Какой метод дополнительного исследования предпочтителен в поликлинике для подтверждения трещины анального канала? 4 страница

Остеодистрофии нередко сопровождают нарушение поступления желчи в кишечник (печеночные и желчные остеодистрофии), заболевания почек (нефрогенные остеодистрофии), а также возникают при действии на организм больного экзогенных токсических веществ (токсические остеодистрофии).

В клинической картине у этих больных доминируют признаки основного заболевания и лишь позже возникают изменения в костях. Одной из основных морфологических особенностей остеодистрофий этой группы является обнаруживаемая при рентгенологическом исследовании костей перестройка костного вещества с замещением его патологической тканью, а также создающейся костной тканью взамен существующей до начала болезни костной ткани. Результаты этой перестройки могут быть различными.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Заболевание имеет различную природу: острая гнойная инфекция с поражением костной ткани, чаще возникает в детском и подростковом возрасте; первично хронические формы (остеомиелит Гарре, Броди, Оллье), которые встречаются в молодом возрасте и имеют длительное, упорное течение, плохо поддаются лечению; посттравматический остеомиелит, возникающий при открытых переломах и после интрамедуллярного остеосинтеза. Все пациенты берутся на диспансерный учет и наблюдаются пожизненно, т.к. рецидив может быть спустя многие годы. Очаг дремлющей инфекции «просыпается» при снижении иммунитета и требует комплексного лечения, включая тропные к костной ткани антибиотики, оперативное лечение (вскрытие гнойников, затеков, радикальные вмешательства).

Хронический остеомиелит развивается при переходе любой клинической формы острого воспалительного поражения кости в хроническую стадию. Характерные для острого периода морфологические и клинические различия между отдельными формами остеомиелита на этом этапе сглаживаются, так как в целом процесс протекает однотипно. Наиболее значимым патологоанатомическим признаком хронического остеомиелита является сформировавшийся костный секвестр. На практике оправдано считать хроническим остеомиелит любой формы, излечение которого не наступило к 6-8 неделе заболевания.

В клиническом течении хронического остеомиелита условно выделяют три фазы: 1) фазу обострения; 2) фазу ремиссии; 3) фазу выздоровления.

При переходе острого остеомиелита в хроническую форму общее состояние и самочувствие больного, как правило, улучшаются, боли затихают, признаки интоксикации уменьшаются либо исчезают; результаты лабораторных исследований свидетельствуют о повышении резистентности организма. В области воспалительного поражения кости окончательно формируются гнойные свищи с полиморфной топографией связи с костными отломками или со сросшейся костью, параоссальными тканями; завершается процесс формирования секвестров и секвестральной капсулы. В секвестральной коробке имеются одно или несколько отверстий, через которые в свищевые ходы поступает гной. Окончательное формирование капсулы секвестральной полости приводит к уменьшению и даже полному прекращению гноетечения, что клинически совпадает с ремиссией заболевания. В этот период общее состояние больного заметно улучшается. Однако при наступлении рецидива вновь усиливаются боли в области остеомиелитического очага, развиваются отек, гиперемия и повышение местной температуры тканей, нарушается функция конечности (щажение при нагрузке, вынужденное положение, контрактуры). Возобновляются клинические признаки интоксикации – повышение температуры, лейкоцитоз, анемия. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация, в зоне воспалительного очага появляются дополнительные свищевые ходы. При спонтанном прорыве гноя и в случаях хирургической санации инфекционных очагов состояние больного быстро улучшается, местные проявления воспаления стихают, и фаза обострения постепенно сменяется фазой ремиссии. При длительном течении хронического остеомиелита нередко возникают местные осложнения (вторичные остеомиелитические очаги, патологический перелом, гнойный артрит, анкилоз, контрактура, ложный сустав и др.). Выздоровление достигается только путем комплексного лечения, ведущую роль в котором играет хирургическое пособие. О выздоровлении можно говорить в том случае, если в течение не менее двух лет не возникает рецидива заболевания.

