Что следует предпринять амбулаторному хирургу при обильном кровотечении из разорвавшегося варикозного узла на голени? 1 страница

1) внутримышечно ввести викасол

2) прижать бедренную артерию

3) придать конечности возвышенное положение

4) наложить давящую повязку на место кровотечения и направить в стационар

5) внутривенно перелить донорскую кровь

80. У женщины 45 лет после перенесенного гриппа развился облитерирующий флебит грудной стенки (болезнь Мондора). Самостоятельно излечение происходит:

1) через 1неделю

2) через 2 недели

3) через 3-4 недели

4) через 5-6 недель

5) самостоятельно не излечивается

ГЛАВА 12
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ,
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ СИНДРОМЫ,
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ

Заболевания органов брюшной полости подробно изучаются на 4, 5, 6 курсах, и нет смысла повторять их. Задача хирурга поликлиники – точная диагностика, своевременная госпитализация, а после выписки из стационара – реабилитация.

После выписки из стационара пациенты продолжают долечивание амбулаторно. Наибольшую сложность представляют постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) и болезни оперированного желудка (БОЖ).

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПХЭС)

Оперативное лечение ЖКБ в 85-90% случаев избавляет людей от заболевания, но у части больных сохраняются или через некоторое время после операции появляются жалобы на боли в животе, иногда в виде болевых приступов, диспептические симптомы, желтуху и др. Частота таких результатов, сообщаемых разными авторами, составляет 10-15%, и их обычно обозначают как постхолецистэктомический синдром. Этот термин широко вошел в лечебную практику.

Наиболее полно все состояния, иногда возникающие после холецистэктомии, можно объединить в четыре группы.

1. Заболевания и патологические состояния билиопанкреатической системы и большого дуоденального сосочка, не устраненные при первой операции (незамеченный камень в холедохе, не распознанный стеноз большого дуоденального сосочка и др.).

2. Заболевания и патологические состояния, непосредственно связанные с самим оперативным вмешательством (травматическая стриктура протоков, неполное удаление желчного пузыря, лигатурный холедохолитиаз и др.).

3. Заболевания гепатобилиарнопанкреатической системы, во многом связанные с желчнокаменной болезнью (хронический панкреатит, хронический гепатит, гастрит и др.) и не исчезнувшие после холецистэктомии.

4. Заболевания других органов и систем, не связанные с билиарной системой и с холецистэктомией (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический колит, диафрагмальная грыжа, почечнокаменная болезнь, психастения и др.). Эти заболевания могли быть до холецистэктомии (сопутствующая патология) или появиться после операции.

Хронические нарушения оттока желчи в ДПК и желчная гипертензия после холецистэктомии могут выражаться в тупых болях, локализующихся в правом подреберье, нередко возникающих в ночные часы, часто связанных с обильным приемом жирной и острой пищи. Нередко отмечаются горечь во рту, особенно по утрам, вздутие в верхних отделах живота. Типичные приступы желчной колики не характерны для больных ПХЭС. Пальпаторная болезненность в правом подреберье также встречается далеко не у всех больных.

Резидуальные и рецидивные камни в общем желчном протоке, а также стриктура в его терминальном отделе могут, как и до холецистэктомии осложняться обтурационной желтухой и холангитом.

Некоторые больные, перенесшие холецистэктомию, жалуются на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, возникающие или усиливающиеся после приема обильной и жирной пищи, вздутие верхних отделов живота и другие диспептические расстройства. Обычно это связано с тем, что ЖКБ до операции протекала в форме острого или хронического холецистопанкреатита, панкреатический элемент которого после холецистэктомии сохраняется и приобретает самостоятельное значение, представляя собой одну из форм постхолецистэктомического синдрома.

Диагностика. Для выяснения причин страдания после холецистэктомии проводятся различные исследования с использованием современных возможностей диагностики (УЗИ, ФГДС, холангиография, РХПГ, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, КТ и др.).

Среди всех больных с ПХЭС примерно 30% нуждаются в повторном оперативном вмешательстве, а 70% должны лечиться у терапевтов-гастроэнтерологов, неврологов, урологов, психиатров и других специалистов.

Повторные операции носят разный характер и направлены в основном на устранение холедохолитиаза, стриктур протоков, стенозирующего папиллита, иссечение частично не удаленного желчного пузыря или избыточно большой культи пузырного протока и др.

