Поликлинической хирургии 3 страница

Рис. 9. Схема первичной хирургической обработки раны.

а – начало иссечения; б – завершение иссечения стенок раны на всю глубину

Рис. 10. Остановка кровотечения в ране прошиванием сосудов

Первичный шов раны показан при уверенности в полноценности произведенной первичной хирургической обработки, отсутствии раневых карманов и угрозы развития раневой инфекции, а также, если есть возможность наблюдения за течением раневого процесса в послеоперационном периоде. Размозженные, ушибленные раны и сильно загрязненные землей, особенно если оставлены ткани сомнительной жизнеспособности, ушивать не следует. Наиболее частое осложнение первичного шва – нагноение раны. В этих случаях швы следует срочно снять и обеспечить свободный отток гноя. Заживление нагноившейся раны существенно удлиняется.

Ушивание раны следует производить таким образом, чтобы предотвратить формирование остаточных полостей и карманов в глубине раны. В этих полостях неизбежно скапливается раневой экссудат – богатая питательная среда для микробов, и неизбежно развивается раневая инфекция. На мышцы и толстую подкожную жировую клетчатку отдельно накладывают швы викрилом, а на кожную рану – второй этаж капроновых, лавсановых узловых швов.

Рис. 11. Наложение швов на рану кожи и подлежащих тканей.

а – правильное; б – неправильное

Между швами на 1-2 суток оставляют обычно выпускник для раневого экссудата – полоску резиновой перчатки. Если есть угроза развития раневой инфекции (загрязненные раны, поздно произведенная или неполноценная хирургическая обработка, наличие недренирующихся раневых карманов, мацерация кожи, ушибы и кровоизлияния в окружающие ткани и др.), то рану не зашивают, а рыхло тампонируют салфетками, смоченными антисептическим раствором.

Неушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к значительному удлинению сроков лечения; формируется широкий, иногда обезображивающий и нарушающий функцию рубец. В целях ускорения заживления ран и улучшения исходов показано применение первичных отсроченных швов, накладываемых в послеоперационном периоде до развития грануляций, если угроза развития раневой инфекции миновала.

Во время первичной хирургической обработки допускается наложение провизорных швов: проводят обычным способом нити, но оставляют их незавязанными. Сведение краев раны и затягивание швов производят, при благоприятных условиях в ране, на 3-4-е сутки. Такая методика упрощает применение первичного отсроченного шва, затягивание которого возможно при очередной перевязке без дополнительного обезболивания.

Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану. Между швами обычно оставляют резиновый выпускник (полоску резиновой перчатки).

Вторичный поздний шов накладывают на рану после иссечения рубцов и мобилизации краев раны.

Иногда после ПХО применяют пластическое закрытие образовавшихся дефектов кожи. Чаще это касается дефектных повреждений пальцев – от поверхностных повреждений кончиков пальцев до субтотальных или осложненных ампутаций фаланг пальцев. Лечение должно проводиться очень тщательно. По возможности, следует добиваться оптимальных косметических и функциональных результатов. Неадекватность методов лечения приводит к длительному последующему лечению и снижению у пациентов профессиональных навыков. Операцию делают под проводниковой анестезией по Оберсту, возможна также блокада поврежденных нервов в лучезапястном суставе. Обязательной является проверка анестезии, необходимо дожидаться полной анельгезии. Инфильтрация раневой области недопустима. При повреждениях пальцев остановка кровотечения обеспечивает хороший обзор травмированной поверхности. Оперативное вмешательство следует производить в спокойной обстановке при достаточном запасе времени.

При первичном закрытии раневой поверхности необходимо проведение пластических манипуляций. Швы должны накладываться без натяжения. Следует избегать возникновения спонтанных грануляций при наличии дефектов эпидермиса, глубоколежащие повреждения нужно всегда закрывать. При субтотальной или осложненной ампутации фаланги пальца и при явной бессмысленности реплантации следует провести тщательное, бережное удаление отломков. При образовании культи необходимо инородные тела и небольшие костные фрагменты удалить. При обширных повреждениях мягких тканей длину оставляемой кости следует несколько сократить с целью снятия натяжения тканей в формируемой культе. При сохранности лишь остатка основания фаланги пальца данный остаток нужно удалить, а головку освободить от хряща. Нервное окончание следует обнаружить, укоротить и во избежание образования нейромы коагулировать. Культю сухожилия следует укоротить и, если возможно, сшить ее с антагонистом. Следует добиваться образования культи с хорошим кровоснабжением и с сохраненной чувствительностью. Это достигается образованием сдвигаемого лоскута. Недостаточно хорошим, но сохраняющим достаточную чувствительность, является кожный лоскут. Только в качестве исключения допускается использование свободного кожного трансплантата, который часто некротизируется частично или тотально и не сохраняет чувствительности. Следует учитывать профессию пациента. То, что предпочтительно для занимающихся физическим трудом, расценивается как косметический дефект для работников умственного труда. После лечения дефектного повреждения необходимо наложить дорсальную или ладонную гипсовую шину в функциональном положении. Это иммобилизирует кончик соответствующего пальца и вместе с ним фиксирует соседние пальцы. При прекращении действия анестезии, как правило, возникает сильная боль. Поэтому одновременно показано введение достаточно сильных анальгетиков. Кроме того, верхняя конечность пациента должна занимать возвышенное положение. Повторный осмотр необходимо делать на следующий день.

