Поликлинической хирургии 5 страница

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. Повреждения наружных боковых связок голеностопного сустава относятся к самым распространенным травмам. В диагностике и лечении следует стремиться к дифференцированному подходу.

Связки в области наружной лодыжки представляют собой стабилизационную систему голеностопного сустава. Передняя таранно-малоберцовая связка предотвращает скольжение переднего отделам таранной кости, таранно-пяточная – инверсию и аддукцию пяточной кости, задняя таранно-берцовая – скольжение в задней части.

Дельтовидная связка, состоящая из двух слоев, наиболее мощная связка сустава, предотвращает абдукцию и эверсию голеностопного сустава. Кроме того, она предупреждает эверсию \ пронацию и также переднее скольжение таранной кости.

Механизм травмы. Повреждения связочного аппарата в области наружной лодыжки возникают главным образом при подошвенном сгибании и инверсии. Следствием являются тракционные повреждения таранной кости с латеральной стороны, а также компрессионные повреждения ее с медиальной стороны и в области внутренней лодыжки. При подошвенном сгибании происходит напряжение передней таранно – малоберцовой связки и только потом возникает натяжение пяточно – малоберцовой. При травме сначала разрывается передняя латеральная капсула сустава, затем – пяточно-малоберцовая связка в комбинации с передней таранно – малоберцовой (20-25%) и (редко) задняя таранно-малоберцовая связка.

Изолированный разрыв пяточно-малоберцовой связки практически невозможен. При дополнительном вращении кроме разрыва передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой связок может возникнуть разрыв вентрального синдесмоза. Сопутствующими травмами, кроме того, могут быть остеохондральные фрагменты таранной кости, компрессия хряща тибиальной поверхности сустава, вывих сухожилия малоберцовой мышцы.

Основой для диагностики являются данные сопоставления результатов клинического и рентгенологического обследования. Перед началом обследования голеностопного сустава необходимо обследовать неповрежденную сторону. После этого травмированную ногу с суставом, согнутым под углом 90 градусов, устанавливают на бедро врача. Таким образом могут быть обследованы все структуры связок в области наружной лодыжки, а также передний синдесмоз, дельтовидная связка.

Для диагностики необходимо сделать рентгенограммы в передне-задней и боковой проекциях, а также в положении внутренней ротации на 25 градусов и супинации. Последнюю рентгенограмму делают под местной анестезией. Для определения степени нестабильности измеряют угол между тибиальной поверхностью голеностопного сустава и верхним краем таранной кости. Общее суждение выносится после сопоставления результатов клинического обследования и снимков в положении супинации. По мнению многих авторов, говорить о свежем повреждении связок можно в том случае, когда угол наклона таранной кости более 10-15 градусов.

Артрографию голеностопного сустава выполняют только при расхождении между результатами клинического обследования и данными рентгенографии. При разрывах связок контрастное вещество проникает в места разрывов. При наличии переднего синдесмоза с одновременным повреждением межкостной мембраны контрастное вещество проникает проксимально.

При помощи ядерно-магнитной томографии можно провести диагностику как повреждений связок, так и, прежде всего, повреждений хряща. Интраоперационно можно судить о масштабах травмы и возможных дополнительных повреждениях.

Классификация свежих повреждений связок наружной лодыжки:

1-я степень – разрыв капсулы сустава и разрыв передней таранно-малоберцовой связки;

2-я степень – частичный разрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок;

3-я степень – полный разрыв и отрыв передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Наклон таранной кости более 20 градусов в большинстве случаев соответствует повреждению 3-й степени, наклон более 30 градусов свидетельствует о полной нестабильности с разрывом всех трех наружных связок.

Лечение. На основе сопоставления результатов клинического обследования и данных рентгенографии определяют масштаб травмы и назначают дифференцированную терапию. Лечение согласуется с индивидуальными потребностями (профессия, вид спорта, биологический возраст и т.д.).

Консервативное лечение. Повреждения связок всех трех степеней у спортсменов-любителей подлежат консервативному раннему функциональному лечению. При повреждениях 1-2-й степени рекомендуется локальная криотерапия, эластический бандаж, высокое положение конечности, щадящий режим. При повреждениях 3-й степени рекомендуют локальную криотерапию, кратковременную иммобилизацию.