Различают резидуальные (оставленные, незамеченные, просмотренные) камни протоков и рецидивные (вновь образовавшиеся в протоках конкременты). Камни остаются незамеченными по многим причинам: игнорирование имевшихся показаний к холедохотомии, невыполнение операционной холангиографии в показанных случаях, бессимптомный холедохолитиаз, тяжелое состояние больного, технические трудности или осложнения во время операции, не позволившие завершить вмешательство в нужном объеме, вклинившийся камень в дуоденальный сосочек, принятый за опухоль (ошибка в диагнозе), недостаточно квалифицированное обследование желчных протоков во время первой операции.

Повторно камни образуются лишь при определенных условиях: не устраненном стенозе конечного отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, избыточно большой культе пузырного протока и на лигатурах, которые применялись при ушивании протока в связи с холедохотомией и в последующем самостоятельно не отошли в кишку. Как рецидивные, так и резидуальные камни желчных протоков удаляются с помощью папиллосфинктеротомии. При наличии наружного желчного дренажа камни из протоков удаляются неоперативным способом с применением корзиночки Дормиа. В части случаев прибегают к повторному оперативному вмешательству. При стриктуре протоков накладывают билиодигестивные анастомозы, создание которых в области бифуркации долевых печеночных протоков сопряжено со значительными трудностями и необходимостью использования разных методик реконструктивных операций. При стенозирующем папиллите делается папиллосфинктеротомия или холедохо-, дуодено– или еюностомия. Во многих случаях при повторных вмешательствах по поводу ПХЭС выполняются нетипичные операции.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ предусматривает:

1. Проведение экспертизы трудоспособности после операции;

2. Долечивание больных, включающее диетотерапию, ЛФК, при показаниях – медикаментозную фармакотерапию;

3. Контроль показателей крови (клинический, биохимический), мочи, по показаниям – копрограммы;

4. Местное лечение области операции (инфильтраты, нагноения, лигатурные свищи);

5. Планирование санаторно-курортного лечения (не ранее, чем через 6 месяцев после операции);

6. Диспансерное наблюдение в течение 2-х лет после операции;

7. Выявление признаков постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) и своевременную госпитализацию для их устранения.

В настоящее время в плановом порядке в неосложненных случаях при ЖКБ выполняется лапароскопическая холецистэктомия (ЛСХЭ). Сроки нетрудоспособности составляют около 30 дней. При открытой холецистэктомии – 45-60 дней, при осложнениях (перитонит, механическая желтуха) – увеличиваются.

Центральное место в реабилитации занимает диетотерапия. Хирург в деталях информирует пациента о режиме питания: частое (5-6 раз в день), дробное, небольшими порциями, в отварном виде с ограничением жиров, острых блюд, специй, копченостей, консервов. При нарушении режима питания возникает болевой синдром, который связан с уменьшением желчеотделения и меньшей переваривающей способностью желчи. ЛФК выполняется под контролем специалиста. Медикаментозная терапия необходима при болевом синдроме и дискомфорте: но-шпа, креон (фестал, панзинорм, пензитал), отвар шиповника, карсил.

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА (БОЖ)

У 5-20% больных (Игнашов А.М.) и выше (20-40% по Батвинкову Н.И.), оперированных по поводу ЯБЖ и ДПК, после выполнения резекции желудка, ваготомии развиваются патологические состояния – болезнь оперированного желудка (БОЖ). Главными причинами БОЖ являются:

1. Ошибки в показаниях к применению того или иного хирургического пособия.

2. Недостаточный объем операции.

3. Дефекты оперативной техники при ее выполнении.

Показания к операции при хронической язве желудка:

1. Подозрение на злокачественную опухоль,

2. Неэффективность консервативной терапии в течение 12-15 недель,

3. Частые рецидивы и кратковременные ремиссии в условиях адекватной консервативной терапии при длительности заболевания язвой желудка не менее 1 года,

4. Осложнения язвы (перфорация, пенетрация, рубцоый стеноз, выраженное однократное или рецидивирующее кровотечение).

При язве желудка выполняются следующие операции:

1. Резекция дистальной части желудка (не менее 2/3) вместе с язвой и наложением гастродуоденоанастомоза по Бильрот-1, при невозможности избежать натяжения по линии анастомоза – по Бильрот-2, в модификации Гофмейстера-Финстерера. При наличии сопутствующего дуоденостаза следует наложить гастроеюноанастомоз с петлей, выключенной по Ру.

Рис. 31. Методы дистальной резекции желудка.

