Воспаление каких сухожильных влагалищ сгибателей пальцев может осложниться флегмоной предплечья? 1 страница

1) I и V

2) I и III

3) III и IV

4) II и IV

50. Инфильтрат от абсцесса мягких тканей отличается:

1) болью

2) гиперемией

3) отсутствием флюктуации

4) гипертермией

51. Гидраденит чаще всего локализуется в области:

1) подмышечной впадины

2) паха

3) локтевой ямки

4) подколенной области

5) не имеет значения

52. Возбудителем рожистого воспаления является:

1) стафилококк

2) стрептококк

3) палочка свиной рожи

4) клебсиелла

53. Оперативное лечение абсцедирующего фурункула предусматривает:

1) линейный разрез

2) дугообразный разрез

3) иссечение гнойника

4) крестообразный разрез

5) все равно

54. К амбулаторному хирургу обратился пациент с жалобами на резкую боль во втором пальце правой кисти, повышение температуры тела до 37,9ºС. При осмотре палец резко увеличен в объеме, неправильной формы, кожа цианотична, движения в суставах пальца отсутствуют. Давность заболевания – 5 суток. Наиболее вероятный диагноз:

1) костный панариций

2) тендовагинит

3) пандактилит

4) подкожный панариций

55. К амбулаторному хирургу обратился больной с температурой 38°С, жалобами на озноб, выраженные головные боли. При осмотре в области затылка определяется плотный болезненный синюшно-багровый инфильтрат, на коже имеется несколько свищевых отверстий, через которые выделяется гной. Поставьте диагноз:

1) абсцесс

2) карбункул

3) флегмона

4) фурункул

На прием к амбулаторному хирургу пришел пациент с инфицированной раной правого предплечья, от которой в виде жгута проксимально тянется полоска инфильтрации и гиперемии. Пальпация данной зоны болезненна. О развитии какого осложнения следует думать?

1) абсцесс

2) тендовагинит

3) стволовой лимфангиит

4) миозит

ГЛАВА 11
БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ

В данной главе рассматриваются заболевания артерий нижних и верхних конечностей (облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, тромбангиит, болезнь и синдром Рейно, болезнь Рейля, диабетическая ангиопатия, болезнь Такаясу с поражением верхних конечностей, тромбозы и эмболии артерий), вен нижних и верхних конечностей (варикозная болезнь, тромбофлебит, флеботромбоз, посттромбофлебитическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, болезнь Педжета – Шреттера, болезнь Мондора). В работе практического хирурга встречаются доклинические формы заболеваний сосудов конечностей (ангиоспазм, дистония клапанов глубоких вен), неясные формы заболеваний, которые не укладываются в клинику вышеперечисленных нозологий и рабочим диагнозом является ангиотрофоневроз. В данной главе рассматриваются и эти состояния, которые могут помочь амбулаторному хирургу разобраться в сути происходящих процессов в организме больного.

В структуре амбулаторной хирургической заболеваемости эти нозологии составляют около 20% и являются основной причиной инвалидности, а нередко – и смертности больных. Диспансеризация больных с патологией сосудов конечностей, регулярное и педантичное выполнение больными назначений, своевременное оперативное лечение позволит избежать терминальных стадий заболеваний.

ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Атеросклероз – хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения липидного обмена, характеризующееся повреждением артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Причина атерогенеза до сих пор не установлена, но известно о нескольких факторах, способствующих развитию этого заболевания: табакокурение, гиперлипидемия, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, стресс, отягощенная наследственность и пол.

Установлено, что курение способствует:

– увеличению концентрации свободных жирных кислот и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), а также снижению липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);

– повышению атерогенности ЛПНП за счет их окислительной модификации;

– токсическому действию на эндотелий, приводящему к снижению синтеза простациклина и увеличению синтеза тромбоксана;

– усилению пролиферации гладкомышечных клеток и увеличению синтеза соединительной ткани в сосудистой стенке;

– снижению фибринолитической активности крови, повышению уровня фибриногена;

– повышению уровня карбоксигемоглобина с ухудшением кислородного обмена;

– повышению агрегации тромбоцитов и снижению эффективности тромбоцитарных антиагрегантов.

