Целевые» точки для стратегии гештальт-терапии в этиопатогенезе психосо­матических нарушений функционального характера.

Феноменология

1. Ведущая соматическая жалоба.

2. Невротические расстройства (на втором плане)

Включение механизмов невротической защиты, связанное с «фигурами» родителей:

Эмоционально переживаемые незавершенные ситуации детства: страх, негодование, злость, обида, чувство вины, стыда, недовольства собой, чувство собственного бессилия.

Ретрофлексивное оборачивание происходит в силу того, что из-за особенностей воспитания (ограничения и подавления со стороны родителей в выраженной степе­ни) эмоции не могут быть проявлены.

Ретрофлексия агрессии приводит к тому, что эмоцио­нальное напряжение нарастает в высокой степени и приводит к включению соматического симптома. Если бы в равной степе­ни функционировала проекция эмоций в среду, то внутреннее напряжение периодически сбрасывалось бы, существуя в хро­ническом виде (схема 4). Ретрофлексия агрессии проявляется в виде чувств вины, стыда, недовольства собой.

Следует особо отметить, что гештальт-терапия более эффективна именно при функциональных стадиях развития соматических заболеваний, поскольку органические изменения во внутренних органах диктуют необходимость медикамен­тозного лечения в сочетании с менее фрустрирующими фор­мами психотерапии (например, нейролингвистическое про­граммирование, эриксонианский гипноз). Высокая степень фрустрации во время сеансов гештальт-терапии нежелательна для таких пациентов, у которых внутреннее эмоциональное напряжение и без того велико, поскольку она может спрово­цировать обострение органической соматической патологии. Гештальт-терапия может применяться в этих случаях лишь с особой осторожностью. Более целесообразно проводить гештальт-терапию при ранних стадиях соматических заболеваний.

ГЕШТАЛЬТ-СТРАТЕГИЯ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, СВЯЗАННЫХ С НАЛИЧИЕМ ПСИХОТРАВМЫ

К данным пациентам можно отнести лица с невротиче­скими расстройствами, возникшими после психотравмирующей ситуации, длительность которых составила от 3 до 6 ме­сяцев (затяжные ситуационные реакции, невротические со­стояния, имеющие четкую связь с психотравмой).

Общими патогенетическими механизмами в возник­новении и поддержании невротических расстройств у этих пациентов являются:

1. Наличие психотравмирующей ситуации и указы­ваемая пациентами связь между нею и возникновением болез­ненного состояния.

2. Наличие незавершенности гештальта в этой си­туации (не проявленные или не полностью проявленные эмо­ции, не сделанные действия).

3. Фиксация ведущей в той ситуации эмоции и на­копление непроявленной внутренней энергии в виде напряже­ния, создаваемого фиксированной эмоцией (страх, злость, тос­ка). Возникновение стремления к компульсивному возвраще­нию в эту ситуацию, внутренние монологи.

4. Варианты переигрывания ситуации, нарастание основных фиксированных эмоций и их трансформация (страха - в чувство стыда, вины; злости - в немотивированную раздра­жительность или агрессивность; тоски - в чувство бессилия).

5. Причиной незавершенности в психотравмирую­щей ситуации служили механизмы блокирования контакта (интроекция, проекция, ретрофлексия).

6. В ходе работы возникали «первичные острые си­туации», связанные с фигурами родителей, включившие механизмы блокирования в детстве (например, сильный и парали­зующий страх перед отцом, чувство собственного бессилия, ничтожности перед ним).

У пациенток с обсессивно-фобическим синдромом на первый план выступают незавершенные действие в виде непроявленной потребности протеста, негодования с фиксиро­ванным чувством страха в психотравмирующих ситуациях, связанных с угрозой их здоровью. После случившегося появ­ляется повышенная тревожность, необоснованные приступы страха в ситуациях, хотя бы косвенно напоминающих пережи­тую (страх выйти из дома, оказаться одной в подъезде, страх перед прохожими). У пациенток с обсессивно-депрессивным синдромом имеют место навязчивые воспоминания, мыслен­ное проживание психотравмирующей ситуации, повторяю­щиеся монологи (убеждения, обвинения, негодование), сопро­вождавшиеся чувствами раздражения, тоски, собственного бессилия перед случившимся. У 1 пациентки обсессивно-ипохондрическая симптоматика развилась в результате неас­симилированной интроекции со стороны невропатолога, пре­дупредившей ее, что на фоне высокого артериального давле­ния возможен инсульт.

Главной задачей гештальт - терапии у таких пациентов является необходимость помочь им осознать свои за­блокированные потребности в психотравмирующих ситуаци­ях, осознать и ассимилировать механизмы блокирования, за­вершить незавершенные гештальты психотравмирующей си­туации, проработав механизмы невротической защиты, кото­рые имели место до психотравмирующей ситуации. Во всех случаях, первоначальные острые ситуации связаны с фигура­ми родителей, эмоциональное переживание детских незавершенностей: чувства страха, бессилия, вины, стыда, злости. Применяются техники по отработке механизмов блокирования для достижения эмоционального напряжения, необходимого при завершении значимого гештальта.

Клинический пример №4.