а – по Бильрот-1; б – по Габереру-Финнею; в – по Гофмейстеру-Финстереру;
г – по Бальфуру; д – по Ру; е – гастроеюнодуоденопластика.

2. При высоких язвах малой кривизны желудка выполняют дистальную «лестничную»(ступенчатую) резекцию.

Рис. 32. Ступенчатая ре зекция желудка (I). Три маркирующих шва

Рис. 33. Ступенчатая резекция желудка (II). Ступенчатое пересечение желудка

Рис. 34. Ступенчатая резекция желудка(III). Образование новой малой кривизны

3. В редких случаях, в том числе при не исключенном подозрении на рак, субкардиальная язва малой кривизны является показанием к проксимальной резекции желудка.

Рис. 35. Проксимальная субтотальная резекция желудка (схема):
а – объем резекции; б – завершение операции с помощью наложения эзофагогастроанастомоза

4. При сочетании язвы желудка с дуоденальной язвой (2 тип язвы желудка), а также при язве в зоне пилорического канала (3 тип) и высокой секреции свободной соляной кислоты допустимо выполнение стволовой ваготомии и антрумэктомии, т.к. патогенез язвы желудка мало отличается от патогенеза язвы дуоденальной.

Рис. 36. Антрумэктомия со стволовой ваготомией:
а – размеры удаляемой части желудка; б – анастомоз по Бильрот-I

Показания к операции при дуоденальной язве:

1. Неэффективность комплексной консервативной терапии, в результате которой язва не заживает, либо часто рецидивирует, наблюдаются кратковременные ремиссии при длительности заболевания не менее 3-5 лет,

2. Осложнения язвы (пилородуоденальный стеноз, пенетрация, повторные профузные кровотечения, перфорация).

При язве ДПК выполняются следующие операции:

1. Дистальная резекция не менее 2/3 желудка с луковицей ДПК и дуоденальной язвой. Проксимальная часть желудка анастомозируется с проксимальной петлей тощей кишки по способу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. При дистальной резекции желудка удаляется антральный отдел (основной источник гастрина) и половина тела желудка, слизистая оболочка которого содержит основную часть кислотопродуцирующих париетальных (обкладочных) клеток.

2. При невозможности удаления язвы ДПК показана ваготомия с дренирующей операцией и операция «резекция на выключение» по Финстереру. Язву оставляют в культе ДПК, желудок пересекают на уровне антрума, иссекают слизистую оболочку антрального отдела до привратника и ушивают культю. Резекция на выключение завершается по способу Гофмейстера-Финстерера. Язва, оставленная на месте, обычно быстро заживает. При кровоточащей язве необходимо ушивание язвенного дефекта.

Рис. 37. Резекция на выключение по Finsterer-y (I). Слизистая антральной части отделяется от внутренней поверхности мышечного слоя

Рис. 38. Резекция на выключение по Finsterer-y (II). Слизистая рассекается в нескольких местах по длине; полосы слизистой перевязываются у привратника и удаляются

Рис. 39. Резекция на выключение по Finsterer-y (III). Если воронку,
образованную слизистой, перевязать одной лигатурой, то образуется закрытая инфицированная полость (а). При правильной перевязке слизистой эта полость соединена с просветом двенадцатиперстной кишки (б)

Рис. 40. Резекция на выключение по Finsterer-y (IV).
Погружение серо-мускулярной культи в два ряда

К органосохраняющим операциям относятся:

а) стволовая поддиафрагмальная ваготомия с дренирующей желудок операцией, применяется в неотложной хирургии (перфоративная язва или кровотечение),

б) селективная ваготомия с пересечением каждого блуждающего нерва дистальнее отхождения печеночной и чревной ветвей,

в) селективная проксимальная ваготомия с пересечением проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка непосредственно у их вхождения в стенку последнего. Она обеспечивает денервацию всех кислото- и пепсинопродуцирующих полей желудка при сохранении пилорического жома и его функции за счет нервов Латарже. Дренирующей операции не требуется.

г) стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономная резекция) состоит в резекции дистальной части желудка (антрума), являющегося источником гастрина, и денервации оставшейся части желудка. Эта операция может быть выполнена по способу Бильрот-1, Бильрот-2 или путем наложения гастроеюноанастомоза по Ру.