Гиперлипидемия реализуется в атеросклероз далеко не во всех случаях. Например, у лиц старческого возраста она не является фактором риска, кроме того, нередко у лиц с заболеваниями периферических артерий уровень сывороточного холестерина оказывается нормальным. Развитию атеросклероза способствуют прежде всего множественно-модифицированные ЛПНП.

Установлено, что физическая нагрузка способствует повышению содержания в крови антиатерогенных липопротеидов и усилению утилизации ЛПНП. Следовательно, гиподинамия является неблагоприятным фактором в развитии атеросклероза, особенно в случаях резкого перехода от активной физической нагрузки к малоподвижному образу жизни.

Связь артериальной гипертензии с атеросклерозом установлена давно. Повышение артериального давления способствует адгезии моноцитов к эндотелию артерий и большему проникновению в них ЛПНП.

Стресс сопровождается повышением уровня холестерина и высоким содержанием кортизола, что приводит к гиперинсулинемии. Последняя способствует повышению концентрации ЛПНП и стимулирует клеточную пролиферацию в интиме.

Наличие инфарктов миокарда, инсультов и заболеваний периферических артерий у родителей и родственников старших поколений подтверждает роль генетического фактора атерогенеза.

Установлено, что до 60 лет мужчины страдают атеросклерозом в 10 раз чаще, чем женщины, но в дальнейшем это соотношение выравнивается. Полагают, что возможным фактором, предупреждающим развитие атеросклероза у женщин, является активная продукция половых гормонов, которая угасает в постменопаузе.

Следует отметить, что возраст не является решающим фактором в развитии атеросклероза – заболевание может встречаться в тяжелой форме даже у молодых лиц (30-35 лет), хотя с возрастом оно учащается, особенно после 55 лет. После 70 лет темпы развития атеросклероза замедляются.

Атеросклероз поражает чаще крупные и средние артерии и проявляется в двух формах:

1. преимущественно поражается интима без ослабления средней оболочки – интимальная атерома (фиброзная бляшка, сложная бляшка с изъязвлением, кровоизлиянием, наличием пристеночных тромбов, кальцинозом) может прогрессировать, вызывая стеноз или локальную окклюзию сосуда, а иногда эмболизацию периферического артериального русла частичками тромбов или атероматозными массами (тромбо- и атероэмболия); при этом процесс может носить как диффузный, так и локализованный характер;

2. при диффузной деструкции и ослаблении стенки медии развивается расширение и удлинение крупных артерий, однако при локальном прогрессировании процесса может сформироваться аневризма. Сама атеросклеротическая бляшка состоит из скопления внутри- и внеклеточных липидов, гладкомышечных клеток, соединительной ткани и гликозаминогликанов. В зависимости от преобладания компонентов различают фиброзные бляшки и атеромы, первые из которых являются более стабильными образованиями, а вторые потенциально опасны осложнениями в связи со склонностью к изъязвлению и разрушению (тромбоз, эмболии).

У лиц пожилого возраста в некоторых случаях отмечается дегенерация гладкой мускулатуры медии (артериосклероз Менкеберга).

Атеросклеротический процесс можно разделить на три главных стадии:

1. асимптомная, или латентная, характеризующаяся наличием липидных пятен или фиброзных бляшек;

2. потенциально симптомная, характеризующаяся осложнениями, такими как кальцификация, кровоизлияния, изъязвление атеросклеротической бляшки и тромбоз артерии;

3. ишемическая, или терминальная, обусловленная окклюзирующим тромбозом с исходом в инфаркт миокарда, инсульт, повреждения других органов или гангрену НК.

Атеросклеротическое поражение имеет склонность находиться в артериальной стенке в определенных местах, нередко в области бифуркации сосудов. Такими классическими местами в бассейне артерий нижних конечностей (НК) являются:

1. терминальный отдел аорты и подвздошные артерии на уровне крестцово-подвздошных сочленений;

2. поверхностные бедренные артерии в области гюнтерова канала;

3. подколенные артерии;

4. проксимальные сегменты артерий голеней.

При этом глубокая артерия бедра нередко остается проходимой, что позволяет восстановить кровоснабжение НК в большинстве случаев. Атеросклеротические изменения артерий НК обычно носят симметричный характер. Возможно сочетание окклюзионного и аневризматического поражений. Нередки также многоуровневые обструкции (до 30% случаев), при которых наиболее выражены симптомы ишемии тканей НК.