Оперативное вмешательство при повреждении 2-3-й степени не гарантирует лучший результат. К преимуществам оперативного вмешательства относят адаптацию концов связки, удаление гематомы, обследование и хирургическую обработку сустава, лечение дополнительных повреждений. Недостатками операции являются более продолжительная реабилитация и более длительный отрыв от работы или спорта, приблизительно в 10 раз большая стоимость по сравнению с ранним функциональным лечением, образование рубцов и гранулем, ослабление малоберцового нерва.

Гипсовая повязка снимается после удаления швов. Потом 6 недель применяют шину и спортивный ботинок. Альтернатива – специальная обувь. Запрет на занятия спортом, за исключением плавания и велосипедного спорта, еще на 4 недели.

ВЫВИХИ

Вывих – стойкое смещение суставных поверхностей костей, образующих сустав, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального расположения относительно друг друга.

Название вывиху дается по наименованию той кости, которая в суставе располагается дистально. Исключением является вывих позвонков, поскольку вывихнутым считается проксимальный позвонок. В зависимости от направления смещения вывихнутого фрагмента различают передние, задние, ладонные, тыльные, центральные, нижние и верхние вывихи.

Травматически вывихи всегда сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих суставы тканей (сосудов, связок). В результате повреждения сосудов нередко возникает значительное кровоизлияние в ткани вокруг сустава и может развиться кровотечение в полость сустава. В некоторых случаях вывих может сочетаться с переломом кости, тогда принято говорить о переломовывихе.

Клиническая картина травматического вывиха наряду с симптомами, свойственными любой травме (боль, деформация, нарушение функции), имеет характерные особенности. К последним относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности с пружинящей фиксацией вывихнутого фрагмента конечности.

Диагностика вывиха особых трудностей не вызывает. Выяснение обстоятельств и механизма травмы помогает заподозрить наличие вывиха, а рентгеновское исследование подтверждает или исключает его.

С помощью рентгенографии не только диагностируется вывих, но и определяются анатомические взаимоотношения суставных поверхностей костей, характер их смещения, а также своевременно обнаруживается наличие перелома костей, сопутствующего вывиху.

Лечение вывиха заключается в восстановлении нормальных анатомических соотношений в суставе. Оно должно проводиться с учетом физиологических особенностей сустава при максимальном расслаблении мускулатуры поврежденной конечности. Последнее может быть достигнуто с помощью грамотно выполненной местной анастезии, для чего в полость сустава вводится 20 мл 2% раствора новокаина.

В амбулаторной клинической практике чаще всего приходится встречаться с вывихами костей верхней конечности – вывихом плеча, предплечья и фаланг пальцев.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА составляют 50-60% всех вывихов, возникают чаще при непрямой травме-падении на отведенную и вытянутую руку. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой. Головка плечевой кости в здоровом суставе выходит из суставной впадины, действуя подобно рычагу, и это является первичным травматическим вывихом. Если после первично правильно проведенного лечения наступает повторный вывих вследствие повторного движения в суставе, то следует говорить о посттравматическом рецидивирующем вывихе. Причиной его является повреждение в суставе, возникшее при первичном вывихе.

Классификация. Различают передние, задние и нижние вывихи плеча. Среди передних различают подклювовидный, подмышечный, эректильный, редко – интраторакальный.

В подавляющем большинстве случаев наблюдаются передние вывихи. Типичным сопутствующим повреждением является тракционное повреждение подмышечного нерва. Нерв проходит по нижнему краю суставного отростка к хирургической шейке плечевой кости и охватывает ее снизу. Вывих приводит к повреждению нерва, в результате чего начинает возникать парез дельтовидной мышцы, а также потеря чувствительности кожи под большим бугорком плечевой кости. В редких случаях вывихнутая головка плеча может быть причиной сдавления подмышечной артерии или вены и повреждения плечевого сплетения. Каждый травматический вывих оставляет после себя дефекты в плечевом суставе. Дефекты кости, мышц, хряща или связок способствуют возникновению повторных вывихов. Вывихи плеча могут сопровождаться такими костными повреждениями, как:

– отрыв малого фрагмента передне – нижнего края суставной поверхности (повреждение Bankarta);

– перелом суставной поверхности, большой фрагмент;

– отрыв большого бугорка плечевой кости;

– задне – латеральный вдавленный перелом головки плечевой кости.

Из сопутствующих повреждений хряща следует отметить возможность возникновения разрыва или надрыва хрящевой губы на переднем крае суставной поверхности лопатки (хрящевое повреждение Bankarta). При вывихе плеча может быть отделение подлопаточной мышцы от шейки лопатки и передней ее поверхности, разрыв или растяжение вентральной капсулы, отрыв ее от шейки лопатки.