Рис. 41. Варианты пересечения блуждающих нервов: а – стволовая ваготомия;
б – селективная ваготомия; в – селективная проксимальная ваготомия
(зоны пересечения нервов заштрихованы)

При стволовой и селективной ваготомии во избежание послеоперационного гастростаза выполняются дренирующие желудок операции. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу показана при отсутствии грубых морфологических изменений в области ДПК. Пилоропластика по Финнею и Джабулею показана при рубцово-язвенном стенозе ДПК.

Рис. 42. Пилоропластика по Финнею:

а – сшивание желудка и двенадцатиперстной кишки серо-серозными швами, подковообразный разрез передней стенки пилородуоденального перехода;
б – формирование второго ряда швов задней губы соустья;
в – наложение первого ряда швов передней стенки анастомоза;
г – серо-серозные швы.

Гастрэктомия в лечении хронической язвы желудка и ДПК не применяется. Но является основным методом лечения при синдроме Цоллингера-Эллисона, когда обнаружить гастриному из-за малых размеров не удается.

Рис. 43. Гастрэктомия при раке тела желудка (схема): а – объём удаления органа; б – операция завершается эзофагоэнторостомией по Ру.

Наиболее «физиологичными» операциями на желудке считаются резекция желудка по Бильрот-1 и селективная проксимальная ваготомия без дренирующей операции, т.к. они предотвращают или уменьшают выраженность расстройств, входящих в понятие БОЖ. Однако технически осуществить их не всегда удается.

Факторы, которые могут привести к развитию постгастрорезекционных и постваготомических синдромов:

1. Удаление, рассечение или выключение пилорического жома может явиться причиной быстрого неконтролируемого опорожнения желудка и высокой осмотической нагрузки на проксимальную часть тощей кишки, а также заброса кишечного содержимого в желудок.

2. Удаление части или всего желудка имеет следствием утрату резервуарной функции, нарушение или выключение пищеварения.

3. Выключение пассажа пищи через ДПК и нарушение ее участия в нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения и всасывания.

4. Нарушение парасимпатической иннервации желудка, кишечника.

5. Нарушение замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в связи с вмешательством.

6. Неполное предоперационное обследование больных и недостаточное обоснование показаний к избранной операции.

7. Погрешности оперативной техники, недостаточная по объему резекция желудка или антрумэктомия, неадекватная ваготомия, неточный выбор необходимой операции в зависимости от патологических изменений в желудке и ДПК.

8. Различные экстрагастральные причины.

9. Нарушение процессов адаптации и компенсации после операции.

БОЖ подразделяются на:

1. Постгастрорезекционные синдромы (ПГРС),

2. Постваготомические синдромы (ПВС).

Обе группы послеоперационных нарушений пищеварения классифицируются с учетом клинического течения, происхождения и сроков возникновения.

По характеру клинического течения ПГРС подразделяются на 3 основные группы:

1. Функциональные расстройства:

· демпинг-синдром (ранний и поздний),

· синдром приводящей петли функционального происхождения,

· постгастрорезекционная астения,

· синдром малого желудка,

· дуоденогастральный, еюногастральный, гастроэзофагеальный рефлюкс.

2. Органические нарушения:

· пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза,

· синдром приводящей петли механического происхождения,

· анастомозит,

· рубцовые деформации и сужения анастомоза,

· синдром отводящей петли,

· острая еюногастральная инвагинация,

· желудочно-кишечный свищ,

· постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит),

· рак культи желудка.

3. Сочетание функциональных расстройств и органических нарушений.

По происхождению различают ПГРС:

1. После резекции желудка по Бильрот-2 и ее модификаций,

2. После резекции желудка по Ру,

3. После резекции желудка по Бильрот-1.

По срокам возникновения выделяют:

1. Ранние синдромы:

o синдром малого желудка,

o анастомозит,

o ранний демпинг-синдром.

2. Поздние синдромы:

o постгастрорезекционная астения,

o рубцовая деформация и сужение анастомоза,

o рак культи желудка,

o рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит,

o поздний демпинг-синдром,

o постгастрорезекционные сопутствующие заболевания.

