А. Нарушение осознания и осуществления полноценного контакта с самим собой (взаимосвязи эмоций, мыслей, телесных ощущений).

1. а) Пациенты часто не осознают себя как целое: у меня болит голова (есть «я» и есть «голова»), у меня плохое на­строение (есть «я» и есть «плохое настроение»), меня одоле­вают мысли, у меня бессонница и пр.

б) Пациенты не осознают связи эмоций с телесными ощущениями, страх вызывает скованность, напряжение в теле;

чувство вины проявляется в локальных напряжениях - ощуще­ние сдавления горла, сдавления за грудиной, сдавления в эпигастрии; телесные ощущения достигают уровня болезненных)

в) У пациентов нет осознавания связи своих эмоций со своими потребностями, хотя неудовлетворенная потребность и порождает внутреннее напряжение в виде тягостной или неприятной эмоции (мне грустно, я раздражена, обидчива, легко ранима и пр.).

2. При невротических расстройствах часто имеют место не­завершенные гештальты (неудовлетворенные потребности в ситуациях).

а) Наличие незавершенности значимого (доминирующе­го) гештальта: фиксация на значимой ситуации, неосознанное стремление вернуться в нее для ее завершения, повторяющие­ся переживания чувств незавершенного гештальта в настоя­щем, мысленное повторение монологов значимой ситуации, фантазирование диалогов и изменений обстоятельств ситуа­ции. Как результат всего - нарастание эмоционального напря­жения и бессонница с целью мобилизации организма (повы­шение его готовности для завершения значимого гештальта)

б) Наличие многих незавершенных гештальтов вследст­вие нарушения (утраты) способности выделять доминирую­щий гештальт в каждой ситуации: неспособность сосредото­читься, сконцентрировать внимание на чем-то, рассеянность, неустойчивые интересы, тревожное ожидание будущего (за счет отсутствия в настоящем), часто всплывающие воспоми­нания многих обид и неприятных ситуаций (незавершенных своевременно). Как следствие - эмоциональная не­устойчивость, повышенная немотивированная раздражитель­ность, обидчивость, ранимость.

в) Неспособность к построению своих гештальтов, не­способность отделять свои потребности от чьих-то потребно­стей извне: ощущение неопределенности, запутанности, (го­лова идет кругом), головокружение, чувство беспомощности, неспособность справиться с множеством «навалившихся про­блем». Как следствие всего - растущая неудовлетворенность собой, чувство вины, растущее недовольство окружающими, обидчивость, раздражительность, утомляемость.

3. При невротических расстройствах имеет место дезинте­грация личности, первоначально возникающая из невротиче­ских механизмов (интроекции или проекции, ретрофлексии, слияния) и выражающаяся в расчленении личности на «я» и «не - я», существовании в одном организме одновременно ис­тинного «я» и «я» - концепции. Такие пациенты находятся в состоянии замешательства (из-за неспособности отождествле­ния «я» и «не-я») внутренней борьбы, чем и обуславливается наличие внутриличностного конфликта.

а) Борьба между взаимоисключающими интроектами:

«Необходимо добросовестно трудиться» и «Дураков работа любит»; «Алкоголь вреден для здоровья» и «Алкоголь снимает напряжение»; «Относись к людям по-доброму» и «Человек человеку - волк»; «Муж не должен изменять жене» и «Все мужчины одинаковы».

б) Борьба между неассимилированными интроектами и собственными чувствами, потребностями. «Я должна быть покорной, подчиняться мужу, старшим родственникам» и желанием протеста против униженности и унижения; «Семья должна быть нерушимой» и желанием развестись; «Надо уважать отца» и презрением к проявлениям его лично­стных особенностей; «Надо заслужить уважение людей» и собственным негативным отношением к тем, чье уважение «надо заслуживать».

в) Отказ от собственных личностных качеств за счет проецирования их окружающим: «ко мне относятся враждеб­но» - неосознанная собственная враждебность к окружающим;

«со мной поступают несправедливо» - неосознанная собствен­ная несправедливость по отношению к окружающим; «ко мне чрезмерно придираются» - неосознанная собственная придир­чивость к другим и т.д.