Пациентка А -ева, 20 лет. Диагноз: Невротическая реак­ция, депрессивно-невротический синдром. Обратилась с жа­лобами на сниженное настроение, повышенную тревожность, немотивированную раздражительность, чувство неловкости и скованности, навязчивые самоуничижительные мысли. Со­стояние возникло после попытки насилия 2 месяца назад. По­сле этого не может общаться со сверстниками, избегает их об­щества, хотя о случившемся никто не знает, страдает от чувст­ва вины и стыда, фиксирована на психотравмирующей ситуа­ции. Испытывает чувство скованности во всем теле в виде ощущения диффузного напряжения. Работа с чувством ско­ванности приводит к осознанию страха. Страх был связан с отцом, который подавлял, требовал подчинения, наказывал за детские проступки. Пациентка в детстве боялась приходов отца, старалась максимально выполнять его требования, но он был постоянно недоволен. Часто чувствовала себя виноватой. Блокирована потребность выразить протест, злость по отно­шению к отцу из-за страха перед ним. Механизмы блокирова­ния: интроекция («отец всегда прав, отца надо уважать, надо стараться не раздражать его»), ретрофлексия («я недостаточно хороша, я недостаточно стараюсь и виновата в этом»). В на­стоящем - стремление обратить на себя внимание мужчин в сочетании с угодливостью, покорностью (заслужить их внима­ние), перенос механизма «я недостаточно хороша, я должна выполнить все их требования» в настоящее. Перенос в на­стоящее чувства вины в виде чувства стыда («не могу смотреть в глаза человеку, я стыжусь»). По отношению к отцу транс­формировать чувство вины в проявленную агрессию не уда­лось. Не имея полноценного контакта с отцом в детстве и в настоящее время, попав в необычную ситуацию, повела себя пассивно, была словно парализована (страх), послушно вы­полняла требования. В психодраматической гештальт-технике воспроизводилась ситуация, в экспрессивных техниках страх локализовался в четкое ощущение стыда (вины). Реализовать агрессию по отношению к обидчикам не смогла. Блокирование: интроект - «нельзя бить человека», проекция - «люди злые, жестокие». После отработки интроекции и поворота проеци­руемой агрессии вовнутрь произошло накопление страха, вины и стыда до максимальной степени, после чего имела место ре­акция бурного горя - диффузный выход накопленной энергии. В групповой работе с мужчинами вела себя естественно, на­пряженность и скованность полностью исчезли. Смогла про­явить и выразить негодование и протест по отношению к отцу. Полная редукция первоначальной симптоматики, подтвер­жденная клинически и экспериментально-психологическим методом (методика САН - увеличение баллов от 3 до 9). Спус­тя шесть месяцев редукция полная. Дискомфорта в общении с отцом и мужчинами не испытывает, повысилась самооценка. Длительность катамнеза у этой пациентки -1 год 6 мес.

Следуя гештальт-стратегии, работа продвигается с "по­верхности в глубину". На первом плане - тема психотравмирующей ситуации, затем - связанные с нею эмоции, связанная с ними, блокированная в той ситуации, потребность и меха­низмы невротической защиты (схема 3). При отработке меха­низмов блокирования, часто всплывают более ранние, давно забытые ситуации, связанные с фигурами отца или матери, по непроявленным эмоциям аналогичные психотравмирующие. При этом пациенты сами выясняют, когда включились такие механизмы защиты, осознают, что идут по жизни с этими ва­риантами поведения и осознают их роль в психотравмирующей ситуации.

Схема 3

«Целевые» точки для стратегии гештальт-терапии в этиопатогенезе невротических реакций и состояний, связанных с наличием психотравмы

Феноменология

1. Тревога, страхи, сдерживаемая печаль (смесь страха, вины и агрессии), раз­дражительность

2. Фиксация на психотравмирующей ситуации (навязчивые воспоминания, по­вторение переживаний, монологи, мысленные действия с участниками ситуа­ции)

3. Нарушение сна

4. Сознательное стремление не думать о прошедшем, забыть, «взять себя в руки»

5. Включающиеся соматические компоненты: неприятные ощущения тяжести за грудиной, в верхнем плечевом поясе, в эпигастрии, слабость в ногах, головные боли и др.

Включение механизмов невротической защиты, связанное с «фигурами» родителей:

Неотреагированные в детстве эмоции - страх, злость, негодование, чувство вины (эти эмоциональные незавершенности переживаются остро).

У лиц с данными расстройствами интенсивно выраже­на ретрофлексия. Проработка механизмов невротической за­щиты, завершение незавершенного гештальта в психотравми­рующей ситуации приводят к максимальной редукции сим­птоматики.

ГЕШТАЛЬТ- СТРАТЕГИЯ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ЧЕТКОЙ СВЯЗИ С ПСИХОТРАВМОЙ.

К данным пациентам можно отнести лица с началом появления расстройств от года до нескольких лет.

Общими невротическими механизмами при этом явля­ются:

1. Постоянное блокирование личных потребностей нарушением ритма контакта-ухода: либо прерыванием контак­та, либо стремление хронически овладеть ситуацией.

2. Утрата способности осознавать и выделять свои доминирующие потребности.

3. Дезинтеграция личности за счет невротических механизмов (интроекции, проекции патологического слияния), позволяющим существовать нескольким т.н. «субличностям», борющимся между собой, обусловливающих зоны внутриличностных конфликтов.

4. Наличие внутриличностных конфликтов обуслов­ливает зоны межличностных конфликтов.

5. Включаются «приспособительные» механизмы к состоянию неравновесия в виде манипуляций окружающими, так как отсутствует способность опираться на свои собствен­ные ресурсы (они скрыты, не осознаны, не прочувствованы)

6. За счет этого происходит накопление множества незавершенных гештальтов со всеми вытекающими последст­виями.

Но чаще на первый план выступают:

7. Стойкие механизмы невротической защиты (интроекция, проекция наиболее выраженные, патологическое слияние).

8. Личностная дезинтеграция.

9. Стойкие дезадаптивные формы реагирования и поведения.

10. Неспособность опираться на самих себя, стрем­ление к манипуляциям средой; сложившееся в стереотипное ролевое функционирование (либо манипулятора, либо манипулируемого), усиливающее личностную дезинтеграцию.

11. Наличие множества незавершенных ситуаций, отсутствие способности выделять свои доминирующие по­требности.

Стратегия проводимой гештальт-терапии в этой под­группе включает в себя расширение сферы осознавания себя и среды, работу с механизмами блокирования. В целом, работа сводится к интеграции дезинтегрированных частей личности. У этих пациентов часто имеет место манипулятивная готов­ность к работе с врачом, болезненность ассимиляции отвер­гаемых сторон личности, проявлений подлинного «я». Работа с манипуляциями проводится в направлении, не разрушающем их (что вызывает у пациентов протест), а способствующем осознанию самими пациентами неэффективности манипулиро­вания, препятствующего их личностному развитию. У пациен­тов со стойкими ролевыми исполнениями, контакт с собст­венной фальшивостью некоторых из ролей сопряжен с непри­ятными фрустрирующими переживаниями «тупика». При этом отмечается стремление вернуться в свои прежние роли, защи­щаясь: «все так живут» (патологическое слияние), «так поло­жено, должно быть» (интроекция), «не правы те, кто поступают иначе» (проекция). Задачей гешталът-терапии у данных пациентов является помочь им осознать то, что они хотят, отреагировать то, что они хотят; в идеале - помочь им за­хотеть что-то новое, отвергаемое ранее; помочь осознать то, что они не хотят чего-то осознавать и предоставить пациентам сделать свой выбор, научив их выбирать осознан­но. Гештальт-терапия у данных лиц осуществляет максималь­но возможную интеграцию в каждом конкретном случае, хотя в идеале стремится к полной интеграции личности. Работа с данными пациентами более эффективна в сочетании с групповой гештальт-терапией.

