Феноменологический подход в психотерапии

Вне всякого сомнения, от правильно поставленного ди­агноза при органической патологии зависит жизнь пациента.

Существующая система подготовки врачей в ВУЗах акцентирует диагностический и каузальный подходы к паци­енту. Этим объясняется тот факт, что гештальт-терапия недос­таточно используется врачами-психотерапевтами. Добросове­стное отношение студентов-медиков к учебе, а затем совер­шенствование врачей в диагностике, как это ни парадоксаль­но, ограничивают их возможности в реальной помощи паци­ентам, если они избрали своим делом психотерапию.

В.В. Макаров в книге "Избранные лекции по психоте­рапии" (1999), приводит достаточно взвешенных и серьезных аргументов против диагнозов в психотерапии. Действи­тельно, увлечение диагностикой создает иллюзию, что именно это и есть основная работа психотерапевта. Психиатры могут блестяще проводить диагностику различных личностных акцентуаций, но о лечении пограничных нервно-психических расстройств говорят как-то вскользь. Постановка диагноза не приносит пациенту реальной помощи. Процесс диагностики включает в себя субъективизм врача, его оценочные сужде­ния, его анализ и интерпретацию вербальной и невербаль­ной информации от пациента. Поэтому, вполне справедливо можно заметить, что каждый психиатр имеет право на свой диагноз (как свой собственный, так и относительно пациента).

Диагнозы помогают терапевтам различной ориентации понимать друг друга и сотрудничать (Макаров В.В., 1999). Язык диагноза существует для общения специалистов, а о сложностях самого пациента он не говорит ничего. Тогда как с каждым больным картина болезни раскрывается заново (Фром И., 1994). В качестве примера неинформативности ди­агноза можно рассмотреть депрессию.

Депрессия, как подавленное психическое состояние, душевное угнетение, когда больному все окружающее пред­ставляется в мрачном виде. О лечении депрессии достаточно данных в медицинской литературе. Практика показывает ув­лечение врачей антидепрессантами, транквилизаторами. Но лечить депрессию не значит лечить конкретного челове­ка, поскольку феноменология депрессии у каждого человека - своя. Эмоциональный компонент депрессии может состоять из самых различных чувств: тоски, печали, чувства собствен­ного бессилия, никчемности, тягостного одиночества, тревоги, страха, отчаяния, вины, стыда, сдерживаемой злости, зависти, ненависти. И в каждом конкретном случае мысли пациентов, их поведение обусловлены какими-то конкретными эмоция­ми.

При феноменологическом подходе врач имеет дело с каждым феноменом пациента, его словами, движениями, чув­ствами, и постепенно прорабатываются все значимые компо­ненты, поддерживающие страдания человека. Тактика врача зависит от содержания феноменов депрессии.

Феномен - это всегда субъективное явление, существующее в сознании, от­ражающее некую реальность. Диагноз претендует на высокую степень объективности. Тогда как реальное положение вещей таково: сколько личностей - столько и феноменов их вос­приятия. Эйнштейн выявил, что никакое явление во вселен­ной не может быть зарегистрировано абсолютно объективно, потому что наблюдатель и скорость процессов в его нервной системе должны быть учтены из внешней по отношению к на­блюдателю и объекту точки отсчета.

В диаде врач - пациент ведущими являются феномены пациента, поскольку он обращается за помощью к специалисту. Именно поэтому врачу надлежит иметь способность ви­деть, слышать, чувствовать и понимать феномены клиента, чтобы работать именно с ними, а не со своими представле­ниями о них.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТА ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