Клиника и диагностика. Вывихнутая рука поддерживается другой рукой, отведена или прижата к грудной клетке. При передних вывихах головка находится под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Акромиальный отросток лопатки выступает, под ним определяется западение мягких тканей. Активные движения в суставе невозможны, пассивные – резко ограничены, безболезненны. Перед вправлением следует определить статус возможно пораженных сосудов и нервов. Симптомом повреждения подмышечного нерва является потеря чувствительности над местом проекции большого бугорка плечевой кости. Перед вправлением вывиха обязательно проведение рентгенологического исследования, которое помогает определить наличие сопутствующих костных повреждений. При переломо-вывихе плеча вправление и репозиция в амбулаторных условиях не показаны – необходимо неотложное оперативное вмешательство.

Лечение. Вправление головки вывиха плеча, как и при всех вывихах, следует производить незамедлительно при хорошем обезболивании. Как правило, достаточно внутривенного введения анальгетиков и седативных препаратов. В особо тяжелых случаях показано вправление вывиха под наркозом. При вправлении вывиха под местной анестезией пациента следует информировать о необходимых методах и приемах репозиции. Необходимо создать атмосферу расслабленности, избегать резких и болезненных движений. Из методов вправления чаще применяют способы Гиппократа, Кохера, Мота.

Способ Гиппократа. Положение больного на спине. Травматолог садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и лучезапястный сустав. Разогнутой ногой врач осуществляет упор пяткой в подмышечной области. Вывихнутая рука при достаточном натяжении отводится и ротируется кнаружи. Решающей является не величина затраченной силы, а продолжительность ее действия.

Рис. 19. Вправление вывиха плеча по Гиппократу

Способ Кохера состоит из 4 этапов:

1. Врач захватывает вывихнутую руку за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает ее в локтевом суставе под углом 90 градусов, осуществляя тягу по оси плеча, приводит конечность к туловищу.

2. Не ослабляя тягу по оси плеча, врач ротирует руку кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

3. Сохраняя тягу по оси, выводит локоть кпереди.

4. Производит внутреннюю ротацию плеча так, чтобы кисть вывихнутой руки переместилась на здоровый плечевой сустав, а предплечье легло на грудную клетку.

Рис. 20. а, б, в, г. Этапы вправления вывихов плеча по способу Кохера

Способ Мота. Больной лежит на спине или сидит. Врач захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит его руку, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную впадину травмированной руки. Производят умеренную тягу по оси плеча и вращательные приводяще – отводящие движения руки до вправления вывиха.

Рис. 21. Вправление вывиха плеча по способу Мота

После успешного вправления вывиха следует соблюдать осторожность при движениях в плечевом суставе. Они должны быть ограниченными и безболезненными. После вправления вывиха следует вновь проверить неврологический статус, произвести рентгенографию сустава в двух проекциях. На рентгенограммах следует обратить внимание на наличие мелких костных фрагментов, которые хорошо определяются при внутренней ротации. При сопутствующем вывиху отрыве большого бугорка нередка успешная репозиция фрагментов, позволяющая отказаться от оперативного вмешательства. Для иммобилизации обычно применяют повязку Дезо. У молодых людей (до 30 лет) с целью предупреждения рецидивов вывиха и нестабильности сустава иммобилизацию целесообразно продолжать в течение 3 недель. У пожилых людей следует больше опасаться контрактуры сустава вследствие длительной иммобилизации, поэтому сроки иммобилизации должны быть короче. Видеман, Браун, Рутер (1992) рекомендуют у пациентов в возрасте 31-50 лет иммобилизировать сустав в течение 2 недель, а у пациентов старше 50 лет – 1 неделю. При наличии костного дефекта или отрыве капсулы и связок показано оперативное восстановление стабильности сустава.