Многие такие пациенты при первых встречах стремят­ся к манипулятивным взаимоотношениям с врачом: «я обрати­лась за помощью, готова к сотрудничеству, готова следовать вашим рекомендациям» или же «знаю, что вы мне не поможе­те; я так стараюсь выздороветь, но у меня ничего не получает­ся, моя болезнь слишком серьезна». Фрустрирующим факто­ром для них является неэффективность манипуляции в отно­шении врача, интерес же пациентов к работе поддерживается вниманием к ним со стороны врача. Каждый сеанс гештальт-терапии имеет дело с конкретной феноменологией, осознанием блокирования потребностей, скрытой за этой феноменологией, ассимиляции механизмов блокирования и освобождения за­блокированных потребностей. Ввиду ригидности механизмов невротической защиты ассимиляция механизмов блокирова­ния часто бывает затруднена, что удлиняет курс лечения. По­стоянно акцентируется ответственность самих пациентов за свои чувства, фантазии, ощущения в теле.

Клинический пример №5

Пациентка И-ва, 32 лет. Диагноз: Невроз навязчивости, обсессивно-фобический синдром. Обратилась с жалобами на приступы страхов (страх оставаться в пустом доме, страх по ночам, страхи при виде входящего в дом человека), на повы­шенную беспричинную тревожность, тревожное ожидание внезапного нападения злоумышленника, в сочетании с раз­дражительностью, утомляемостью, бессоннице. Состояние связывает со смертью мужа за 8 месяцев до обращения к вра­чу. Пациентка имеет высшее образование, казашка, работает учителем в школе, воспитывает троих детей. Озабочена тем, что своим болезненным состоянием травмирует их, сообщает, что ее страхи передались младшему (6 лет) сыну, со свекровью поддерживает почтительно-уважительные отношения. Работа начинается с симптомов тревоги.

Тревога носит неопределенный характер, в теле вя­лость, описывает ощущения собственного бессилия; описание тревоги не свидетельствует о внутреннем накоплении энергии. Монолог от лица тревоги, трансформируется в страхи. «Я - тревога о том, что осталась одна с тремя детьми, тревожусь об их будущем, что не смогу поднять их на ноги, боюсь за них, боюсь, что не сумею защитить их от опасности, опасность мо­жет исходить отовсюду, например, от какого-то мужчины - «бандита». Боюсь спать по ночам в ожидании возможного на­падения, боюсь оставаться одна в ожидании, что кто-то может меня убить и дети останутся совсем одни». Страхи пациентка описывает в виде навязчивых фантазий о будущем (мыслей о том, что может произойти).

Прямой вопрос: чего ты хочешь? Хочу, чтобы кто-то защитил; муж умер, теперь я с детьми никому не нужна, нас некому защитить. Осознание потребности в защите. Проработ­ка фантазий о будущем: в «здесь и теперь» формируются пси­ходраматическая ситуация - в любом входящем мужчине ви­дит потенциального агрессора.

Проекция: они смотрят на меня как на доступную женщину, которую никто не защитит, а всегда была мужу вер­на, все знают, что я порядочная женщина.

Отработка проекции в идентификации роли доступной женщины. Осознание сексуальной потребности, но «я имею ее только к своему мужу, но он умер». Техника вербальной экс­прессии: повторение фразы «я хочу только мужа» рождает другой смысл: «я хочу только того мужчину, который являет­ся мне мужем». Появляется образ реального претендента.

Интроекты: секс без брака невозможен; необходимо соблюдать обычаи, еще не прошел год со дня смерти; женщи­на должна быть целомудренной. Проекция: что обо мне поду­мают люди - меня посчитают непочтительной, не соблюдаю­щей обычаев; все видят мои положительные качества. Интроекция и проекция обусловлены фигурами родителей. Техники интеграции: отработка интроектов в диалоге «субличностей» (потребность и запреты), отработка проекции.

Манипулятивные действия с «передачей страха» детям, которые уже намекают на возможный вариант нового замуже­ства (за «хорошего человека»). Осознание желания перевести их намеки в советы, усилить их настойчивость и затем, сделать вид, что уступила им. Осознание и прерывание манипуляций.

Осознание своей потребности выйти вторично замуж. Новый взгляд на ситуацию: я всегда была на хорошем счету у людей, свекровь всегда ко мне хорошо относилась - все пони­мают, как мне тяжело без зарплаты содержать троих детей од­ной. Обсессивно-фобическая симптоматика редуцировалась. Работая в группе, пациентка сделала свои выводы, что люди «не так уж строги» (как ее отец), что «в жизни все бывает», «страхами детей не спасешь». Принятие решения и действия к концу гештальт-терапии были ей вполне под силу. Катамнез спустя полгода: обсессивно-фобическая симптоматика реду­цирована полностью. С позволения свекрови пациентка вышла замуж вторично. Отношение к ней людей не изменилось в худшую сторону, все одобрили ее выбор.

Данную адаптацию можно считать полной, несмотря на остающиеся интроекты морально-нравственного плана, по­скольку они укрепляют социальный статус пациентки и вполне соответствуют ее культуральным традициям.

Клинический пример №6.

Больная К-ва, 38 лет. Направлена с диагнозом: Фобический синдром у тревожно-мнительной личности. Образование среднее, замужем, 2 детей. Жалобы при поступлении на страхи заболеть, боязнь онкозаболеваний, СПИДа, психических забо­леваний, повышенную тревожность «по пустякам», головные боли, слабость, бессонницу, выпадение волос (визуально не определяемое). Такое состояние в течение нескольких лет, часто обращается к терапевтам для обследования, многократно лечилась у психотерапевтов, у экстрасенсов, у мануального терапевта. Эффект кратковременный (не более 3 месяцев)

То, что пациентка называет «страхом», она ощущает как слабость, вялость (диффузного накопления внутреннего напряжения нет). На лице улыбка, в глазах - интерес.