Невротическим расстройством в разных степенях и формах проявления подвержены все личности с достаточным интеллектуальным уровнем, поскольку отсутствие единства с самим собой - признак человека культуры (Юнг К.Г, 1942). Внутриличностные конфликты имеются не только у каждого больного, но и у каждого здорового (Лаутербах В.О., 1989). Ф. Перлз называл невротиком всякого, кто манипулирует средой вместо того, чтобы изменять себя (Перлз Ф., изд. 1995). Нев­ротические расстройства возникают всегда, когда человек пре­рывает полноценный контакт с реальностью. По мнению И. и М. Полстер (1997), жизнь невротика, в основном, обращена в прошлое. Способов прерывания контакта с реальностью мно­жество: это и тревожное устремление в несуществующее бу­дущее, и способы, так называемой, невротической защиты - все они подробно изложены в известных источниках по гештальт-терапии. Гештальт-терапия, базируясь на феноменоло­гическом подходе, является психотерапией реального, психо­терапией действия. Ее стратегия и тактика существенно отли­чаются от каузального подхода, широко применяемого в на­стоящее время в клинической психотерапии. Цель гештальт-терапии не анализ, а интеграция зачастую находящихся в конфликт между собой частей личности. Объединение разроз­ненных частей личности в целое помогает личности обрести новую энергию для развития. В результате человек становится способным делать свой выбор и жить осмысленной жизнью (Дж. Кори, 1994)

Пациент обращается к психотерапевту за помощью, ко­гда сам не может справиться с чем-то в своей жизни. При традиционном психиатрическом подходе, психотерапевт готов и добросовестно старается предоставить ему эту помощь со своей стороны, "извне" для пациента. В этом - одна из мно­жества "ловушек" как для пациента, так и для психотерапевта. Человеческий организм устроен так, что ему необходима под­держка изнутри и извне. Без внутренней поддержки тело чело­века не может находиться в горизонтальном положении. Пси­хотерапевт синдромологически оценивает проявления состоя­ния пациента, соотносит их с предполагаемым кругом диффе­ренциальной диагностики. Будучи вооруженным клинически­ми знаниями, психотерапевт целенаправленно собирает анам­нестические сведения,, которые, по сути, являются субъек­тивным изложением событий жизни, оценок, интерпретаций дезинтегрированного невротического пациента, не осознаю­щего свои организмические процессы, с искаженным взглядом на среду, на свои действия в этой среде. Такими же субъек­тивными являются характеристики со стороны родственников (считающиеся "объективным" анамнезом). В этой субъектив­ности, квалифицированный психотерапевт, исходя из своего жизненного и врачебного опыта, запаса знаний, выделяет психотравмирующую ситуацию, оценивает личностные особен­ности пациента до нее и после нее, проводит свою аналитиче­скую интерпретацию картины заболевания, исходя из "причи­ны" заболевания, лежащей в анамнезе, и клинических прояв­лений патологического состояния. Все это является уже третьей субъективностью, весьма отдаленной от реальности самого пациента. Лечение базируется на внимании и поддерж­ке пациента с целью снятия эмоционального напряжения и редукции симптоматики. Для этого применяются: рациональ­ная психотерапия, гипносуггестия, аутотренинг, медикамен­тозное и физиолечение, массаж, ЛФК.

Психотерапевтическую помощь врач строит, в основ­ном, на разъяснении пациенту сути его проблем, со своей точ­ки зрения, дает пациенту возможность говорить об этих про­блемах, обсуждать их с врачом, встречая "понимание" и кор­ректное к себе отношение. Здесь скрываются еще две "ловуш­ки" для обоих. Первая - любое "говорение" о проблемах не решает их, а снижает напряжение и уводит от их сути. Чтобы добиться катарсиса, методов дискуссий, бесед, группового анализа, недостаточно (Морено Д, 1993). Гештальт-терапия исходит из того, что любое говорение разрушает первоначаль­ный гештальт. Вторая "ловушка" в том, что в данном случае врач является "специалистом по чужим проблемам". Он ус­пешно умеет их решать со своей точки зрения, зачастую не осознавая своих собственных проблем - но это решение врача, а не пациента. "И что ты смотришь на сучок в глазе брата твоего, а бревна в своем глазе не чувствуешь?" Тем не менее, обговаривание причин и содержания всех проблем, в сочета­нии с медикаментозным снятием эмоционального напряжения, приводит к улучшению первоначального состояния пациента. Но, по сути, такое лечение является паллиативным для невро­тических расстройств, поскольку эмоциональное напряжение ослабляется, а не выводится вовне, и пациент не приобретает новых способов взаимодействия со средой. Он получает от терапевта ту поддержку, которой не обладает сам и которой не имеет в своей привычной среде. Групповая психотерапия, при таком подходе, укрепляет эту поддержку со стороны членов группы: анализ проблем, их интерпретация, "полезные" сове­ты, внимание создают для пациента с невротическими рас­стройствами ту щадящую среду, в которой он чувствует себя комфортно. Причем, пациент сознательно готов следовать по­лученным рекомендациям и даже готов изменить свое поведе­ние "в лучшую сторону". Гипносуггестия, массаж, ЛФК тоже оказывают свое расслабляющее и успокаивающее действие. После полного курса лечения, приведшего к снятию эмоцио­нального напряжения, пациент испытывает облегчение и выписывается с улучшением, вооруженный интерпретациями и рекомендациями психотерапевта.