Диагностика хронического остеомиелита основывается на данных анамнеза (указание на перенесенный больным острый остеомиелит), клинического исследования. Обязательным является зондирование свищей и тщательный осмотр раны в перевязочной. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием (определение секвестра). Кроме того, для планирования операции необходима фистулография; контрастирование свищевых ходов позволяет достоверно определять локализацию очага хронической инфекции.

Лечение хронического остеомиелита носит комплексный характер. Следует иметь в виду, что длительное течение заболевания, как правило, сопровождается угнетением иммунитета, развитием миокардиодистрофии, хронической печеночно-почечной недостаточности.

Хирургическое пособие остается краеугольным камнем в комплексе лечебных мер при хроническом остеомиелите, так как оставление любых омертвевших фрагментов становится причиной неизбежных рецидивов инфекции. Показаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите служат: наличие сформированных секвестра и остеомиелитической полости (капсулы), свища или язвы; рецидивы гнойного воспаления; малигнизация тканей в зоне свищей и длительно незаживающих ран. Полноценное выполнение радикальной операции требует общей анестезии. Основным содержанием хирургического пособия является иссечение свищевых ходов, трепанация кости, удаление всех секвестров, гноя, грануляций и внутренней стенки остеомиелитической полости вплоть до нормальной костной ткани. Операцию такого объема называют некрсеквестрэктомией. Обязательным является удаление приспособлений для внутренней фиксации переломов. По ходу операции многократно промывают раскрытую костную полость антисептиками и применяют ультразвуковую кавитацию. Иссеченные ткани подлежат тщательному гистологическому и бактериологическому исследованию.

Кроме санации остеомиелитического очага, оперативное вмешательство имеет восстановительный этап, цель которого – добиться облитерации костной полости. В редких случаях при небольших размерах костного дефекта и сохранении структурной целости кости (например, после удаления кортикального секвестра), рану оставляют для самостоятельного заполнения грануляциями; на отдельных этапах лечения прибегают к кожной пластике расщепленным лоскутом. Большие дефекты костей требуют пластических приемов закрытия с использованием свободных или перемещенных лоскутов мышц с сохранением питающей ножки. Предпочтительна пластика полноценной мышцей на ножке, сохранившей после перемещения хорошее кровоснабжение и достаточную длину, исключающую натяжение. Мышечная «пломбировка» костной полости обеспечивает не только резорбцию экссудата и других субстратов, ведущих к повторному нагноению, но и надежное рубцевание костной полости. Применяют также пластическое закрытие костной полости консервированной костной тканью, различными полимерами, в ряде случаев – с иммобилизированными на них антибиотиками.

В послеоперационном периоде необходима лечебная иммобилизация гипсовой повязкой либо аппаратом внеочагового синтеза до рубцевания костной полости и консолидация костных отломков.

При огнестрельных и посттравматических остеомиелитах, осложнивших течение тяжелых многооскольчатых, раздробленных переломов, нередко для санации остеомиелитического очага требуется операция в объеме резекции кости, а при вовлечении в процесс суставных поверхностей может потребоваться резекция сустава, артродез. Оперативные вмешательства в таких сложных ситуациях сочетают в себе не только этапы санации инфекционного очага, но и костно-пластические приемы, что требует высокого мастерства хирурга.

При безуспешности лечения хронического остеомиелита непрерывно в течение 6 месяцев, грубом нарушении функции конечности, высокой склонности к генерализации инфекции ставится вопрос об ампутации конечности или ее сегмента. Неоправданный отказ от ампутации чреват гибелью больного вследствие раневого истощения либо необратимого поражения внутренних органов (амилоидоз почек и др.).