г) Ретрофлексивное расщепление на две части - дейст­вующую и испытывающую воздействие («я» и «себя»): «я должен держать себя в руках», «я должен контролировать се­бя» (тот, кто должен и тот, кому должен); «я виноват в чем-то», «я презираю себя», «я наказываю себя» (обвиняемый и обвинитель). Такой механизм внутриличностного конфликта проявляется склонностью к самоанализу, самобичеванию, по­ниженной самооценкой, повышенными требованиями в себе, повышенной тревожностью, всевозможными запретами в свой адрес, ощущением «я не вправе претендовать», нарастающим внутренним напряжением, появлением соматической симпто­матики.

д) Слияние с окружением лишает личность возможности быть собой, лишает способности выделять свои потребности. Личность находится среди множества неосознаваемых своих и чужих потребностей, неспособна, отделить себя от окружения, не способна выделить доминирующую свою потребность и отторгнуть чье-то вмешательство («не могу отказать», неспо­собность сказать «нет»). Это проявляется у пациентов в рас­сеивании внимания, неспособности сконцентрироваться (взаимообусловлено с 2) или в стремлении жить для кого-то, посвятить всю свою жизнь кому-то. Это проявляется обидчи­востью в адрес окружающих, ощущением неблагодарности с их стороны, ощущением того, что окружающие «мало ценят», страхом потерять кого-то и тяжелой депрессией при утрате близких.

Наличие зон внутренних конфликтов не осознается дезинтегрированной личностью. Внутриличностные конфликты проявляются все более нарастающим внутренним напряжени­ем (неосознанное недовольство собой, неосознанный диском­форт от собственной неподлинности, раздражение и агрессив­ные тенденции в адрес окружающих, депрессивный фон на­строения, раздражительность, пессимизм, пониженная и по­вышенная самооценка, внутренняя локализация телесного на­пряжения до болевых ощущений). Для того, чтобы ослабить нарастающее внутреннее напряжение пациенты прибегают либо к алкоголизации, либо к активной проекции своих лич­ных конфликтов в окружающую среду. Внутриличностные конфликты являются основой для межличностных конфлик­тов.

Б. Нарушение осознания особенностей окружающей среды и осуществления полноценного контакта со средой.

Внутренние конфликты дезинтегрированной личности неизбежно вызывают нарушение взаимоотношений со средой (межличностные конфликты).

а) Имеет место нарушение способности осознания цело­стности поля «организм-среда». Среда часто оценивается как нечто чуждое, враждебное, как-то, что угнетает, давит или от­казывается подчиняться, служить, или служит и подчиняется недостаточно хорошо. Проявляются эти нарушения в обвини­тельных тенденциях к окружающим (придираются, злонаме­ренны, обсуждают и осуждают, вмешиваются в личную жизнь;

недостаточно внимательны, недостаточно заботливы; "все де­лают, стараются, но мне все хуже и хуже").

б) В силу дезинтегрированности невротической личности имеют место нарушение осознавания своей конкретной по­требности, нарушение способности проводить поиск и выбор нужного объекта в среде (искажение ориентации) и наруше­ние ритма контакта-ухода. Имеет место хроническое овла­дение (контакт) искаженно выбранным объектом. Это прояв­ляется в попытках навязать свою точку зрения, доказать свою правоту, в стремлении обвинять, оправдываться, выяснять или (и) налаживать взаимоотношения, добиваться чего-либо лю­бой ценой. Имеет место прерывание контакта (блокирова­ние)- прерывание своих действий, своих слов, молчание («он должен чувствовать, что мне нужно»), полное избегание непо­средственного контакта из-за фантазий возможно пагубных его последствий.

Главной задачей гештальт-терапии является восстанов­ление осознания и полноценного контактирования пациента с собой (своими чувствами, мыслями, телесными ощущениями), восстановление осознания целостности поля «организм-среда» и восстановления полноценного взаимодействия пациентов со средой. С позиций гештальт-подхода, обладая целым арсена­лом необходимых техник, гештальт-терапия направляется на основные этиопатогенетические звенья невротических рас­стройств.