Но возврат в свою привычную, отнюдь не щадящую среду, с которой пациент находится в неосознанном состоянии борьбы, показывает, что интроекты, полученные им от врача, оказываются недейственными. Пациент сталкивается с тем, что все его благие намерения, все сознательное желание изме­ниться, наладить взаимоотношения с окружающими никем не принимаются и не поощряются так, как ему хочется. У него есть новые желания и стремления, но нет новых способов реагирования и действия. По-прежнему имеют место варианты деструктивных взаимоотношений со средой, начинает вновь нарастать эмоциональное напряжение, очевидной становится "враждебность" привычной среды - симптоматика вскоре во­зобновляется. пациент вновь обращается к своему психотера­певту: "Видите, доктор, как Вы не старались, и я очень ста­рался, но Вы не смогли мне помочь. Такие гадкие эти люди. Или болезнь у меня очень серьезная". Лечение начинается вновь: исследуются причины неудовлетворительного старания пациента, их обсуждение, анализ и интерпретация со стороны врача. При этом, врач начинает испытывать фрустрацию в ви­де чувства вины или чувства раздражения к пациенту (в зави­симости от своей ретрофлексии или проекции). Сопротив­ляющийся врач разъясняет пациенту, что тот сопротивляется лечению или раскрывает ему "вторичную" выгоду его болез­ненного состояния, дает новые рекомендации, пациент вновь соглашается, благодарит, но уже может недоумевать: "Какое же сопротивление - я ведь стараюсь! Какая же выгода в болез­ни!" Расстаются. Через какое-то время, с аналогичной симпто­матикой, пациент возвращается к "виноватому" врачу или от "раздраженного" врача уходит к другому. Здесь врача подсте­регает еще одна серьезная "ловушка". Если он, из-за своей "вторичной выгоды" в виде оплаты от пациента, вынужден скрывать свое раздражение, и если таких пациентов у него не­сколько, то он подвергает свое здоровье и благополучие ре­альной опасности.

Гештальт-терапевт работает иначе. Следует особо отметить главное необходимое условие для того, кто решил заниматься гештальт-терапией. Непременным условием для гештальт-терапевта является личная психотерапия. Ведь только тогда, когда вынешь бревно из глаза своего, видно, как вынуть сучок из глаза брата твоего. Гештальт-терапевту сле­дует быть непредвзятым "пустым", как называл это Ф. Перлз. Для этого необходима способность осознавать и отслеживать свои собственные организмические процессы, чтобы они не смешивались с процессами клиента. Кроме того, необходимо иметь определенную степень риска, чтобы действовать, и оп­ределенную степень воображения, чтобы вести целенаправ­ленный лечебный эксперимент.