Характерной особенностью атеросклеротического поражения артерий является сегментарность, за счет чего есть условия для развития коллатерального кровоснабжения. Существенная роль в его развитии в бассейне НК принадлежит глубокой артерии бедра.

Клинически характерно медленное, незаметное развитие ишемии тканей. Первый симптом – перемежающаяся хромота, вызываемая недостаточным кровоснабжением работающих мышц. Уменьшение расстояния, которое больной может пройти без остановки, свидетельствует о прогрессировании заболевания. Область появления симптомов зависит от уровня артериальной окклюзии:

– окклюзия бифуркации аорты (синдром Лериша) проявляется болями по типу «высокой» перемежающейся хромоты в обеих НК (ягодичные мышцы, мышцы бедра и голени); отсутствием пульса на бедренных и дистальных артериях НК; наличием у мужчин эректильной импотенции в связи с недостаточностью кровоснабжения органов малого таза;

– юкстаренальные (внепочечные) окклюзивные поражения аорты – относительно редкие варианты поражения аорто-подвздошного сегмента, характеризующиеся тотальным или стенозирующим восходящим тромбозом инфраренального сегмента аорты до уровня почечных артерий или выше, а также частым поражением висцеральных артерий, что проявляется недостаточностью кровообращения не только НК и органов таза, но и органов желудочно-кишечного тракта, почек и мышц поясничной области;

– окклюзия бедренно-подколенного сегмента характеризуется наличием «низкой» перемежающейся хромоты (болями в икроножных мышцах) и отсутствием пульсации артерий дистальнее бедренной.

В основу классификации стадий клинического течения облитерирующих заболеваний положена тяжесть ишемических расстройств. Наибольшее распространение в мировой литературе имеет классификация Fontaine (1954), выделившего четыре стадии патологического процесса. Большинство отечественных авторов придерживается этой классификации, хотя и обозначает стадии заболевания различным образом.

I стадия – полной компенсации (Fontaine), компенсированного кровообращения, компенсация характеризуется легкой утомляемостью ног при ходьбе, проявлением зябкости стоп, парестезий, судорог в мышцах после нагрузки. Объективно отмечается некоторое изменение окраски кожи и снижение кожной температуры при сохранении пульсации периферических артерий.

Во II стадии – недостаточности кровообращения при функциональной нагрузке (Fontaine), продромальной субкомпенсации наблюдается выраженная утомляемость, зябкость ног и парестезии, отчетливые явления перемежающейся хромоты. Объективно определяются заметное изменение окраски кожи (бледность, цианоз), нарушение роста ногтей, их деформация, «пергаментность» кожи, выпадение волос, снижение кожной температуры, ухудшение пульсации на артериях стоп или ее отсутствие на одной из них. По степени выраженности перемежающейся хромоты выделяется стадия II A (возникновение мышечной боли при прохождении 200 метров) и II Б (при ходьбе на расстояние менее 200 метров).

Для III стадии – артериальной недостаточности конечностей в покое (Fontaine), прегангренозной декомпенсации, характерны резко выраженная перемежающаяся хромота, постоянные боли, особенно боли в покое, усиливающиеся при горизонтальном положении конечности, вследствие чего больные не могут спать в обычной позе и вынуждены опускать конечность. В области пальцев стоп могут появляться язвы с торпидным течением. К язвенному процессу присоединяются явления воспаления, восходящего тромбофлебита, лимфангиита. Наблюдается выраженная атрофия мышц конечности, бледность, а позднее – цианоз и отечность кожных покровов дистальных отделов конечности. Пульсация сосудов стоп не определяется.

IV стадия – выраженной деструкции тканей дистальных отделов конечности (Fontaine), стадия гангрены, язвенно – некротическая – характеризуется прежде всего выраженным синдромом токсемии с его влиянием на психическую сферу, сердечно – сосудистую систему, почки и печень. Больные не спят ни днем, ни ночью и пребывают в вынужденной позе, «баюкая» пораженную конечность. Гангрена, как при облитерирующем атеросклерозе, так и при облитерирующем эндартериите протекает по влажному и сухому типу. В области пораженной конечности отмечается некроз мягких тканей и часто костей стопы, отек голени, восходящий лимфангиит, тромбофлебит, регионарный лимфаденит.