Воздействие гештальт-терапии при невротических расстройствах способствует:

• осознанию искаженности восприятия себя и восприятия среды;

• восстановлению полноценного осознания и контакта с са­мим собой и со средой;

• осознанию и проживанию связи между когнитивной, эмо­циональной и соматической (телесной) сферами;

• осознанию своих личных потребностей и осознанному по­иску путей их удовлетворения в среде;

• осознанию, прочувствованию и проживанию механизмов сопротивления (блокирования, прерывания контакта, нев­ротической защиты), препятствующих удовлетворению своих потребностей;

• осознанию, прочувствованию и проживанию неэффектив­ности повторяющихся дезадаптивных форм своего реаги­рования и поведения в среде, возникающих в результате дезинтегрированности личности и ограничивающих спосо­бы взаимодействия со средой.

Гештальт-терапия помогает:

• ассимилировать механизмы блокирования путем отожде­ствления себя с ними и отделения себя от них, что приво­дит, в результате, к принятию всех аспектов своей лично­сти, к воссозданию цельности, подлинности личности;

• научиться выделять свою доминирующую потребность в каждой ситуации и контактировать со средой таким обра­зом (новым для пациента) и столько времени, чтобы удов­летворить ее;

• отреагировать накопленное (за счет незавершенных вслед­ствие механизмов блокирования гештальтов) внутреннее эмоциональное напряжение вовне;

• научиться осознавать свои возможности и сопоставлять их с условиями среды для полноценного осуществления опы­та взаимодействия со средой (когда, как и с чем контак­тировать, когда, как и от чего осуществлять уход);

• научиться творчески взаимодействовать со средой.

Между личностью и средой существует тесная взаимо­влияющая связь: любое действие личности влияет на действие среды и наоборот. Цельная ответственная личность не дает среде посягать на сферу своих потребностей, но и сама не по­сягает на функции среды. Она так умеет творчески взаимодей­ствовать со средой для удовлетворения своих потребностей, чтобы не причинить ущерб среде, с которой взаимодействует. Цельная личность несет ответственность за себя, за свое взаи­модействие со своей средой и за результаты своего взаимодей­ствия. И таким образом, цельная личность отвечает и за со­стояние среды, с которой она ответственно взаимодействует. Ведь именно ее взаимодействие со средой и является способом ее существования в этом мире.

ГЕШТАЛЬТ-СТРАТЕГИЯ ПРИ РЕАКТИВНЫХ ДЕПРЕССИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УТРАТОЙ БЛИЗКИХ

Тема работы с вопросами смерти по-человечески слож­на для многих врачей. Смерть является фактом жизни. Немногие способны жить так, чтобы перед лицом смерти не испытать никаких со­жалений. Трудно принять мысль, что смерть может иметь по­зитивное влияние на жизнь, потому что мы обычно смотрим на нее как на абсолютное зло (Кочунас Р., 1998).

Несколько удивляет мнение некоторых психотерапев­тов, что довольно странным представляется нежелание значи­тельной части общества обсуждать эту тему, как бы игнорируя обстоятельства, связанные с ней (Валентик Ю.В., 1996). Было бы странным желание значительной части общества обсуждать ее. Человеку присущ первичный страх смерти. И лишь те из живущих, кто на своем опыте получили знание, что умирание -это избавление и освобождение, могут быть избавлены от страха личной смерти. И они могут быть способны ставить перед собой задачи прожить эту жизнь наполнение (но это -тема для других публикаций).

Случившийся факт смерти приносит страдания тем, кто остался жить с утратой. Степень страданий такой утраты мо­жет быть разной. Консультирование в случае смерти близкого человека достаточно полно изложено Р. Кочунасом (1998).

Мы рассмотрим лишь те случаи из практики, в которых картина депрессии была выражена в высокой степени интен­сивности. И этому есть конкретные причины. Это были жен­щины. Практика действительно показывает, что глубина такой депрессии у мужчин не достигает той степени, что у женщин. Женщины во время депрессии чаще реагируют на­вязчивыми раздумьями, и это удлиняет и углубляет депрес­сию. Мужчины чаще используют более активный стиль, пыта­ясь рассеять себя, и это облегчает и укорачивает депрессию. Однако, очевидна немаловажная особенность в привязанности женщин к близким людям. Она прослеживается при работе с семейными, межличностными проблемами у многих женщин. А заключается она в том, что женщины чаще находятся в со­стоянии слияния с супругами, с детьми, чем мужчины. Слия­ние функционирует, в том числе, и как страх потерять близко­го человека (Перлз Ф., изд. 1995). Женщинам свойственно го­ворить о своем ребенке "мы", свойственно требовать от супру­га выполнения обязательств в браке. Мужчины не так подвер­жены слиянию, как женщины, они способны иметь свои лич­ные цели и потребности, и стремятся иметь "я" вместо "мы", даже вопреки ожиданиям жены. Второй отличительной осо­бенностью рассматриваемых ниже случаев, является достаточ­но мощно выраженное ретрофлексивное сдерживание про­явлений эмоций, что не позволяет в полной мере прореагиро­вать всю тяжесть реакции горя (смеси сильнейших чувств от­рицания, страха, вины, гнева).