Почти у 30% пациентов юношеского возраста регистрируются рецидивы вывиха плеча, возникающие при обычных повседневных движениях. Для диагностики используют такой тест: надавливают большим пальцем руки на головку плечевой кости при максимальном отведении ротированной кнаружи конечности, что вызывает активное противодействие пациента. Для планирования оперативного лечения необходимо провести артрографию, компьютерную томографию, что позволяет определить повреждение мягких тканей. Для оперативного лечения применяют операцию Банкарта – рефиксацию отделившейся, расслабленной капсулы на переднем крае суставного отростка лопатки или операцию Эден – Габинета – вентральное введение в плечевую кость винта, предотвращающего вывих головки плечевой кости кпереди. Отечественные специалисты наиболее эффективным считают метод хирургического лечения, предложенный Вайнштейном. После вскрытия межбугорковой борозды обнажают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы Z-образно пересекают сухожилие подлопаточной мышцы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перебрасывают через малый бугорок, укладывают в предварительно подготовленный костный расщеп в плечевой кости и трансоссальными швами фиксируют к ней. Пересеченное сухожилие подлопаточной мышцы сшивают с удлинением. На приведенное плечо на7 дней накладывают мягкую иммобилизирующую повязку, послеснятия которой рекомендуют лечебную физкультуру.

ВЫВИХИ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ. Возникают при падении на вытянутую руку с чрезмерным ее разгибанием в локтевом суставе и является следствием разрыва лучевых и локтевых боковых связок.

Классификация. Различают такие виды вывихов предплечья: дорсальный, вентральный, локтевой, лучевой, изолированный вывих локтевой кости, изолированный вывих лучевой кости. Наиболее частой формой травматического вывиха является сложный вывих в локтевом суставе. Вывих лучевой кости отдельно от локтевой как правило, радио-дорсальный.

Следует различать также первичный травматический и рецидивирующий посттравматический вывих, возникающий вследствие неизлеченных повреждений капсулы сустава или связочного аппарата.

В качестве сопутствующих повреждений могут быть отрывы связок от места прикрепления. Осложненный вывих локтевого сустава может быть причиной разрыва боковых связок, а также повреждения сосудов и нервов; a.cubitalis может подвергаться механическому сжатию, тромбироваться или разрываться. Возможно тракционное повреждение любого из трех проходящих здесь сосудов.

Клиника и диагностика. Сустав находится в положении сгибания, пассивные и активные движения ограничены, болезненны. Хорошо пальпируются костные структуры, прежде всего локтевой отросток, находящийся в атипичном положении. Из вспомогательных методов диагностики определенную ценность представляет определение треугольника Гютера, деформация которого свидетельствует о вывихе. Обязательна проверка кровообращения, моторики и чувствительности руки. Рентгенологическое исследование проводят в двух проекциях. Следует обратить внимание на оскольчатые переломы и их локализацию. Рентгенологически при вывихах могут быть переломы epicondilus radialis или ulnaris, а также отрыв венечного отростка. Не всегда поддающийся оценке сосудистый статус требует незамедлительного проведения ангиографии.

Лечение. При вывихе локтевого сустава, а также при разрывах или отрывах связок следует проводить неотложное вправление. Быстрое анатомическое восстановление способствует разгрузке мягких тканей, в первую очередь сосудов и нервов. Вправление вывиха следует производить при достаточной анестезии. В случае, если осторожная пробная репозиция является безуспешной, необходимо ее повторить под наркозом. В стационаре при более часто встречающемся дорсальном вывихе вправление производят за счет дозированного сильного вытягивания при согнутом суставе под действием разгибания. После репозиции в локтевом суставе осуществляются без усилий осторожные сгибательные и разгибательные движения. Если при выполнении таких движений не наблюдается тенденции к рецидиву вывиха и отсутствуют повреждения сосудов и нервов, то осуществляют иммобилизацию сустава на 4-6 недель. После репозиции обязательна рентгенография сустава в двух проекциях.

Возникновение рецидива вывиха при сгибании и разгибании, выраженная лучевая или локтевая нестабильность, а также отрыв связочного аппарата с костным фрагментом являются показанием к оперативному лечению. Это касается также и отрыва венечного отростка. Большой фрагмент его требует точной репозиции и стабильной фиксации.

Показаниями к неотложной операции являются повреждения локтевой артерии, а также двигательные или чувствительные нарушения, открытый вывих или неудачи при вправлении вывиха.

ВЫВИХ ЗАПЯСТЬЯ. Причиной является падение на разогнутую или согнутую руку. Вывих запястья наблюдается редко. Клиническая и рентгенологическая картина является неясной, существует опасность нераспознания данного вида повреждения.

Центральной костью проксимального ряда костей запястья является полулунная кость, поэтому чаще всего наблюдается ее изолированный вывих. Вывих полулунной кости происходит в направлении ладони вследствие ее связи с дистальным отделом лучевой кости, в то время как вывих всех остальных костей запястья происходит в дорсальном направлении. В первом случае – вывих полулунной кости, во втором – перилунарный вывих.