Клинический диагноз ставится на основании:

А) жалоб на боли в нижних конечностях при ходьбе или в покое, перемежающуюся хромоту, повышенную зябкость стоп и парестезии в дистальных отделах конечностей;

Б) данных анамнеза – особенности развития и течения заболевания (медленно протекающее, быстро прогрессирующее) с учетом предшествующих заболеванию моментов и обстоятельств (длительное охлаждение или отморожение ног, вредные привычки и т.п.), характера трудовой деятельности;

В) объективных данных: окраска и состояние кожного покрова (тургор кожи, характер роста волос и ногтевых пластинок, тактильная, болевая и температурная чувствительность), кожная температура, признаки трофических нарушений (атрофия мышц, контрактуры суставов, гиперкератоз, трещины, участки некроза, трофические язвы), характер пульсации (сохраненная, ослабленная, отсутствует) бедренных, подколенных артерий и артерий стоп, наличие при аускультации сосудистых шумов, симметричность поражения; результатов функциональных проб, свидетельствующих о недостаточности кровообращения (пробы Оппеля, Панченко, Гольдфламма), учитывается также пульсация височных, шейных сосудов и артерий верхних конечностей, результаты аускультации сердца, аорты и магистральных сосудов в покое и после специальных физических упражнений; проба В.А. Оппеля – появление бледности кожи стопы поднятой конечности при лежачем положении больного; проба Гольдфлама – появление быстрой утомляемости или болей в области стопы у лежащего в горизонтальном положении со слегка согнутыми в коленных суставах ногами больного при движении в голеностопных суставах; проба Д.И. Панченко – появление болей в икроножных мышцах, чувства онемения в стопе, ощущения ползания мурашек в кончиках пальцев исследуемой конечности, помещенной на другую в положении для вызывания коленного рефлекса;

Г) данных лабораторного (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма), электрофизиологического (электротермометрия кожи, реовазография, окклюзионная плетизмография, электрокардиография), тепловизионного (термография), ультразвукового (допплерография и ангиосканирование), рентгенологического (артериография) и радиоизотопного (сканирование нижних конечностей) обследования больных.

К наиболее информативным методикам исследования, на основании которых в амбулаторных условиях определяется лечебная тактика, следует отнести реовазографию, позволяющую оценить объемную скорость кровотока в конечностях, ультразвуковую допплерографию и УЗАС, в процессе которых обращается внимание на характер поражения (проксимальное, дистальное), состояние коллатерального кровообращения, распространенность облитерирующего поражения (локальное, диффузное), ширину сосудистой стенки, наличие окклюзии или стеноза сосуда, а также оценивается наличие градиента давления между подколенной артерией и артериями стопы. Прижизненная диагностика признаков доклинического атеросклероза стала возможной благодаря дуплексному сканированию.

Лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей должно быть комплексным с учетом степени артериальной ишемии в конечностях с использованием лекарственных средств, физиотерапии, новокаиновых блокад, лечебной физкультуры и, по показаниям, применением оперативных вмешательств. Особенность современных методов лечения, предложенных и внедренных отечественными исследователями, состоит в сочетании общего воздействия на организм, как на единое целое, с местной терапией с целью улучшения коллатерального кровообращения и нормализации метаболических процессов в организме и в очаге пораженной конечности. Различные консервативные и хирургические методы, направленные на улучшение микроциркуляции, ликвидацию гипоксии тканей, выполняя разные задачи, оказывают реальную помощь при том условии, если в результате комбинированной, комплексной терапии достигнута положительная перестройка в течении заболевания.

Примерно 50% больных имеют трофические изменения кожного покрова конечности. Последние образуются в первое пятилетие от начала заболевания и возникают в связи с относительно быстрым прогрессированием окклюзионных процессов в сосудах конечности. Наиболее тяжелым контингентом с поражением артериального русла являются больные с гангреной стопы, у которых частота неудачных исходов после реконструктивных операций составляет 35%.