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ. Показаниями к реплантации является глубокое субтотальное или тотальное отсечение пальца, причем при возможной реплантации следует рассматривать каждый конкретный случай. Прежде всего это относится к ампутационным повреждениям большого и указательного пальцев. Реплантация возможна только пальцев, имеющих более или менее гладкую плоскость отсечения и не имеющих загрязнения. Наличие множественных переломов костей, повреждение кожи, сухожилий, сосудов делают реплантацию невозможной. В таких ситуациях показано безопасное образование культи. Состояние и возможности реплантации следует обсудить с пациентом заранее, в случае, если пациент настаивает на проведении реплантации, следует даже при минимальных шансах попытаться ее осуществить в реплантационном центре. Время ишемии при микрореплантации не играет никакой существенной роли. Время, затраченное на установление контакта с реплантационным центром и доставку туда пациента санитарным транспортом, не является потерянным. Отсеченный палец обкладывают стерильным компрессом и тотчас упаковывают в водонепроницаемый пакет. Последний помещают в сосуд с ледяной водой. Прямого контакта пальца с ледяной водой следует избегать. При транспортировке пациенту должна быть произведена анальгезия.

Свежие чистые раны можно закрывать сразу после завершения ПХО, а гранулирующую раневую поверхность надо тщательно готовить к пластическому закрытию. Вместе с тем – не упускать оптимальные сроки для пластики. Рана должна быть свободна от некроза, гноя, грануляции должны быть сочными, живыми, с хорошим кровоснабжением. В амбулаторных условиях чаще используется пересадка свободных лоскутов кожи по Тиршу. После обработки донорского участка спиртом хирург (левой рукой) и ассистент растягивает кожу; пилящими движениями опасной бритвы (в правой руке) или скальпеля хирург срезает тонкий кожный лоскут, располагая бритву строго параллельно поверхности кожи. На донорском месте должен оставаться сосочковый слой кожи, что подтверждается появлением лишь маленьких капелек крови. Взятые кожные лоскуты укладывают на подготовленную раневую поверхность, тщательно расправляют и прижимают к ней. Сверху накладывают слегка давящую повязку с фурацилином. Конечность иммобилизируют. Не следует применять пластику по Тиршу на стопе и в местах усиленного трения или давления. Там показана пластика на ножке во всю толщу кожи.

ОЖОГИ

В условиях поликлиники хирург чаще встречается со случаями ограниченных термических и химических ожогов I-II степеней, редко – III-IV степени.

Перед проведением первичного туалета ожоговых ран у пострадавших с легкими ожогами, подлежащих лечению в амбулаторных условиях, с целью обезболивания, кроме анальгетиков, применяют аппликацию раневой поверхности салфетками, смоченными 1% раствором новокаина. Через 10 мин. салфетки снимают и приступают к туалету ожоговой поверхности. Ожоги I степени, в том числе и после длительного воздействия солнечных лучей, обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом (ланолин, персиковое масло, дистиллированная вода – в равных частях), пантенолом, синтомициновой эмульсией, оксициклозолем.

Загрязненную кожу, окружающую ожоги II степени, обрабатывают

0,5% раствором нашатырного спирта, при маслянистых загрязнениях – бензином, эфиром, затем спиртом. Ожоговую поверхность обрабатывают тампонами, смоченными 0,5% раствором новокаина или раствором фурацилина 1:5000. Удаляют инородные тела, обрывки эпидермиса и другие загрязнения. Невскрытые пузыри надсекают у основания и выпускают экссудат. Эпидермис чаще не удаляют, а оставляют в качестве естественного временного покрытия раневой поверхности. Мелкие пузыри не опорожняют. Затем ожоговую поверхность закрывают повязкой с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисептической мазью. Вместо мазей используют аэрозольное покрытие ожоговой поверхности препаратами «Левовинизоль», «Ливиан» и др.