Исходными данными для лечения этой группы рас­стройств является клиническая картина реактивной депрессии. Сниженное настроение, скорбное лицо, дозировано проли­вающиеся слезы, идеомоторная заторможенность, фиксация на тяжелой утрате, мысленное возвращение к обстоятельствам гибели или смерти, "стертость" в воспоминании картины по­хорон, дереализация (не замечаю ничего вокруг, все делаю механически, время остановилось, не слежу за днями недели), утрата смысла в существовании, преходящие суицидальные

мысли.

С позиций традиционного психиатрического подхода очевиден механизм: психотравма - реактивная депрессия со всеми компонентами. С позиций гештальт-подхода наоборот: феномен - путь его формирования.

Феноменология данной депрессии - это смесь Несколь­ких чувств и периодически проливающиеся, не до конца вы­плаканные слезы. У пациенток, потерявших мужей, феномено­логия депрессии определяется сдерживаемой печалью, со­стоящей из сочетания печали, неопределенности (тревоги, страха), некоторой вины перед умершим, негодованием на судьбу (почему "плохие" живут, а "хорошие" умирают). Трево­га и страхи могут переноситься на детей: как они будут расти без отца, как бы с кем- то из них что-то не случилось.

У пациенток, потерявших детей отмечается сдерживаемая печаль в виде сочетания печали, чувства вины, значи­тельно большего негодования на судьбу, вплоть до агрессив­ной ненависти к виновнику гибели ребенка (водитель автобуса или врач, не впустивший женщину в реанимационную палату проститься с умирающим ребенком).

У одиноких пациенток похоронивших матерей, степень смешанной печали менее остра, в ней преобладает компонент вины.

Фактически, у всех пациенток на первом плане высту­пает неполнота эмоционального отреагирования ситуации горя. Это проявляется в очевидности эмоционального состоя­ния, в постоянном стремлении вновь и вновь вернуться в мыс­лях к психотравмирующей ситуации, вновь и вновь пережи­вать не до конца проявленные чувства. Нарушение сна наблю­дается из-за высокой степени эмоционального напряжения и определяется, как повышенная мобилизация организма до кон­ца завершить тяжелейшую реакцию горя, при этом бессонница истощает пациента.

Острота чувств при тяжелой утрате определяется силь­нейшим переживанием чувств страха, вины, гнева и горя од­новременно. Полное проявление этих чувств не склонны при­нимать окружающие. Обычно, либо родственники «поддержи­вают» пациенток - сочувствуют, утешают, успокаивают сове­тами «крепиться» и транквилизаторами, опекают, запрещают рыдать, либо сами пациентки боятся травмировать своим по­ведением детей. В результате потребность полностью про­явить свои чувства блокирована тяжелейшая ситуация горя не может быть пережита в полной мере.

Вследствие этого, ситуация похорон запечатлена не­достаточно четко, контакта с ней избегают большинство паци­енток даже в воспоминаниях.

В ответ на реакцию окружающих, включаются меха­низмы контролирования незавершенного опыта, чтобы ок­ружающие не видели слез, так как они либо заботятся, чтобы пациентки не страдали, либо сами страдают от их слез. При этом вся внутренняя энергия тратится на то, чтобы справиться с переживаемыми чувствами, которые не должны переживать­ся «сильно» с точки зрения окружающих. Механизмами бло­кирования являются: 1) интроекция («я должна быть сильной, я должна крепиться, дети не должны видеть моих слез»); 2) проекция («мои слезы доставляют страдания другим»); 3) рет­рофлексия («мне надо сдерживаться, крепиться). Всеми этими механизмами пациентки блокируют себя, не позволяя себе в полной мере пережить всю глубину своего горя. Механизм ретрофлексии выражен наиболее мощно.