Рис. 23. Рентгенологическая картина типичного вывиха костей запястья
(боковая проекция): а – нормальное состояние; б – перилунарный вывих;
в– вывих полулунной кости

Особой формой является ЧРЕЗЛАДЬЕВИДНО-ПЕРИЛУНАРНЫЙ ПЕРЕЛОМО-ВЫВИХ ДЕ КЕРВЕНА, при котором ладьевидная кость ломается, полулунная и прилежащий к ней отломок ладьевидной остаются в своем естественном положении, все остальные кости запястья подвергаются вывиху в дорсальном направлении.

Переломо-вывих остальных костей запястья наблюдается редко, причем ось вывиха может проходить через головчатую, крючковидную или трехгранную кость. Дополнительно может происходить разрыв связочного аппарата, что проявляется отрывом шиловидного отростка лучевой или локтевой кости. Повреждения запястья часто комбинируются с дистальным переломом лучевой кости в типичном месте.

Симптомами, указывающими на наличие вывиха, являются боль, отек и нарушение подвижности в лучезапястном суставе. При осторожной пальпации костей запястья со стороны лучевой кости можно установить предварительный диагноз. При изолированном вывихе полулунной кости в карпальном туннеле можно пропальпировать вывихнутую и развернутую полулунную кость. Если сухожилие сгибателей натянуто через вывихнутую кость, могут возникать функциональные нарушения пальцев и неврит срединного нерва.

Проведение прицельного рентгенологического исследования в двух проекциях возможно при точном знании анатомии. При вывихе полулунной кости изменение формы кости лучше всего определяется при тыльно-ладонном направлении рентгеновских лучей (в нормальном положении – трапециевидная форма, при вывихе – треугольная). В боковой проекции имеет информативное значение форма и дистального отдела лучевой кости. При вывихе полулунной кости происходит смещение кости в направлении ладони.

Лечение. Все вывихи, а также переломо-вывихи запястья требуют неотложного лечения. Закрытая депозиция проводится под местной анестезией, а в стационаре под общим наркозом путем сильного вытяжения за пальцы и противодействующего вытяжения за согнутый локтевой сустав. При вывихе полулунной кости следует оказывать вспомогательное давление на вывихнутую в ладонном направлении полулунную кость.

Если закрытая репозиция безуспешна, показана открытая репозиция. Как после закрытой, так и после открытой репозиции следует наложить тыльную гипсовую лонгету на 6 недель.

Первичным показанием к операции является развитие острого травматического синдрома карпального туннеля (давление вывихнутой полулунной кости на срединный нерв), а также наличие переломо-вывиха де Кервена, причем поврежденная ладьевидная кость фиксируется винтом или спицей Киршнера.

Нераспознанный вывих запястья может иметь фатальные последствия для функции лучезапястного сустава, так как наблюдается болезненное значительное ограничение функции и повреждение срединного нерва.

ВЫВИХ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА. При нефизиологическом разгибании в основном суставе большого пальца руки возможен вывих со смещением суставных поверхностей в дорсальном направлении. Как следствие может возникнуть разрыв связок и капсулы.

Рентгенологическое исследование в двух проекциях определяет наличие вывиха.

Рис. 24. Вправление вывиха пальца кисти.

а – смещение костей при вывихе; б – внешний вид вывихнутого пальца;
в– вправление вывиха с участием помощника;

г – вправление с помощью тесьмы

Как правило, показано консервативное лечение. После проводниковой анестезии производят репозицию путем вытяжения за большой палец. В случае стабильности связочного аппарата достаточно гипсовой иммобилизации продолжительностью 3 недели.

В случае, если подвижность связок, особенно в локтевой части, не восстанавливается, следует проводить их сшивание. В редких случаях закрытая репозиция может быть неудачной. Причиной этого является повреждение капсулы сустава. Головка пястной кости выскальзывает через разрыв в капсуле и оказывается как бы в петле. При открытой репозиции разрыв связок или капсулы устраняют.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА. В состав основного сустава большого пальца руки входит локтевая коллатеральная связка, в которой может развиваться большое напряжение при сжатии пальцев в кулак и при захвате пальцами какого-либо предмета. При падении на большой палец в положении отведения возможен разрыв данной связки или отрыв ее от суставных поверхностей основного сустава этого пальца.

При обследовании определяется локтевая нестабильность, сильная боль при надавливании. Перед проведением открытой ревизии необходимо провести рентгенологическое исследование.