Работа по осознанию мимики: жду, что Вы мне скажете.

Что ты хочешь услышать? - Хочу, чтобы Вы меня успо­коили, (пациентка просит называть ее на «ты»).

Как ты чувствуешь беспокойство? Пациентка фантази­рует возможные причины своей вялости: возможно это какое-то серьезное заболевание, настолько серьезное, что ни один врач не может его определить и лечить (эти фантазии развора­чиваются по привычному кругу: онко,СПИД и пр. - сопровождаются хождением по врачам, постоянным частич­ным сбрасыванием внутреннего эмоционального напряжения). Фантазирование директивно прерывается.

Кто тебя успокаивал в жизни? - Недоумение (мини-шок): «Никто. Меня всегда пугали».

Фигура постоянно угрожающей, запугивающей матери (без применения телесных наказаний), угрозы направлены в будущее: «если будешь гулять далеко от дома - прибью; если будешь курить - выбью все зубы; если принесешь «в подоле» -разобью тебе голову».

В ситуация «здесь и теперь» обеспечивается взаимодей­ствие с матерью: ощущает подавленность, робость, беспо­мощность, фантазирует чувство вины (без локального напря­жения): в чем-то виновата, раз мама ругает.

Чего ты хочешь? - Хочу, чтобы мама не ругала меня.

Просить об этом мать не может. Механизм блокирова­ния контакта:

Интроекция: «мама всегда права. Я должна быть ей бла­годарна, поскольку она меня правильно воспитала - ведь я не курю, имею детей в браке, не «гуляю». Проецирование: мир полон курящих, «гулящих» женщин (перечислять может мно­жество примеров из жизни знакомых, за которой пристально наблюдает).

Стойкое убеждение в правоте матери поддерживает тот же «страх» перед матерью в ее 38 лет. Мать живет в другом городе, приезжает в гости. Во время ее присутствия пациентка испытывает те же чувства: боится отлучаться из дома, боится задерживаться на работе - мать будет ругать. Интроекты: по­рядочная женщины не ходит никуда без мужа; у женщин очень быстро развивается алкоголизм (боится стать алкоголичкой, хотя выпивает очень редко). Все страхи пациентки находятся в области фантазирования (мало связаны с реальностью ее жиз­ни, нацелены в туманное будущее). Они сопровождаются ощущением слабости, умозаключениями «значит, я больная» (ретрофлексивное самосозерцание, позволяющее активно про­водить нецеленаправленные поиски болезни с частичным вы­бросом внутренней энергии вовне).

Фиксация на «здесь и теперь»: слабость, дискомфорт.

Чего ты хочешь? - Хочу быть как все здоровой, но сама не могу этого. Никто не может мне помочь. Хочу, чтобы меня кто-то успокоил.

Диалог с матерью. «Попроси, чтобы она тебя не пуга­ла». - «Не могу - она ведь права».

Вопрос: «Ты когда-нибудь была не согласна с матерью в чем -либо?»

- Да, она была против рождения моего второго сына (очень любимого), а я все-таки родила, так как очень хотела ((это говорит уверенно и четко).

Диссоциация пациентки на «дочь» и «мать»: удивление (Ага!) -«мама, выходит, в этом была не права». Завершение действия на вербальном уровне: обращение этого утвержде­ния непосредственно к матери. Пациентка сама удивилась, как это смогла сказать такое своей маме; при этом остается уве­ренной в своей правоте.

- А тебя твой младший сын тоже должен благодарить, что ты его родила наперекор матери? Уверенный ответ: «Нет, я сама хотела его родить. За что же меня благодарить».

Муж постоянно поддерживает интроекты пациентки относительно «порядочного» поведения, «шантажирует» ее, угрожая написать матери, как плохо она себя ведет (если на работе отмечали чей-то день рождения, и та немного выпила).

Работа с интроектами, поддерживаемыми мужем. Взаи­модействие с матерью и с мужем. Эмоции к мужу - раздраже­ние, к матери - удивление и недоумение. Мужу возражает ре­шительно, без всяких сомнений отстаивает свои позицию. Ма­тери робко пытается объяснить свою правоту (ведь я же и так ничего плохого не делаю).

Работа по осознанию идентичности интроективных ус­тановок от матери и от мужа.

Этап групповой работы. В группе одна из всех реши­лась активно высказать свое возмущение участнице старше по возрасту.

Индивидуальный сеанс: решительно высказала несо­гласие с установками матери, свое возмущение тем, как в дет­стве та ее запугивала, обвинила мать в том, что до сих пор все­го боится. Эмоционального агрессивного выхода не было (по­скольку страхи находятся в области фантазирования - мощно­го эмоционального накопления напряжения нет).

Завершение: эмоционально - удивление, умозаключе­ния - оказывается, не я виновата перед ней, а она передо мной:

сколько лет я всего боялась; радость: я так не поступаю со своими детьми.

Работа с зоной фантазирования в психодраматической построении гештальта. Осознание: я начинаю испытывать страхи, когда ничем не занята, когда мне нечего делать; я сама себе делаю плохо, развлекая себя таким образом, поскольку мне скучно. Выбор новых путей «развлечения».

Страхи исчезли полностью. Тревога о возобновлении страхов осталась, возвращение в «здесь и теперь» снимает тре­вогу.

Катамнез спустя год и 3 месяца: редукция симптомати­ки полная, к врачам за это время не обращалась, адаптация полная, методика САН стабильная (7-9 баллов). Переехали на новую квартиру, сама делала ремонт, страха перед матерью не испытывает, с мужем отстаивает свои позиции, он перестал ее «шантажировать» матерью. Во время приездов матери стара­ется соответствовать ее ожиданиям, но не дает запугивать сы­новей.

Схема 4

«Целевые» точки дня стратегии гештальт-терапии в этиопатогенеэе невроти­ческих состояний, не связанных с наличием психотравмы и невротических развитии.