Несмотря на успехи реконструктивной хирургии сосудов, имеется много больных (более 80%) с облитерирующим заболеванием артерий, которым в силу ряда причин эти операции не показаны или неприемлемы (поражение мелких периферических артерий, наличие обширных трофических язв, перенесенные восстановительные операции, тяжелые сопутствующие болезни, старческий возраст и др.). Кроме того, оперативное вмешательство не является конечным этапом лечения, а требует проведения последующей консервативной терапии, направленной на дальнейшее предупреждение прогрессирования заболевания, так как это позволяет улучшить конечные результаты.

Таким образом, консервативное лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей является основным звеном в системе лечебно – профилактических и реабилитационных мероприятий у этого тяжёлого контингента больных на догоспитальном этапе.

Очень важным в комплексной терапии облитерирующих заболеваний следует считать снятие ангиоспазма, сопутствующего органическим изменениям сосудов, предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания и стимуляцию развития коллатерального кровообращения. Необходимо подчеркнуть, что стойкие удовлетворительные результаты лечения больных облитерирующими заболеваниями наблюдаются в тех случаях, если оно начато в ранней стадии.

Облитерирующие заболевания артерий конечностей – это болезнь всего организма, при которых страдает психика больных, поражается нервная система, сердечно – сосудистая система с локальными изменениями в артериях конечностей. Поэтому надо стараться избегать отрицательных эмоций на работе и дома.

В комплексном лечении и предупреждении прогрессирования этих заболеваний очень важна роль лечебного питания. Необходимо исключить из диеты животные жиры и холестеринсодержащие продукты. Распределять пищу надо равномерно, количество приёмов в течение дня – 4, последний прием – за два часа до сна. Пища должна быть преимущественно в запечённом или отварном виде с ограничением сахара и соли. Общее количество жидкости в сутки – в пределах 1-1,5 литров.

Разрешается ржаной хлеб, несдобное печенье, сухари. Больным с повышенным весом необходимо ограничивать приём хлебобулочных изделий. На первое рекомендуются овощные блюда (щи, борщи, свекольники, фруктовые супы), один раз в неделю – мясной нежирный суп.

На второе – блюда из нежирной говядины, баранины, курицы в отварном или запечённом виде, или обжаренное мясо после отваривания. Блюда из рыбы (треска, окунь, навага, форель, карп, судак, сиг, омуль, осетрина). Винегреты и салаты с растительным маслом из разнообразных овощей (картофель, капуста цветная и белокочанная, свёкла, кабачки, помидоры, огурцы свежие и малосольные). Допускается добавление лука, чеснока, хрена, укропа, петрушки.

На третье – чай, кофе, кисель, соки ягодные, фруктовые, овощные. Блюда из молока, молоко и творог в натуральном виде, кефир, простокваша, ацидофилин, кумыс.

Рекомендуются овощи, фрукты, ягоды в сыром, сушёном и отварном виде, особенно – богатые калием (изюм, чернослив, персики, ананасы, абрикосы, шиповник, картофель, капуста, баклажаны), а также продукты, богатые солями магния (гречневая, овсяная, пшеничная каши, соя, отруби, миндаль, грецкие орехи) и продукты моря (морская капуста, морской гребешок, кальмары).

Ограничиваются яйца, сыр, сельдь, фасоль, горох, бобы, щавель, шпинат, грибы, виноград, виноградный сок, сметана, сливки, мороженое. При избыточном весе – крупы и мучные изделия, сладости, картофель, сливочное масло.

Запрещаются жирные сорта мяса, крепкие мясные бульоны, мозги, сало свиное, говяжье, баранье, кремы, сдоба, острые, солёные, сдобные закуски, какао, шоколад, алкогольные напитки. Категорически запрещается курение в любых количествах.

При сопутствующем диабете диетическое питание строится с учётом рекомендаций диабетолога.

Если на фоне облитерирующего поражения артерий конечностей развивается инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания органов желудочно-кишечного тракта или другая патология, лечащий врач должен вносить в рекомендации по питанию соответствующие коррективы (с учётом характера основного и сопутствующего заболевания, а также индивидуальных привычек больного).

Нельзя заниматься работой, связанной с подъёмом тяжестей, длительным пребыванием на ногах, на сквозняке (особенно зимой), работать в сырых, холодных, подвальных помещениях, подвергая охлаждению всё тело и особенно – ноги.

