Классификация стенокардии напряжения

ФК I- Человек хорошо переносит обычную нагрузку. Приступы стенокардии наступают только при значительных_нагрузках.
ФК II. Физическая активность ограничена. Приступы возникают при ходьбе более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность приступов стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
ФК III. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при обычной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме по лестнице на один этаж.
ФК IV. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое.

Симптомы стенокардии -Классический болевой приступ при стенокардии имеет четкое начало и конец, длится около 5 минут, прекращается при приеме нитроглицерина и завершении физической нагрузки. Боль может локализоваться за грудиной, в левой половине грудной клетки, может отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, шею. По характеру боль часто бывает давящего, сжимающего характера, от умеренной до высокой интенсивности. Иногда приступ стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха или одышкой, перебоями сердечного ритма, холодным потом, страхом смерти.
Диагностика-
ЭКГ- простой, доступный и информативный метод диагностики стенокардии напряжения. Наиболее информативна ЭКГ, которая снята во время болевого приступа.
Особая роль в диагностике стенокардии напряжения отводится нагрузочным пробам(велоэргометрия, тредмил-тест, холодовая проба и др.), а также мониторингу ЭКГ (холтеровский мониторинг). При нагрузочных пробах создаются условия, повышающие потребность миокарда в кислороде, что позволяет выявить возможную ишемию миокарда при нагрузке. Холтеровский мониторинг предполагает мониторинг запись ЭКГ специальным портативным прибором в течение целых суток. При этом пациент ведет дневник, где записывает нагрузки. Анализ этих данных также позволяет определить эпизоды ишемии миокарда.
Данные биохимического анализа крови (холестерин, липидограмма и др.) могут указывать на повышенный риск атеросклеротического поражения сосудов.

Коронарная ангиография - позволяет получить детальное представление о характере поражения артерий сердца.

Лечение-Основным препаратом для купириовния приступа стенокардии является нитроглцерин и дргугие препараты из группы нитратов. Таблетка нитроглицерина принимается под язык до полного рассасывания, до окончательного купирования приступа. Используются пролони- рованные препараты нитратов (изосорбида мононитрат, изосорбида динитрат). При непереносимости нитратов применяется лекарства из группы донаторов оксида азота (NO) - молсидомин и др.

В лечении стенокардии важнейшую роль играет лечение сопутствующей артериальной гипертензии и контролю факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний:холестерин, курение, диабет, ожирение, маолоподвижный образ жизни).

В комплексной терапии стенокардии применяется ряд препаратов: аспирин - для снижения вязкости крови и улучшения текучести крови по сосудам, а также препараты из группы бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и анагонисты кальция. При подозрении на инфаркт миокарда необходимо немедленно разжевать таблетку аспирина.
При неэффективности консервативного лечения (прием лекарств), а также при некоторых угрожающих состояниях, возможно проведение эндоваскулярного (пластика коронарных артерий через пункцию крупной артерии на руке или ноге) или хирургического (аортокоронарное шунтирова

ние) лечения.

77.Ишемическая болезнь сердца. Классификация. Стенокардия покоя. Нестабильная стенокардия. Особые формы ИБС. Диагностика. Основы лечения.

Стенокардия покоя – приступы внезапной загрудинной боли, возникающие в отсутствие очевидных провоцирующих факторов. Приступ стенокардии развивается в условиях физического покоя, характе ризуется длительностью и значительной выраженностью ангинозных болей, удушьем, вегетативными реакциями, страхом смерти. Неотложная помощь при стенокардии покоя заключается в сублингвальном приеме нитрогли церина; в дальнейшем пациенту назначается плановый прием нитратов, антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, статинов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ. По показаниям проводится реваскуляризация миокарда (коронарная ангиопластика).

Внезапный приступ стенокардии покоя вынуждает пациента проснуться от резкого удушья или чувства сдавления в груди. Приступы стенокардии покоя возникают в фазу быстрого сна, когда бывают сновидения, поэтому часто пациент сообщает, что во сне ему приходилось быстро бежать или поднимать тяжести.

Приступ стенокардии покоя сопровождается состоянием повышенной тревоги, беспокойством, страхом смерти. Болевой синдром носит резко интенсивный характер; боли локализуются за грудиной, имеют сжимающий, давящий характер, распространяются на челюсть, лопатку, левую руку. Боль заставляет пациента замереть в одном положении, поскольку малейшее движение причиняет нестерпимые страдания.

На ЭКГ при стенокардии покоя обычно выявляется подъем или депрессия сегмента ST, свидетельствующие о наличии критического стеноза коронарной артерии, нарушения ритма, и проводимости сердца;(патологический зубец Q и отрицательный зубец T).

Подход к лечению стенокардии покоя включает немедикаментозные мероприятия по коррекции образа жизни, лекарственную терапию, хирургическое вмешательство по реваскуляризации миокарда.

Модель поведения при стенокардии покоя требует отказа от табакокурения, употребления алкоголя и энергетических напитков; соблюдения диеты с ограничением холестерина, животных жиров, кофеина, соли; снижения избыточной массы тела.

Термин "нестабильная стенокардия" предложил Фаулер в 1971 г. В настоящее время под нестабильной стенокардией объединяют несколько ситуаций: Впервые возникшая стенокардия напряжения. Прогрессирующая стенокардия напряжения (характеризуется учащением приступов стенокардии и/или увеличением их продолжитель ности и силы). Стенокардия, впервые возникшая в покое. Каждый пациент с нестабильной стено кардией подлежит госпитализации, так как дальнейшие симптомы развития нестабильной стенокардии непредсказуемы. Основной механизм развития нестабильной стенокардии - разрыв капсулы фиброзной бляшки в сердечной артерии. Наличие тромба препятствует адекватному кровоснабжению миокарда, что приводит к появлению болевого симптома и развёрнутой клиники нестабильной стенокардии. Разрыву фиброзной бляшки способствуют накопление большого количества липидов и недостаточное содержание в ней коллагена, воспаление и гемодинамические факторы.

