
* неокомпенсан 2-3 р в неделю.
X. При кожном зуде:
- антигистоминные;
- мази, содержащие преднизолон.
XI. Гемодиализ – пожизненно.
XII. Пересадка почки.

Дата добавления: 2015-07-08