Рекомендуется ходьба, ежедневные прогулки в течение 1-2 часов, в зависимости от погоды. При этом темп ходьбы должен быть спокойным, скорость ходьбы – 3-4 км в час. Лето желательно провести за городом, на даче или в сельской местности. Купаться или принимать солнечные ванны, ходить в баню, сауну, заниматься бегом «трусцой» и т.п. можно только с разрешения лечащего врача. Категорически запрещается заниматься зимним плаванием в открытых водоёмах! Больному необходимо придерживаться обычной физической нагрузки.

Обувь должна быть мягкой, хорошо подобранной (с учётом ношения зимой шерстяных носков). Нельзя носить резиновую и тесную обувь: при постоянном давлении на мягкие ткани ухудшается периферическое кровообращение, что может привести к образованию трещин и язв. В сырую погоду надо чаще менять обувь, носки (чулки). Ноги должны быть всегда сухими и тёплыми. Перед тем, как обуться, больные каждый раз должны внимательно осматривать и ощупывать обувь изнутри. Необходимо носить только хлопчатобумажные, без штопки носки, ежедневно их стирать. Ноги после мытья тёплой водой вытирать тёплым полотенцем, тщательно и осторожно просушивая межпальцевые промежутки. Если кожа ног сухая, необходимо смазывать её нейтральным питательным кремом. При наличии трофических язв и очаговых некрозов нельзя парить ноги и греть их какими – либо источниками тепла. Ногти на ногах рекомендуется своевременно стричь (после тёплых ножных или общих ванн), но не слишком коротко. Сухие мозоли должны удаляться мозольным оператором или хирургом.

При болях в икроножных мышцах во время ходьбы, чувстве онемения, зябкости и при обнаружении трещин кожи на стопах, длительно незаживающих ран, потёртостей или изменения окраски кожи пальцев необходимо направить больного к специалисту (хирургу – ангиологу).

Больные с облитерирующими заболеваниями артерий конечностей должны находиться под диспансерным наблюдением хирургов районных поликлиник. Последние обязаны поддерживать тесную связь с межрайонным сосудистым отделением и направлять не менее 3-х раз в год своих пациентов на курсы комплексной терапии.

Как уже отмечалось, несмотря на успехи современной реконструктивной хирургии сосудов, не у всех больных удаётся осуществить ангиопластические операции, но и после операций консервативная терапия окклюзионных заболеваний остаётся основным звеном в системе лечебных мероприятий, направленных на предупреждение микроциркуляторных расстройств и тромботических осложнений и, в конечном счёте, гангрены.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ больных в I, II, III и даже IV стадиях заболевания подтверждает необходимость применения КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ, включающей назначение в течение 2,5-3 месяцев таблетированных спазмолитиков (никошпан, но-шпа, галидор), ганглиоблокаторов (мидокалм, дипрофен – эта группа препаратов применяется только в I и II стадиях), препаратов, улучшающих реологические свойства крови (никотиновая кислота, никошпан, ксантинол-никотинат, компламин), ангиопротекторов (пармидин), средств, улучшающих микроциркуляцию (агапурин, вазопростан, дилминал, курантил, пентоксифиллин, тиклид, трентал) и липидный обмен (витамин В15, дипромоний, статины и др.), осуществление лечебной физкультуры по А.Н.Филатову, направленной на активную стимуляцию коллатерального кровообращения методом гидростатической нагрузки, применение физиотерапевтических процедур (диадинамотерапия, УВЧ, электрофорез, парафиновые аппликации, магнитотерапия, лазеротерапия), проведение оксигенобаротерапии. Кроме перечисленных методов назначаются внутримышечные инъекции сосудорасширяющих препаратов (но-шпа 2,0-4,0 мл в сочетании с никотиновой кислотой 1,0-3,0 мл) ежедневно в течение месяца, внутривенное, капельное в дневном стационаре введение препаратов, стимулирующих репаративные процессы в тканях, – актовегин (солкосерил) на 100-200 мл изотонического раствора по 5 мл 10 дней, внутрь десенсибилизирующие препараты (тавегил по 1 мг 2 раза в день), пипольфен или супрастин (по 25 мг 3 раза в день) в течение 3-4 недель. При выраженном болевом синдроме – приём пенталгина (баралгина).