Да, гештальт-терапевт работает иначе. Эффективность гештальт-терапии при невротических расстройствах обуслов­лена тем, что пациент постоянно осознает и переживает свой опыт, опирается на свои ресурсы, развивает их и открывает новые свои возможности, а не пассивно поглощает аналитиче­ские интерпретации и рекомендации врача. Изменения проис­ходят от актуального контакта между этими двумя личностя­ми, а не от навязывания терапевтом своих методов и не от его интерпретаций (Долгополов Н, 1992). Принцип феноменоло­гического подхода в том, что врач постоянно акцентирует внимание пациента на всех очевидных проявлениях, которые для пациента ничего не означали раньше. С этого очевидного, т.е. с тех феноменов, с которыми пришел пациент, гештальт-терапевт и начинает свою работу. Гештальт-терапевт не дает пациенту своей поддержки в виде выслушивания, аналитиче­ских интерпретаций, рекомендаций. В этом - фрустрирующий момент для пациента. Поддержка гештальт-терапевта заключается в исключительном внимании к пациенту, ко всем оче­видным проявлениям его состояния. Каждый сеанс гештальт-терапии строится на внимании к одному "ведущему", в дан­ный момент, симптому или "ведущей" теме, и тщательной их проработке. Причем, содержание темы не всегда соответствует тому, о чем пациент заявляет. Работа движется с "поверхности вглубь". Пациенту дается возможность максимально прожить и прочувствовать беспокоящий его феномен, не снимая, а, усиливая эмоциональное напряжение, самостоятельно связать его с определенными эмоциями. Дается возможность само­стоятельно выделить личную неосознаваемую, до сих пор, потребность, в полной мере осознать ее и осознать те спосо­бы, которыми он прерывает свои действия для удовлетворе­ния этой потребности. Способы сопротивления, механизмы невротической защиты, которыми пациент себя прерывает, также рассматриваются феноменологически. Выделяются их проявления, пациенту помогают полностью прожить и прочув­ствовать свое сопротивление, самому что-то с ним сделать. Пациенту дается возможность самому осознавать не то, что с ним происходит, а что и как он делает, в результате чего с ним что-то происходит. От "что" и "как" к своим ответам на прежние "почему", пациент продвигается самостоятельно. В процессе психотерапии, пациент постоянно опирается на свои эмоции при происходящем, на свои телесные ощущения. Он, на собственном новом опыте убеждается в их связи с симпто­мом или проблемой - таким образом, несет свою личную от­ветственность за происходящее.

Групповая гештальт-терапия способствует более ин­тенсивному осознаванию себя при контакте со средой, полу­чению опыта новых форм реагирования и поведения. Каждый сеанс гештальт-терапии отрабатывает новую актуальную для пациента тему, которая всплывает после предыдущей. Таким образом, в процессе работы с пациентом, постепенно раскры­вается весь анамнез пациента в непривычной для психотера­певтов хронологии: от настоящего - к прошлому. И этот анам­нез более объективизирован, нежели та история, которую по­ведал бы пациент при первой встрече.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕШТАЛЬТ - ТЕРАПИИ

Гештальт-терапия - терапия действия.

Любое действие возможно лишь тогда, когда накопится достаточная энергия к действию. Гештальт-терапия фрустрирует клиента до степени его готовности к новым действиям или же до степени выведения накопленного эмоционального напряжения вовне, то есть до полной эмоциональной разряд­ки, после которой пациент испытывает облегчение, опусто­шение и способен наполняться другим содержанием. Полная эмоциональная разрядка может происходить как в виде выхо­да "чистой печали" (рыдания, обращенные в никуда, слезы, сотрясения тела), так и виде безудержного смеха (те же гром­кие звуки, те же слезы, те же сотрясения тела). Часто сеансы гештальт-терапии наполнены юмором, весельем. Озарения клиента могут быть и радостными, и грустными. Но опыт, да­же болезненный, никогда не бесполезен (Полотер И., Полотер М, 1997).

Из-за бурных проявлений эмоций во время сеансов, не принятых в обществе, сеансы гештальт-терапии могут пока­заться стороннему наблюдателю жестокими. Это бывает, на­пример, во время проведения декадников, где рискующие и претендующие на результат участники, полноценно продви­гаются вперед к степени личностной зрелости, а те, кто опаса­ется риска и хочет учиться на чужом опыте, лишь наблюда­ют за процессом со стороны.