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ (ранний, сбрасывания) – встречается в 10-30% случаев. Основной причиной развития демпинг-синдрома является стремительное поступление (при анастомозах шириной 2 см и более) из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел тонкой кишки. После обширной резекции желудка с пищевыми массами не смешивается большая часть желудочного сока, выпадает пассаж по ДПК, пищевой комок не обрабатывается панкреатическим соком, желчью, в тонкую кишку поступает гипертоничное, не подготовленное к тонкокишечному пищеварению содержимое. Это вызывает гиперсекрецию слизистой оболочки начальных отделов тощей кишки, в просвет кишки перемещается внеклеточная жидкость, снижается объем циркулирующей крови. Кишечная стенка растягивается. Одновременно выделяются вазоактивные амины: гистамин, серотонин, кинины, вазоактивный интестинальный полипептид. Происходит вазодилятация. Изменяется внутри– и внешнесекреторная функция поджелудочной железы в связи с быстрым всасыванием легкоусвояемых углеводов и гипергликемией. Вазорецепторы вызывают раннее и интенсивное выделение инсулина. Гипергликемия переходит в фазу гипогликемии. В секрете поджелудочной железы снижается концентрация ферментов. Снижение объема циркулирующей плазмы на 15-20% является решающим фактором в возникновении вазомоторных синдромов.

Наблюдаются 2 группы симптомов раннего демпинг-синдрома: сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные. Сердечно-сосудистые проявляются в том, что вскоре после еды у больных возникает сердцебиение, потоотделение, одышка, резкая слабость, головокружение, приступы жара во всем теле, головная боль, боль в области сердца, шум в ушах, ухудшение зрения, мышечная слабость, лабильность артериального давления вначале с тенденцией к гипотензии, затем повышается систолическое давление, учащается пульс.

К диспептическим симптомам относятся: тошнота, рвота, отрыжка, урчание и кишечные колики, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, диарея. Все эти симптомы возникают через 10-15 минут после еды, особенно содержащей сладкие и молочные блюда (чай, молоко, компот и др.). Через некоторое время после операции наблюдается снижение массы тела, авитаминоз и анемия. Это связано с нарушением переваривания жиров, белков и углеводов и снижением всасывания продуктов их гидролиза вследствие ускоренного прохождения химуса по тонкой кишке, расстройства синхронного поступления пищи, панкреатического сока и желчи в тонкую кишку, уменьшения содержания ферментов в панкреатическом соке. Проявления раннего демпинг-синдрома наблюдаются у большинства больных после операции на желудке. Но клинической проблемой являются у 1-2% больных.

В зависимости от выраженности клинических синдромов выделяют 3 степени тяжести демпинг-синдрома: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени демпинг-синдром появляется вскоре после употребления только сладких и молочных блюд. Продолжается 15-30 минут. Интенсивность клинических симптомов незначительная. Пульс учащается на 15 ударов в минуту. Масса тела остается нормальной, иногда снижается не более 5 кг. Трудоспособность больных не нарушается.

У больных с демпинг-синдромом средней тяжести выраженные клинические симптомы возникают после употребления любой пищи 2-4 раза в неделю. Они длятся 45-60 минут. В разгар приступа больные вынуждены ложиться. Пульс учащается до 30 уд./мин. АД имеет тенденцию к повышению в основном за счет систолического. Дефицит массы тела достигает 10 кг. Нарушается функция поджелудочной железы. Трудоспособность снижается.

При тяжелой степени демпинг-синдрома тяжелая реакция появляется на прием любой пищи. Из-за выраженной слабости больные вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном состоянии 1,5-3 часа. Пульс учащается более чем на 30 уд./мин. АД лабильное, повышено систолическое и снижено диастолическое. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс. Дефицит массы тела более 10 кг. Прогрессируют нервно-психические расстройства в виде астенического синдрома. Трудоспособность утрачена.

Диагностика основана на характерных признаках демпинг-синдрома, возникающих после приема пищи. Объективно выявляют учащение пульса, колебание АД. В сомнительных случаях проводят провокационный тест с 50% 150 мл глюкозой, которую больной выпивает. При рентгенологическом исследовании выявляется быстрое опорожнение культи желудка от контрастной массы по типу «провала» и ускоренный ее пассаж по тонкой кишке. Эндоскопическими признаками демпинг-синдрома являются широкое (более 2,5 см) гастроеюнальное или гастродуоденальное соустье, наличие в культе желудка повышенного количества тонкокишечного содержимого, дуоденогастральный или гастроеюнальный рефлюкс в момент выполнения ФГДС.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степени тяжести демпинг-синдрома. Оно включает: 1) диетотерапию, 2) проведение заместительного лечения, 3) снижение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, 4) уменьшение вегетативных реакций на поступление пищи, 5) общеукрепляющую и 6) психоневрологическую терапию.