Трудная задача ликвидации очага хронической инфекции в кости может быть решена только при сочетании радикальной операции, рациональной антибактериальной терапии и активизации иммунобиологического потенциала организма. В пред– и послеоперационном периодах необходимо проводить всестороннюю коррекцию гомеостаза и стимулировать иммунобиологическую защищенность организма с адекватным использованием инфузионно-трансфузионной терапии, медикаментозных средств и физических факторов. Арсенал современных приемов физического воздействия на очаги хронического воспаления в костях включает применение фонофореза, лазеротерапии, гипербарической оксигенации, диадинамических токов, электростимуляции и лечебной физкультуры. На этапе реабилитации рекомендуется активно использовать климатические факторы санаторно-курортного лечения. Перечисленные способы заметно улучшают перспективы полного излечения больных; недооценка их способна свести на нет результаты больших и трудоемких операций.

В целом сочетанное применение хирургического лечения, антимикробных средств и консервативной терапии дает неплохие результаты при хроническом гематогенном остеомиелите. Остеомиелитические процессы, развивающиеся после травм и операций, более резистентны к лечению; результаты его зависят от локализации очага хронического инфекционного воспаления, масштабов поражения кости, наличия внутренних фиксирующих устройств, состояния местного кровообращения и сопутствующих заболеваний.

Атипичные формы остеомиелита, иначе называемые первично-хроническим остеомиелитом, с самого начала протекают подостро и диагностируются обычно в хронической стадии. В эту группу включают склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди. Диагноз основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине и данных рентгенографии.

При склерозирующем остеомиелите Гарре поражается диафиз длинной трубчатой кости, чаще большеберцовой или бедренной. На фоне бурной пролиферации и прогрессирующего склероза костной ткани развиваются небольшие деструктивные изменения. Патологический процесс может доходить до стадии гнойного воспаления, но никогда не заканчивается некрозом кости. В клинике заболевания отсутствуют выраженные острые явления: в мягких тканях определяется плотная припухлость, размягчение инфильтрата и образование свищей не наступает. Боли носят выраженный характер, усиливаются по ночам и служат поводом для подозрений на остеогенную саркому, неврит, радикулит и др. Рентгенологически обнаруживается веретенообразное утолщение диафизарной части кости в виде симметричной гомогенной муфты длиной до 8-12 см.

Абсцесс Броди локализуется в метаэпифизарной части трубчатых костей, реже в плоских костях в виде одиночного фокуса округлой формы. Полость в кости формируется по общим законам развития гематогенного остеомиелита, т.е. первоначально возникает ограниченный некроз губчатого вещества, а затем расплавление кости. Вялая клиническая симптоматика, перемежающиеся боли могут затягиваться на годы, прежде чем рентгенологически обнаруживают поражение кости.

При альбуминозном остеомиелите Оллье серозный экссудат, богатый белком, не приобретает гнойного характера, и процесс «застывает» на стадии серозного воспаления, что объясняют слабой вирулентностью микроба, особенностями реактивного фона. Патологические изменения локализируются в наружных отделах кости, изредка образуются мелкие секвестры. Последующие репаративные процессы приводят к утолщению кости.

При наличии показаний к оперативному лечению проводят хирургическую обработку костных полостей по описанным выше правилам их санации. При отсутствии необходимости к секвестрэктомии и иссечении свищей проводят консервативное лечение и динамическое наблюдение за больным.

Тестовые вопросы

108. Синдром Титце (опухолевидная дистрофия реберных хрящей) поражает чаще всего:

1) 1 ребро

2) 2 ребро

3) 5 ребро

4) 7 ребро

5) 10 ребро

109. Бурсит это:

1) воспаление околосуставной сумки

2) воспаление суставных поверхностей

3) воспаление связок сустава

4) воспаление сухожилия мышцы

110. Этиологическим фактором в развитии плоскостопия является:

1) врожденная или приобретенная слабость связочного аппарата стопы

2) врожденные дефекты костных структур стопы

3) миозит

4) трофические нарушения

111. Пяточная шпора это:

1) заостренный экзостоз на подошвенной поверхности пяточной кости

2) наличие выраженной омозолелости в пяточной области

3) врожденная рудиментарная кость в пяточной области

4) ничего из вышеперечисленного

Дата добавления: 2015-10-02