Феноменология:

1. Раздражительность, тревожность, невозможность сосредоточиться, утомляе­мость, вялость, пониженная активность, настроение

2. Нарушение сна

3. Нарушение межличностных взаимоотношений (обидчивость, ранимость, уп­рямство, стремление доказать свою правоту, стремление оправдаться):

а) обвинительные тенденции в адрес окружающих

б) личная зависимость от оценок окружающих

в) стремление соответствовать требованиям социума

(Внутреннее недовольство собой постоянно неосознанно проецируется в среду для снятия эмоционального напряжения)

Гештальт-терапия при невротических состояниях, не связанных с психотравмирующей ситуацией, и невротических развитиях личности имеет дело прежде всего с феноменологи­ей личностной дезинтегрированности. Это - неспособность вы­делять свои доминирующие гештальты из множества других, неспособность разделить свои и чужие потребности. Как ре­зультат множества незавершенных гештальтов - нарастание эмоционального напряжения, стереотипное повторение дезадаптивных форм реагирования и поведения. Внутриличностные конфликты обуславливают межличностные конфликтные зоны, усугубляющие имеющуюся симптоматику.

Блокирующие механизмы: стойкие интроекты, актив­ная проекция неассимилированных интроектов и активная проекция эмоционального напряжения (из-за неприятия собст­венных частей личности), патологическое слияние с испол­няемыми ролями (утеря подлинности личности) и с окружаю­щими людьми. Патологическое слияние способствует поддер­жанию манипулятивных взаимоотношений со средой, стойко­сти «я» - концепции, что является препятствием для развития личностных ресурсов.

Работа с такими пациентами начинается также с по­верхностных феноменов, что постепенно дает пациенту воз­можность научиться различать свои потребности, отграничи­вать их от обстоятельств извне, восстанавливать способность к построению своих гештальтов, выделять и осознавать свою доминирующую потребность в конкретной ситуации. Гештальт-терапевт не указывает пациенту на «вторичную выгоду» его состояния. Пациенту дается возможность осознать и про­чувствовать неэффективность его манипуляций, препятст­вующих личностному развитию. И в этой группе пациентов неизменно возникают фигуры родителей, под влиянием кото­рых сформировались невротические механизмы защиты. В детстве пациент отказывается от своих потребностей ради же­ланий манипулирующих родителей (создание «я» - концепции - вместо «я»-самости) или из-за страха перед ними. В детстве пациент не научается приобретению полноценного цикла опы­та вследствие ограничения со стороны родителей (впоследст­вии это проявляется в неполноценном функционировании со средой, стереотипных дезадаптивных формах поведения, по­вторения одинаковых ошибок). Эмоционально переживаемые незавершенные ситуации детства у таких пациентов опреде­ляются наличием неясного дискомфорта, неопределенного раздражения. При более выраженной личностной дезинтегра­ции усилено проецирование эмоций в среду для снятия посто­янно нарастающего напряжения. Но механизм проекции не да­ет полной (диффузной) разрядки. Внутреннее эмоциональное напряжение накапливается вновь за счет существующих неот­работанных механизмов блокирования. Частичное сбрасыва­ние эмоционального напряжения создает возможность дезинтегрированной личности не иметь потребности в психотера­пии; неполнота же эмоционального освобождения лежит в ос­нове многих соматических расстройств (хроническая фрустрация).

Воздействие гештальт-терапии при невротических рас­стройствах направлено на интеграцию невротической лично­сти через осознание, прочувствованно и полноценное проживание всех аспектов своей личности и своего взаимодействия со/средой путем восстановления полноценного цикла опыта с его ритмом контакта - ухода. Пациент в процессе гештальт-терапии чувствует свои ощущения, связывает их со своими потребностями, начинает самостоятельно действовать в нуж­ном ему направлении, приобретая свой опыт. Активно и твор­чески взаимодействуя со средой, пациент убеждается в том, что среда перестает быть враждебной для него, она больше не обязана служить ему опорой. У него появляется способность восприятия целостности поля «организм-среда»; появляется новое отношение к среде, вполне соответствующее понятию «как ты относишься к среде, так и она относится к тебе». Главным приобретением пациента является осознание, прочувствование и проживание своей личной ответственности за свое существование в этом мире.

Поскольку гештальт-подход рассматривает личность в единстве и целостности поля "организм-среда", ее коррегирующее воздействие фокусируется на когнитивном, эмоцио­нальном, и соматическом (телесном) аспектах личности в не­разрывной связи со средой (поведенческий аспект личности).

Для специалистов, а тем более, для критиков, пред­ставленные стратегии гештальт-терапии могут выглядеть упрощенно, неполно и т.д. Автор прекрасно осведомлена о богатстве внутреннего мира человека и о многообразии внешнего мира, где очень много Непознанного. Тем не ме­нее, изложенный материал, по мнению автора, может слу­жить некоторым ориентиром, особенно для начинающих, в том сложном и удивительно простом, естественном пути, именуемом гештальт-терапией. Мнения многих гештальтистов сходятся в том, что по - настоящему познать гештальт-терапию позволяет лишь практика.

ПРИЧИНЫ НЕЗДОРОВЬЯ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ ГЕШТАЛЬТ - ПОДХОДОВ

В процессе проведения различных тренингов, семина­ров по гештальт-терапии с условно здоровыми лицами (сту­дентами, педагогами, участниками декадников, психологами-валеологами), выявляется наличие невротических механизмов защиты практически у всех. Это проявляется в виде личност­ных дисгармоний: завышенная или пониженная самооценка, ролевое функционирование в среде, зависимость от мнений и оценок окружающих, манипулятивные взаимоотношения со средой; нарастание внутреннего эмоционального напряжения из-за многих незавершенных гештальтов: обидчивость, рани­мость, раздражительность, неспособность сосредоточиться; неспособность ставить и достигать конкретные цели, стремле­ние достичь нереальных целей любой ценой, обвинительные тенденции к окружающим, оценочные суждения в адрес окру­жающих и т. д. Как следствие всего этого - дисгармоничные межличностные отношения, кризисы в личной жизни, одно­сторонняя поглощенность или непродуктивность в профессио­нальной сфере, алкоголизация на уровне бытового пьянства, появление соматических заболеваний и т.д. и т.п. ("невротизация общества"). Степень адаптации условно здоровых лиц за­висит от успешности ролевого функционирования в среде, от найденных способов снятия эмоционального напряжения. Час­то имеет место сознательное переключение на те роли, с кото­рыми человек справляется более успешно, и неосознанный отказ от неуспешности в других ролях (от отвергаемых частей собственной личности) - это способствует поддержанию хро­нического эмоционального напряжения. Поэтому, большинст­во из тех, кто еще не заболел, обязательно заболеют чем-нибудь.