Поиски эффективных лекарственных препаратов продолжаются. В мировой литературе появились публикации об использовании циластазола (ингибитора фосфодиэстеразы III с сосудорасширяющей, метаболической и антитромбоцитарной активностью и нафтидрофурила (антагониста 5-гидрокситриптамина II типа, улучшает метаболизм мышечной ткани и снижает степень агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Хирургическое лечение абсолютно показано больным с ишемией НК в стадии декомпенсации (III и IV стадии). Основными целями его являются: сохранение функциональной полноценности ишемизированной конечности путем восстановления в ней кровообращения или спасение жизни пациента путем удаления конечности при невозможности реваскуляризации с последующим протезированием.

II Б стадия ишемии НК является только относительным показанием к реваскуляризации конечности и необходимость в ней обычно рассматривается у пациентов с профессиями, требующими длительного хождения, у тех, кто не прошел нормативы тредмил – теста, что свидетельствует о срыве противоишемических компенсаторных механизмов, а также по настоятельной просьбе больного.

Считается, что операция необходима у больных с юкстаренальными окклюзионными поражениями брюшной части аорты независимо от стадии ишемии в связи с опасностью восходящего тромбоза аорты и нарушения проходимости висцеральных артерий.

Все применяемые оперативные вмешательства у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) можно принципиально разделить на четыре группы: операции прямой реваскуляризации, операции непрямой реваскуляризации, ампутации и операции, корригирующие липидный обмен, что важно у пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом. Возможность выполнения тех или иных вмешательств зависит не только от характера артериального поражения и состояния ишемизированных тканей, но и способности организма больного перенести их, так как операции могут сопровождаться существенными гемодинамическими расстройствами, большой травматизацией и длительностью.

ОПЕРАЦИИ ПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (восстановление центральной циркуляции) являются оптимальными методами восстановления кровообращения НК. Основным условием для их проведения является адекватность артериального русла, расположенного дистальнее места окклюзионно-стенотического поражения, то есть возможность его принять центральный кровоток. Существенные поражения периферического артериального русла конечности рассматриваются как инкурабельные для проведения операций прямой реваскуляризации. Необходимо отметить, что сами по себе операции реваскуляризации не избавляют больного от основного заболевания, приведшего к поражению артерий, и изначально являются паллиативными. Лишь при условии существенного замедления или торможения дальнейшего прогрессирования процесса они приобретают долю радикализма.

Шунтирование – самая распространенная операция прямой реваскуляризации конечностей, суть которой заключается в создании обходного пути для кровотока, минуя пораженный участок артерии. Различают анатомические шунтирования, когда в качестве источника кровотока используется проходимая часть артерии выше пораженного сегмента (аорто-бедренное бифуркационное, одностороннее аорто-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирования) и экстраанатомические, когда в качестве источника используются артерии отдаленных бассейнов (подключично-бедренное, перекрестные подвздошно-бедренное и бедренно-бедренное шунтирования). Последние обычно выполняются пациентам повышенного риска и тем, у которых выполнение анатомического шунтирования сопряжено с возможными осложнениями или технически невозможно (наличие кишечных, мочевых фистул, ранее перенесенные операции на брюшной полости). У больных с многоуровневыми поражениями, как правило, первым этапом производят реконструкцию проксимального сегмента, реже выполняют одновременное шунтирование двух сегментов. Важными моментами проведения успешного шунтирования является соответствие используемого шунта (трансплантата) диаметру шунтируемой артерии, длина анастомозов и качество их выполнения. В аорто-бедренной позиции обычно в качестве трансплантата используют бифуркационные или линейные синтетические протезы (дакрон, велюр, политетрафторэтилен («Гор – текс» или отечественный аналог «Витафлон») диаметром не менее 8 мм, а в бедренно-подколенной и тибиальной – чаще аутовену, диаметр которой обычно не превышает 6 мм. Для этой цели применяется v.saphena magna либо путем ее реверсии с помощью полного выделения (чтобы клапаны не мешали току крови), либо методом «in situ» – без выделения (с разрушением клапанного аппарата специальными манипуляторами – вальвулотомами), но с выключением ее притоков. Измененная вена (варикоз, перенесенный тромбофлебит) и малого диаметра (менее 3,5 мм) не используется.

Дата добавления: 2015-10-02