Признаки нестабильной стенокардии Нестабильная стенокардия проявляется типичными приступами, однако при сборе анамнеза можно выявить характерные признаки прогрессирования стенокардии. На протяжении последних 1-2 мес увеличились количество, выраженность и продолжи тельность приступов стенокардии напряжения. Приступы ранее никогда не возникали, появились не более 1 мес назад (впервые возникшая стенокардия, стенокардия de novo). Приступы стенокардии стали появляться в покое или в ночное время. Важным клиническим признаком нестабильной стенокардии считают отсутствие или ослабление эффекта нитроглицерина, который ранее купировал приступы стенокардии. Симптомы нестабильной стенокардии Болевой синдром.

Классификация нестабильной стенокардии Общепринятой классификации нестабильной стенокардии не существует. На практике часто используют классификацию Браунвальда (1989), подразделяющую нестабильную стенокардию на три класса (чем выше функциональный класс, тем больше вероятность развития осложнений). I класс - впервые возникшая стенокардия или симптомы усиления имевшейся стенокардии в течение месяца. II класс - стенокардия покоя в течение предшествующего месяца. III класс - стенокардия покоя в течение последних 48 ч. ЭКГ при нестабильной стенокардии ЭКГ при нестабильной стенокардии характеризуется признаками изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST обнаруживается у 30% пациентов, инверсия зубца Т - у 20%, преходящий подъём сегмента ST - у 5%. В то же время нормальная ЭКГ не исключает наличие нестабильной стенокардии. К сожалению, ЭКГ не даёт возможности дифференциальной диагностики нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q, поскольку в обоих случаях имеются изменения конечной части желудочкового комплекса. ЭКГ в состоянии покоя помогает дифференцировать признаки крупноочагового инфаркта миокарда и нестабильную стенокардию, поскольку при первом имеется патологический зубец Q. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет выявить изменения, характерные для нестабильной стенокардии, особенно эпизоды безболевой ишемии миокарда.

Кардиальный синдром Х - это особая форма ИБС, которая встречается в 10-15% случаев и характеризуется отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) кровеносных артерий, наличием функциональных и морфологических расстройств дистальных венечных артерий.

Патогенез: При микроваскулярной стенокардии основные морфологические и функциональные изменения происходят на уровне преартериол, поэтому эти изменения не выявляются при коронароангиографии. Морфологические изменения преартериол характеризуются значительным сужением их просвета за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, а также выраженного фиброза медии. В результате в коронарном русле повышается сосудистое сопроти вление и нарушается кровоток. Преартериолы теряют способность расширяться в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде.

Развивается атипичный болевой синдром, отличающийся от типичных приступов стенокардии напряжения. Боль провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Боли развиваются в покое и продолжаются больше 20-30 минут. Нитроглицерин не всегда полностью купирует приступы микроваскулярной стенокардии. Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожномнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.

Электрокардиография- На ЭКГ покоя могут определяться неспецифические изменения зубца Т, небольшая депрессия сегмента RS-T, не превышающая 0,5-1 мм. При регистрации суточной ЭКГ по Холтеру определяются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS-Т. Тесты с физической нагрузкой положительны не более чем в 20% случаев.

Коронароангиография- Главной находкой, выявляе мой при селективной КАГ, является отсутствие атеросклеротического сужения проксимальных (эпикардиальных) КА.

Лечение не отличается от терапии других форм ИБС стабильного течения. Должны быть предусмотрены коррекция ФР ИБС, применение антитромбоци тарных ЛС, нитратов, альфа-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, цитопротекторов, при необходимости ингибиторов АПФ и статинов. Особое значение в лечении приобретает терапия антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). Требуется контроль уровня АД и коррекция нарушений углеводного и липидного обмена.

78.Инфаркт миокарда. Клинические варианты. Стадии инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда - неотложное состояние, чаще всего вызванное тромбозом коронарной артерии. Риск смерти особенно очень велик в первые 2 часа от его начала и очень бычстро снижается каогда пациент поступает в отделение реанимации и ему проводят растворение тромба, называемое тромболизисом или коронарную ангиопластику. Выделяют инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q и без него. Как правило площадь и глубина поражения больше в первом случае, а риск повторного развития инфаркта во втором. Поэтому отдаленный прогноз примерно одинаковый.

В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:

· 1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;

· 2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;

· 3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;

· 4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;

· 5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.

выделяют инфаркт миокарда:

· крупноочаговый

· мелкоочаговый

В зависимости от глубины некротического пора жения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:

·трансмуральный - с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)

·интрамуральный – с некрозом в толще миокарда

·субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду

· субэпикардиальный - с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду

По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:

·«Q-инфаркт» - с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)

· «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)

По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:

·правожелудочковый

· левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки

По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:

·первичный

·рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)

· повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)

По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:

· осложненный

· неосложненный

По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:

1.типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области

2.атипичные - с атипичными болевыми проявлениями:

·периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)

·безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная

·малосимптомную (стертую)

· комбинированную

В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:

·стадию ишемии (острейший период)

·стадию некроза (острый период)

·стадию организации (подострый период)

·стадию рубцевания (постинфарктный период)

Дата добавления: 2015-07-10