Диетотерапия предусматривает частое (5-6 раз в день) небольшими порциями, высококалорийное употребление пищи, богатой белками, жирами с низким содержанием углеводов и жидкости. Необходимо избегать или ограничивать прием жидкости во время еды. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу принимают в теплом (прохладном) виде, избегая горячих и холодных блюд.

Заместительная терапия включает препараты, улучшающие переваривание и всасывание пищи (соляная кислота с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, креон).

Для снижения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ перед употреблением пищи перорально назначаются холиноблокаторы (атропина сульфат), ганглиоблокаторы (гексоний), соматостатин или его аналог длительного действия октреотид (сандостатин). Эти гормоны тормозят секрецию большинства регулирующих пептидов, снижают интестинальную моторику и секрецию.

Уменьшению интенсивности вегетативной реакции после приема пищи способствуют антигистаминные вещества (димедрол, супрастин), антагонисты серотонина (резерпин).

Общеукрепляющее лечение включает массивную и длительную витаминотерапию (витамины группы В, С и др.), введение препаратов железа и других микроэлементов (кальция, магния), переливание белковых препаратов (плазма, протеин, белковые гидролизаты).

Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром.

Хирургическое лечение показано при тяжелом демпинг-синдроме, отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 1-2 лет, при сочетании демпинг-синдрома средней тяжести с синдромом приводящей петли, прогрессирующим истощением, болевой формой хронического панкреатита.

Для хирургической коррекции демпинг-синдрома разработано несколько типов операций: 1) гастроеюнодуоденопластика с включением в процесс пищеварения ДПК (редуоденизация ДПК посредством тонкокишечной вставки длиной 10-15 см между культей желудка и ДПК) – операция Захарова-Хенлея. Кишечный трансплантат обеспечивает порционное поступление содержимого из культи желудка в ДПК. При этом в тощей кишке улучшаются процессы всасывания и переваривания продуктов гидролиза, витаминов, электролитов. В ДПК происходит выравнивание осмолярности содержимого с осмолярностью плазмы, 2) реконструкция гастроеюнального анастомоза по Ру, 3) при отсутствии ХНДП реконструкция анастомоза Бильрот-2 в Бильрот-1, но не всегда технически осуществима, 4) ваготомия, преимущественно стволовая, в сочетании с реконструктивными вариантами операции, 5) денервация начальных отделов петель тонкой кишки.

Рис. 44. Реконструктивная гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Хенлею

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг-синдром) развивается у 10-15% больных, перенесших резекцию желудка, через 2-3 часа после приема пищи. Общим для раннего и позднего демпинг-синдрома является то, что они наступают последовательно, соответственно через 10-15 минут и 1-3 часа после еды, следуя один за другим. Патогенез связывают с избыточной продукцией инсулина в ответ на быстрое поступление углеводов из желудка в тонкую кишку, их быстрое всасывание и развитие гипергликемии во время ранней демпинг-реакции. В последующем происходит компенсаторное поступление в кровь инсулина, избыточное содержание которого и приводит к гипогликемии.

Характерными симптомами являются слабость, головокружение, резкое чувство голода, ноющие боли в эпигастральной области, дрожь, сердцебиение. В момент приступа развивается брадикардия, снижается АД, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным потом. После приема сахара, печенья, хлеба эти симптомы проходят. Больные стараются чаще питаться, носят с собой сахар, печенье, принимают их при первых признаках гипогликемии.

Диагностика позднего демпинг-синдрома основывается на анализе клиники, в момент приступа уровень глюкозы в крови снижается ниже 2,75 мкмоль/л в зависимости от тяжести реакции (легкая, средняя, тяжелая).

Лечение. Больные с ГГС подлежат консервативному лечению (рассмотрено выше при лечении раннего демпинг-синдрома). Если оно неэффективно (тяжелая форма), то выполняется один из вариантов редуоденизации (включения ДПК в процесс пищеварения). Витебский Я.Д. предложил клапанные анастомозы, при которых соустье накладывается в поперечном направлении анастомозируемых органов. Оптимальным он считает просвет анастомоза после резекции желудка 1,6-1,7 см. При таком анастомозе демпинг-синдром не развивается. По Витебскому Я.Д. «продольный анастомоз всегда зияет в виде овального или круглого отверстия, при поперечном анастомозе края его обычно сомкнуты, а просвет имеет щелевидную форму». Открытие просвета происходит при прохождении перистальтической волны по анастомозируемым отрезкам с биологически заданным ритмом.

Дата добавления: 2015-10-02