Одна из участниц такой работы, дорожа своим соци­альным статусом, врач с научной степенью, в окружении зна­комых ей людей, с интересом посещала четырехдневных цикл по гештальт-терапии. При этом, третий и четвертый день, она постоянно вытирала проливающиеся слезы, не претендуя на активность. Давая обратную связь, она назвала гештальт-терапию эффективным, но садистическим методом. Конечно же, эта женщина встретилась с собственным садизмом по от­ношению к себе самой, ретрофлексируя многие свои эмоции в жизни ради социальных рамок. Но психотерапевт не должен будить спящую собаку, если не может ее прокормить (Полстер И., Полотер М., 1997). У этой женщины не хватило сте­пени риска на индивидуальную работу, поэтому пусть для нее метод и останется "садистическим".

Другая участница одного из декадников описала, как на ее глазах во время терапевтической сессии парень фигурально отрубил голову своей покойной бабушке, освобождаясь от на­копленной в детстве ненависти к ней (эта ненависть создавала ему массу проблем во взаимоотношениях с женщинами). Она испытала шок. Через два года она все же приехала обучаться на курсы психологов. Прошла тренинг-семинар "Валеология семьи" у автора. Во время сессии по гештальт-терапии, прой­дя определенный терапевтический путь, испытав просветле­ние, приобрела свое знание о себе: оказывается, она сама хо­тела бы, чтобы муж ее потерял бы ногу, и она могла бы забо­титься о нем, как о зависимом инвалиде.

Косвенная работа во время групповых сессий по геш­тальт-терапии рождает очень мощные переживания. И лишь те, кто рискует идти на гештальт-сеанс в диаде, убеждаются на своем личном опыте в эффективности и гуманистичности гештальт-терапии.

Один глубокоуважаемый психотерапевт во время де­кадника заинтересованно обратился к автору с вопросом: "А как Вы лечите - осознанием? Но ведь многие люди не хотят осознавать!". И совершенно не желая осознавать, что он не нуждается в моем ответе, а хочет рассказать мне, какие статьи он написал по поводу осознания и осознавания, продолжал говорить дальше.

Да, многие люди не хотят осознавать и не хотят не­сти ответственность за свое существование в этом мире. Они делегируют эту ответственность кому угодно и потом него­дуют, отчего же государство не заботится о них, отчего же так много недоброжелателей, такие злые и завистливые коллеги, такие нечуткие и непонимающие близкие.

В терапии часто сталкиваешься с тем, что человек, да­же сознающий, каким образом он создал себе предболезнь или болезнь, не желает трудиться и действовать, приобретая но­вые пути, новые эффективные формы взаимодействия со сре­дой и с самим собой. Ведь принять лекарство, следуя необре­менительному мифу, всегда легче, чем пройти серьезное об­следование или лечение (Макаров В.В., 1999). Известен путь неудачников, которые даже похудеть хотят от таблеток, не уменьшая количества еды. Они возмущенно негодуют с экра­на телевизора на недобросовестность рекламы ("Обещали таблетки, а прислали капсулы - и они неэффективны!").

Показания и противопоказания для психотерапии ясно изложены В.В. Макаровым в книге "Избранные лекции по психотерапии" (1999).

Вместе с тем, для проведения именно гештальт-терапии, можно выделить их четкие критерии.

Показанием к гештальт-терапии является востребованность со стороны клиента в психотерапии, его готовность изменить что-то в своей жизни и (или) в своем состоянии, его способность принятия на себя личной ответственности за свое существование в этом мире. Необходимой является способ­ность критически относиться к своему поведению.

Противопоказана гештальт-терапия лицам с сомати­ческими заболеваниями на стадии явных органических изме­нений внутренних органов. Проведение фрустрирующей те­рапии вызовет обострение органического процесса. Таким ли­цам показаны нефрустрирующие формы терапии. (Опытный гештальт-терапевт может позволить себе такую работу, кон­тролируя степень фрустрации. Но здоровьем клиента лучше не рисковать).

Неэффективна гештальт-терапия у лиц с явно сни­женной критикой, с выраженными изменениями личности в виде ригидности, застреваемости, резонерства, аморфности мышления, с наличием активной психопатологической про­дукции, с выраженной интеллектуальной недостаточностью.

Дата добавления: 2015-10-28