На этом этапе проводится гештальт-терапия с целью проработки негативного катексиса ситуации (схема 1).

Проводится подготовка пациентки к предстоящему завершению эмоционально неотреагированного гештальта си­туации горя. Могут быть использованы техники, позволяющие осознать всю степень тяжести личной утраты, отработать ме­ханизмы избегания контакта, восстанавливается контакт с си­туацией похорон. Вся проводимая работа способствует накоп­лению внутренней энергии до максимума, чтобы пациентка была готова к эмоциональному завершению. Например, паци­ентке предлагается, осознав свое отсутствие контакта с настоящим, полностью погрузиться в воспоминания о случив­шемся, перенеся их в "здесь и теперь". При этом усиливается акцент на ситуации невосполнимости потери, постоянно фик­сируется нарастание эмоционального напряжения.

Затем проводится трансформация смешанной печали в активную («чистую») печаль, для диффузного выхода во вне накопленной внутренней энергии, перенеся в ситуацию "здесь и теперь" либо момент известия о случившемся, либо ситуа­цию похорон.. Пациентке дается возможность в полной степе­ни пережить и проявить до конца всю тяжесть и глубину сво­его горя. На этой стадии лечения пациентки испытывают пол­ное эмоциональное облегчение, возвращаются к полному при­сутствию в настоящем. Восстанавливается полный контакт, происходит принятие всей тяжести потери. Исчезают сдержи­ваемая печаль (1), постоянные, навязчивые воспоминания, по­вторение переживаний (2), нарушение сна (3), боль воспоми­наний сцены похорон (4), явления дереализации (5). После эмоционального отреагирования, восстановления контакта и принятия ситуации со всей ее тяжестью у некоторых паци­енток, переживших смерть детей, симптоматика полностью редуцируется, они смогли осознать и прочувствовать смысл своего существования в настоящем, переключиться на теку­щие семейные заботы (обе увидели, как вместе с ними страда­ют их мужья, осознали, что своим состоянием они отгороди­лись от жизни своих супругов и детей). С одной пациенткой, проецирующей свою агрессивность к виновнику гибели ее до­чери, не удавалась трансформация сдерживаемой печали в ак­тивную из-за того, что проецируемая агрессия и активные физические действия (хождение в суд, адвокатуру) создавали ос­лабление внутреннего напряжения. С этой пациенткой прово­дилась отработка ее проекции дополнительно в группе техни­ками интеграции, использованием техники «судилище», фак­тически, первоначальная картина депрессии исчезла, аффект гнева после отреагирования агрессии и групповой работы вме­нился смиренным ожиданием суда («что будет, то будет; не слишком я верю в наши законы»- проективное ожидание). Она перестала активно добиваться «справедливости», переключи­лась на своих оставшихся четверых детей, которых воспиты­вала одна. Истинным мотивом ее проекции было: «пусть его осудят, пусть его ребенок тоже растет без отца». Но эта тема в работе с ней не развивалась, поскольку пациентка не считала ее существующей. Проецируемая во вне агрессия не дает пол­ной эмоциональной разрядки, но значительно снижает эмо­циональное напряжение.

После диффузной эмоциональной разрядки на первый план выдвигается следующий феномен- слияние, ведущими признаками которого являются тягостное чувство одиночест­ва после потери, утрата смысла жизни (6), возможны преходя­щие суицидальные мысли (7). "Как же я теперь одна? всегда были «мы», а теперь «я». Далее работа проводится по рассо­единению патологического слияния, воссозданию полноты личностных ресурсов, личных границ, способности иметь цен­ности жизни в настоящем, иметь новые актуальные потребно­сти. Гештальт-терапия после проведения первого этапа успеш­нее осуществляется в групповой работе, где происходит более полное осознание «я» вместо «мы», осознание, прочувствование и проживание своих личных сил и ресурсов, способность к завершению тех гештальтов, которые были общими для «мы» и актуализировались в доминирующие для «я», способность к построению и завершению новых личных гештальтов.

В случаях реактивной депрессии, связанных с потерей близких, при проведении гештальт-терапии пациенткам дается возможность снять механизмы прерывания себя в выражении всей полноты своих чувств, связанных с психотравмой, дается возможность полностью пережить всю тяжесть горя и про­явить все эмоциональное напряжение вовне.

Схема 1

Дата добавления: 2015-10-28