Проблемы, связанные с сохранением здоровья, совер­шенно не решены. В обществе муссируется неопределенное понятие "здоровый образ жизни" (решаются проблемы "ЗОЖ").

"Образ жизни" - это только абстрактность, ее види­мость. А какова сама жизнь? Она нездорова.

Человеческое общество никогда не было здоровым. Ис­тория развития человечества - это история постоянной борьбы, войн, история агрессивности. Человек никогда не был здоров. Тысячелетний опыт медицины показывает, что подавляюще число заболеваний имеет хроническое течение. Традиционный взгляд на человека, как на комплекс взаимосвязанных органов, и лечение при таком подходе позволяет "спасти жизнь при чрезвычайных обстоятельствах, но не позволяет сохранить здоровье человека в естественных условиях существования" (Воронцов В.А., Ткаченко Г.Б., 1994). Современная медицина достигла, несомненно, высочайшего уровня развития. Функ­ции человеческого организма изучены на самых тонких, меж­молекулярном и внутримолекулярном уровнях. Арсенал вра­чей постоянно пополняется все новыми, более совершенными медицинскими препаратами, методами обследования и техно­логиями лечения. Но человек, тем не менее, по-прежнему за­болевает. Само по себе лечение тела любыми традиционными способами современной медицины носит паллиативный харак­тер, поскольку оно позволяет поддерживать нарушенное бо­лезнью функционирование организма. Функциональные на­рушения, приводящие со временем к органическим изменени­ям, в каждом конкретном случае имеют свои конкретные при­чины. "С каждым пациентом заново открывается, что значит здоровье в каждом конкретном случае" (Фром И., 1994). И только устранение первоначальных причин нездоровья, задолго до возникновения заболевания, помогло бы челове­ку быть здоровым.

В чем же одна из главных проблем невозможности со­хранять и поддерживать здоровье человека? Дело в том, что в настоящее время ни одна современная наука не рассматривает человека "как единое целое, одновременно являющееся частью Вселенной" (Воронцов В.А., Ткаченко Г.Б., 1994). Ни одна наука и не изучает человеческий организм как триединое це­лое, состоящее из когнитивной (познавательной), эмоциональ­ной (душевной) и соматической (телесной) сфер в неразрыв­ной связи и взаимодействии со средой (поведенческий аспект личности). Психиатрия занимается психикой, соматические дисциплины - телом, психология - внутренними переживания­ми человека и его взаимодействием со средой (поведением), диетология, санитария, гигиена - средой. В человеческом об­ществе приоритетным является интеллектуальное и физиче­ское развитие человека. Эмоциональная сфера, словно бы ото­двигается на второй план. Современная психиатрия рассмат­ривает эмоции как "досадный излишек, подлежащий разрядке" (Перлз Ф., 1969). Психиатры купируют аффект, терапевты советуют избегать волнений (будто это возможно). В обществе эмоции принято проявлять лишь дозировано, считается дос­тойным "уметь держать себя в руках". Между тем, именно эмоциональный компонент личности, игнорируемый как спе­циалистами, так и многими людьми, дает толчок к нашим дей­ствиям, к нашим мыслям. "На самом деле, эмоции - это сама наша жизнь" (Перлз Ф., 1969). К.Г. Юнг (1942) писал, что страдает, прежде всего, душа больного. Психоэмоциональ­ный фактор в этиопатогенезе многих болезней признается спе­циалистами и психического, и соматического направления. Но его только лишь имеют в виду. Этот фактор, лежащий в основе болезни и являющийся хронической фрустрацией, недостаточ­но изучен и проработан. Именно его необходимо корригировать до начала развития болезни, с тем, чтобы прервать пато­логическую цепь этиопатогенеза.

Здоровье - это динамическое равновесие всего, чем мы являемся. Человек есть не сумма частей, а очень тонкая координация всех этих различных частей, образующих орга­низм. Организм и окружающую среду нельзя рассматривать по отдельности. Та часть мира, в которой мы живем - это часть нас самих.

И для того, чтобы человек был здоров, необходим по­стоянно осуществляемый баланс равновесия. Хроническая фрустрация стремится его нарушить. До каких-то пор орга­низм справляется с этим, включая компенсаторные механиз­мы, но затем перестает с ней справляться.

Можно рассмотреть в качестве примера страх, возник­ший в детстве. Человек уже давно забыл о нем, но в организме он живет в виде все той же фрустрации. А страх проявляется в диффузном напряжении. С годами это напряжение перемеща­ется в какой-либо участок тела, напрягая его. Постепенно там начинают страдать процессы микроциркуляции, иннервации - возникают функциональные, а затем и органические измене­ния в тканях.

Готовность организма к пребыванию в хронической фрустрации с последующим включением механизмов косвен­ной ауто - и гетероагресии, закла­дывается в процессе формирования личности в детском воз­расте под влиянием факторов воспитания путем включения механизмов невротической защиты. Хроническая фрустрация развивается как результат накопления эмоционального напря­жения незавершенных гештальтов в детском возрасте (неудов­летворенной потребности в любви, принятии со стороны роди­телей, неудовлетворенных потребностей-протестов при огра­ничении степени личностной свободы родителями) и функ­ционирующих механизмов невротической защиты, дальнейше­го углубления личностной дезинтеграции. Поскольку каждый незавершенный гештальт стремится к завершению, вся не­удовлетворенная потребность стремится к удовлетворению (высвобождению энергии), то и вся накопленная эмоциональ­ная энергия (хроническая фрустрация) неизбежно найдет вы­ход в виде ауто - и гетероагрессии, в виде соматических забо­леваний, нервно-психических расстройств, асоциальных и ан­тисоциальных формах реагирования и поведения.