Лечение данного повреждения во избежание развития ульнарной нестабильности всегда оперативное. При плановой операции производят сшивание разорванных связок или (в случае отрыва связок от кости) их рефиксацию трансоссальным швом Лангемана. Продолжительность дополнительной послеоперационной иммобилизации в гипсовой шине составляет 4 недели. Застарелая локтевая нестабильность требует проведения пластики связочного аппарата.

ВЫВИХИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК II-V ПАЛЬЦЕВ КИСТИ. В большинстве случаев вывих пальца наблюдается в среднем суставе. В редких случаях возможны вывихи в основном или концевом суставе, а также множественные вывихи пальцев руки.

Репозиция довольно простая, проводится под местной анестезией с применением длительного вытяжения поврежденного пальца (пальцев). В случае стабильности боковых связок достаточно шинирования пальцев гипсовой повязкой в течение 3 недель.

При реальной угрозе бокового смещения отломков следует применять сшивание связок. При простом подвывихе сустава пальца без костных повреждений или при распознанном повреждении связочного аппарата рекомендуется иммобилизация продолжительностью от 3 до 4 недель. В большинстве случаев наблюдаются разрывы капсулы и повреждения волокнистого хряща, которые при недостаточной иммобилизации могут стать причиной сгибательной контрактуры.

Результат консервативного лечения повреждения связочного аппарата зависит от точности репозиции, наложенная гипсовая повязка постоянно контролируется и, при необходимости, производится ее смена.

Наложение гипсовой повязки не должно вызывать сильную боль – при необходимости следует производить местную анестезию. Гипсовой повязкой нужно иммобилизировать только поврежденную часть, не ограничивая подвижности остальных пальцев. Мягкий гипс должен хорошо моделировать руку и пальцы, это необходимое условие успешной иммобилизации. Гипсовая повязка не должна жестко сдавливаться бинтом, так как возможно возникновение болезненного венозного застоя, усиливающемся при вторичном отеке кисти. Эта отечность – существенная причина возникновения синдрома Зудека.

Иммобилизацию суставов пальцев следует проводить в физиологическом положении, что способствует (после снятия гипсовой повязки) скорейшему восстановлению подвижности в полном объеме (сгибание в основном суставе – 60 градусов, в среднем – 10 градусов, в концевом – 10 градусов).

Тщательного внимания требует ротация пальцев. При гипсовании все четыре пальца должны располагаться параллельно друг к другу, так как их ротация влияет на расположение ладьевидной кости.

ПЕРЕЛОМЫ

Перелом кости – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие наличия в кости патологического процесса.

Для выбора тактики лечения переломов костей в условиях поликлиники имеют значение следующие их виды:

– открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов в зоне расположения перелома, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;

– со смещением отломков – когда требуется обязательная репозиция костных фрагментов для восстановления анатомической формы кости;

– осложненные – если имеет место повреждение органов, рас-положенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение крупных нервных стволов, магистральных сосудов).

Следует сразу сказать, что последний вид перелома требует лечения только в условиях специализированного отделения больницы. Что касается других видов перелома, то их лечение с определенными ограничениями возможно в условиях поликлиники.

Во-первых, в поликлинике допустимо лечить пострадавших с переломом костей лишь в том случае, если нет необходимости применять для лечения оперативное пособие (репозицию костей) или когда амбулаторный режим не мешает процессу образования костной мозоли и не влияет на общее состояние больного. Обычно такая ситуация возникает при переломе костей конечностей – кости предплечья, кисти, пальцев кисти и стопы, костей голени и стопы. При этом необходимо учитывать возможность свободного передвижения пострадавшего от дома до поликлиники.

В условиях поликлиники можно лечить пострадавших с односторонним переломом одного или двух ребер, если у них нет признаков дыхательной недостаточности и нет патологического процесса в плевральной полости (пневмо-, гемоторакс, подкожная эмфизема), и с переломом ключицы, если нет смещения костных отломков.

Пострадавших, у которых имеется перелом кости со смещением отломков, необходимо госпитализировать, поскольку в условиях поликлиники выполнить в полном объеме репозицию костей достаточно трудно. К тому же эти больные после репозиции и фиксации отломков требуют динамического наблюдения в первые часы после операции, что в поликлинике обеспечить невозможно. Исключение из этого правила могут составить те случаи, когда смещение костных отломков незначительное и репозицию их производить не требуется.

Дата добавления: 2015-10-02