Практика показывает, что эмоциональные детские на­копления, с которыми люди идут по жизни, связаны, прежде всего, с родителями, или с теми, кто их заменил. Содержание этих накоплений таково: обида, тоска, чувство собственного бессилия, страх, вина, тягостное ощущение одиночества, не­нужности, раздражение, злость, ненависть, агрессивность. Ре­бенок зависим от взрослых и, в силу многих причин, он не может открыто проявлять свои чувства, эмоции в адрес подав­ляющих его, ограничивающих его свободу в приобретении собственного опыта ("нельзя", "ты должен"), не проявляющих любви и ласки родителей. И эти непроявленные эмоции, нака­пливаясь, формируют личностные черты человека, стиль его поведения, его характер. А, впоследствии, именно они лежат в основе личностных дисгармоний, психосоматических заболе­ваний, наркомании, алкоголизма, антисоциальных форм пове­дения.

Общество воспринимает ребенка, как неполноценного взрослого, поскольку интеллект и физическое развитие ребен­ка не достигли уровня взрослого. Детям часто говорят: "Ты этого не поймешь", " Вырастешь - тогда узнаешь", "Это тебе еще рано", "Яйца курицу не учат" и т.д. Но это опасное за­блуждение взрослых. Дети все чувствуют, они более искренни, чем взрослые, дети все способны понять. Просто многие взрослые неспособны объяснять доступно и понятно.

Необходимо менять отношение общества к ребенку, как к неполноценному взрослому, поскольку именно вследствие зависимости в детстве от взрослых, формируется заниженная самооценка человека. В течение взрослой жизни человек компенсаторно стремится повысить свою заниженную самооцен­ку, не осознавая этого, любыми способами. И чем больше на­коплено агрессии, тем страшнее эти способы. Именно в се­мье находятся первоначальные источники всех проблем чело­века. Необходимо менять взаимоотношения в семье с целью создания условия для формирования равноправной самодоста­точности ребенка. Необходимо менять педагогические уста­новки современной школы, базирующиеся на "долженизме", обобщенном и усредненном подходе к ученикам, на догме "учитель всегда прав", поддерживающие и усугубляющие низ­кую самооценку детей. Практикующим врачам известно, что лечение заболеваний - сложный, длительный процесс, не при­носящий полного выздоровления. Предупредить болезнь - не менее сложно, длительно, но более эффективно. Для того, чтобы рождались здоровые поколения, нужно работать с их будущими родителями с раннего детства.

Поэтому, первичная профилактика - прежде всего! Это, конечно, если думать о будущем человечества. Но... ре­ально, завтрашнего дня не существует. А уж о человечестве кто конкретно будет задумываться?

В настоящее время, вполне реально заниматься пер­вичной профилактикой различного рода расстройств именно в школе. Школа, на сегодняшний день - единственный государ­ственный институт, где собраны вместе дети для обучения и "воспитания". Необходимо создавать и внедрять комплексные валеологические программы в школу. Они должны быть рас­считаны на три категории слушателей: на детей- с целью фор­мирования личностной зрелости, высокой самооценки и адек­ватного функционирования в среде; на педагогов - с целью повышения их психологической компетентности, повышения их собственной самооценки, для исключения разрушительных способов самоутверждения на зависимых учениках; на роди­телей - с целью пересмотра ими устойчивых, ригидных взгля­дов на воспитание, на межличностные взаимоотношения в се­мье.

Такие программы целесообразно проводить в виде тренингов-семинаров, что позволяет получить людям более пол­ноценные к усвоению знания, базирующиеся на собственном опыте. Практика показывает востребованность такой работы со стороны населения. Многие участники подобных тренингов-семинаров с удивлением и сожалением отмечают, что все новые знания необходимы и желательно получать их как мож­но раньше.

СВОБОДНЫЕ РАЗМЫШЛЕНИЯ ВРАЧА О ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПИИ, О ПСИХОТЕРАПИИ, О ЖИЗНИ

Автор не считает себя гештальт-терапевтом, хотя в личном и профессиональном развитии психотерапевта наибо­лее привлекательным был этот путь.

Привлекала активность жизненной позиции, целена­правленные ответственные действия, результативность, воз­можность человека самому менять свою жизнь в желаемых направлениях. Привлекали те разительные перемены, которые происходят в человеке, когда он, сначала спящий, "просыпает­ся и действует", затем ищет и находит новые, все более инте­ресные формы взаимодействий. Меняется отношение к себе, к другим, к жизни, которая из тягостного бремени, превращается в наполненную и полезную.

Поражала и завораживала мудрость Ф. Перлза - этого гениального "восстановителя" или "воссоздателя" гештальт-терапии. Гештальт-терапия - как терапия очевидного, терапия действия, терапия подлинной жизни. Ведь ничего искусст­венно созданного в ней нет. Все - естественно и просто. Впро­чем, простые идеи трудны для восприятия, именно в силу их простоты (Перлз Ф., 1969). Гештальт-терапия, как первая экзистенциальная философия, стоящая на своих ногах; нахо­дящая поддержку в своей собственной структуре, потому что гештальт-структура, появление потребностей - это первичный биологический феномен (Перлз Ф., 1969). Гештальт-терапия - это философия, которая старается быть в гармонии, в созвучии со всем остальным - с медициной, наукой, вселенной - всем, что есть. (Перлз Ф., 1969).

И приходит понимание того, что все посылается нам для развития, для обогащения новым, пусть даже болезнен­ным, но никогда не бесполезным опытом. И приходит знание, что любое зло возвращается к своему источнику. И прихо­дит сожаление и сочувствие к тем, кто не ведает, что творит (вместо раздражения, обид и злости, бывших ранее). И появля­ется полноценное знание, что каждый человек - центр своей Вселенной, и одновременно все мы - пылинки в общей Вселенной. И становится естественным, органичным и сво­бодно приемлемым поступать с людьми так, как хочешь, что­бы поступали с тобой. И появляется свобода выбора, и свобода отказываться от того, к чему стремился из несвободы, отказы­ваться от ненужного, неважного. И приходит понимание, что нет пределов человеческому развитию. И все это - результат гештальт-терапии.

И, вместе с тем, кое - что вызывало внутреннее несогла­сие.

Само название, не привычное для русскоязычного слу­ха, ничего не сообщающее непосвященному. А посвященному это название сообщает: паттерн, структура, конфигурация, то есть все, что угодно. Есть нечто искусственное и в "фигуре - фоне". Более естественно говорить о конкретной потребности в конкретной ситуации (хочешь - видишь фигуру, хочешь - видишь фон).

Интересно слово "avareness" (англ.: осведомленность, осознание, понимание, знание), в свободном переводе трак­туемое в источниках по гештальт-терапии как сознавание, осознание. Это не когнитивный процесс. Осознание является одновременно физическим, эмоциональным и умственным. Некоторые психотерапевты пишут, напри­мер: "Окончательно осознать глубину патофизиологических механизмов ночного энуреза нам помогло изучение трудов И.П. Павлова о высшей нервной деятельности". Другие психотерапевты иногда полемизируют ме­жду собой, чем осознание отличается от сознавания, и имеют на это право. А отличие очевидно - оно в звучании и написа­нии двух этих слов. Когда человек сидит на стуле, то он ощу­щает этот стул телом, чувствует себя на нем спокойно (если стул не шатается) и понимает при этом, что сидит он именно на стуле, а не в луже. Он даже может взять на себя ответ­ственность, что это именно он выбрал этот стул и он на нем сидит. Но, если ему предложить: "Осознайте, что вы сейчас сидите на стуле", - тут могут происходить удивительные вещи. Может произойти замешательство, и человек может перепу­тать осознание с сознаванием, еще может подумать об осознавании и может запутаться, где он вообще находится. Думается, что более приемлема трактовка "ауагепе88", как понимание или полноценное знание, опытным путем подкрепленное ощу­щением в теле, эмоцией и мыслью.

Есть еще один важный момент, вызывающий внутрен­ний протест: ответственность только за себя и за свое суще­ствование в этом мире, постулируемая в гештальт-терапии.

Ф. Перлз, как и всякий гений, был весьма противоречи­вой личностью. Ведь он в своем сне (или снах) разговаривал с родственниками, погибшими в гетто, упрекавшими его за то, что он сам вовремя уехал из Германии, а они остались погиб­нуть. Это он им и отвечал: "Я ответственен только за себя". И можно предположить, что неспроста он так творчески работал со снами, называя их "царской дорогой к интеграции лично­сти". Можно предположить, что ответственность только за себя не давала душе его покоя. Предполагать можно что угод­но. И каждый вправе выбирать свою степень ответственности.

Несомненно, человек, ответственный за свое существо­вание, несет ответственность за свои действия и за результаты своих действий. Он ответственен и за тех, кого приручил, и за тех, кто ему доверился (если он их не предупредил, что не сто­ит ему доверять).

Не все способны жить осознанно. И не все способны видеть очевидное. И не все способны понимать и очевидное, и скрытый смысл некоторых слов и фраз, не говоря уже о скры­том смысле скрытого смысла некоторых слов и фраз. Не все способны ведать, что творят. А психотера­певт, если, конечно, он психотерапевт- обязан ведать, что творит (а в гештальт-терапии это - "шуддизм"). И не все спо­собны быть психотерапевтами. Это и необязательно.

Мы обнаруживаем, что смысл жизни состоит в том, чтобы она была прожита, а не продана, концептуализирована или зажата в рамки систем (Перлз Ф., 1969). А что же лишает человека возможности развиваться в подлинную, самодоста­точную, свободную и активную личность? Именно зависимое положение в детстве от дезинтегрированных взрослых, воспи­тывающих детей по своему усмотрению. Поэтому, вырастая, человек не хочет и не может сам нести ответственность за свою жизнь - не обучен (поучения не обучают), зажат в рамки разных ограничений.

И сегодня так привлекает и завораживает многих оче­редной сотворенный миф: "Нас 70 лет делали такими - отсюда все наши несчастья". Кто делал, что делал, кого делал - это не уточняется. Важно, что причина есть. А слова эти часто звучат из уст тех, кому гораздо меньше семидесяти. Как в психоана­лизе: "Это нехорошая черта у меня от деспотичной тети, за­менившей родителей. Такая нехорошая была тетя и такой не­счастный я с этой нехорошей чертой". Но ведь можно уже по­нять, что семьдесят лет прошли и если мы сегодня недовольны тем, какими мы сформировались в детстве - мы можем заново формировать себя сами. Каждый из нас - себя лично. Фор­мировать так, чтобы потом не было мучительно больно за бес­цельно прожитые годы: ведь пройдет и еще семь лет, и еще семь, а семьдесят уже для многих из нас не пройдут...

Но - нет. Не пришло еще наше время. Мы, как в детст­ве, ожидая помощи от взрослых, очарованы еще одним мифом:

"Запад нам поможет!". А мы подождем пока, критикуя прави­тельство, поругивая недоброжелателей. Пока мы ждем - мы верим в Их кредиты. Мы даже верим, что Их общественные фонды. Их волонтеры помогут нам справиться с наркоманией, со СПИДом. Мы даже не утруждаем себя вопросами: "Зачем они так стараются для нас? Деньги лишние? Или у них мень­ше своих наркоманов и своих больных СПИДом? Или они та­кие добрые?" А у Запада свой социальный заказ, свои заботы, свои способы снижения налогов. И активные люди создают общественные фонды и процветают, пока мы верим и ждем. Кесарю - кесарево, а неудачнику - халява! Правда, потом мы вновь будем говорить, что 70 лет нас обманывали. А пока - обманываться рады.

И если говорить о гештальт-терапии, то она вполне подходит и для нашего менталитета, и для любого другого. Более же верно - она не подходит для менталитета "вообще", поскольку она является, прежде всего, личностно-ориентированной психотерапией. Она встречается с конкрет­ной личностью любой национальности, в каждом конкретном случае ориентируется на культуральные особенности данной личности, с уважением относится и к ее менталитету, и к ее традициям (если они есть).

В частности, Ф. Перлз так говорил о сложностях амери­канской культуры: "Все вдруг почувствовали необходимость развлекаться и получать от всего удовольствие; любая под­линная вовлеченность, истинное бытие здесь не поощряются.

Тысяча пластиковых цветов

Не заставят пустыню цвести,

Тысяча пустых лиц

Не заполнят, пустую комнату.

Дата добавления: 2015-10-28