На пальцах вскрывают лишь большие пузыри. После обработки кожи и ожоговой поверхности, как описано выше, каждый палец бинтуют в отдельности или накладывают отдельные трубчатые бинты. При поверхностных ожогах гипсовую лонгету можно не накладывать, а лишь подвешивать кисть и предплечье на косынке. Состояние повязки контролируют на 2-й день. Если она лежит хорошо и нет признаков нагноения, повязку меняют, производят туалет раневой поверхности, обрабатывают ее перекисью водорода и вновь накладывают повязку с антисептиками. Присохшую повязку отмачивают в теплом растворе перманганата калия (1:1000), перекиси водорода. Неосложненные ожоги II степени заживают обычно через 9-12 сут. Активные движения пальцами начинают на 2-й день после ожога.

Ожоги IIIA степени (сохранен сосочковый слой и болевая чувствительность) обрабатывают антисептиками и накладывают повязки с водорастворимыми мазями или с фурацилином, как при ожогах II степени. На 2-й день контролируют повязку. Через неделю удаляют ожоговый струп или его остатки при нагноении и лизисе некротических тканей бактериальными ферментами. Затем повязки меняют через 1-2 дня. Заживают ожоги IIIA степени через 3-4 нед. Эпителизация происходит путем размножения эпителиальных клеток из остатков сохранившихся в глубоких слоях дермы волосяных фолликулов.

Ограниченные (точечные) ожоги IIIБ степени (омертвение всей толщи кожи с потерей чувствительности ожоговой раны) можно лечить оперативно, иссекая через сутки участок некроза в пределах здоровых тканей с наложением на рану первичных швов.

Поверхностные ожоги лица и шеи лечат открытым методом, периодически смазывая ожоговую поверхность синтомициновой эмульсией после предварительного облучения ультрафиолетовыми лучами. Ежедневно производят туалет лица тампонами с мыльной жидкостью (используя детское мыло). Образовавшиеся поверхностные струпы не удаляют. Шелушащиеся корочки после эпителизации снимают с использованием детского крема. Всем обожженным проводится профилактика столбняка.

ОТМОРОЖЕНИЯ

В амбулаторных условиях первую врачебную помощь оказывают при отморожениях всех степеней, в том числе и при общем замерзании организма. Дальнейшее лечение до выздоровления проводят только при легких отморожениях, без сопутствующих осложнений.

Первая помощь при отморожениях заключается прежде всего в согревании пострадавшего. Согревание пораженной конечности должно быть постепенным, медленным, преимущественно пассивным. Установлено, что активное согревание растираниями, массажем ускоряет развитие реактивного периода, способствует тромбообразованию в сосудах, углубляет процессы деструкции пораженных тканей. Пострадавшего необходимо поместить в теплую комнату для общего медленного согревания. На конечность накладывают теплоизолирующую (ватную) повязку. Через рот больной принимает горячее питье (чай). Применение термоизолирующей повязки или изолирующих футляров позволяет в несколько раз замедлить внешнее согревание пораженной конечности при обеспечении общего согревания организма.

В дореактивный период параллельно с описанными выше мероприятиями проводят медикаментозное воздействие, направленное на снятие сосудистого спазма и восстановление кровообращения в конечности. Внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в качестве спазмолитического и сосудорасширяющего средства или 2 мл 2% раствора папаверина внутримышечно. Хорошо снимает спазм сосудов конечностей никотиновая кислота. Вводят внутривенно 5-10 мл 1% раствора. Как спазмолитическое средство применяют также новокаин. Удобно указанные выше лекарственные средства ввести в смеси с 10-15 мл 0,5% раствора новокаина, добавляя в смесь 2 мл (10 000 ЕД) гепарина. Обязательно проведение мер экстренной профилактики столбняка.

После оказания первой врачебной помощи пострадавших с термоизолирующими повязками направляют в хирургические стационары. На амбулаторном лечении оставляют больных с отморожениями I-II степени. При I степени кожу обрабатывают спиртом и накладывают асептическую повязку; в последующие дни применяют УВЧ – терапию, местную дарсонвализацию. Лечение продолжается 3-5 дней. При отморожениях II степени с образовавшимися пузырями кожу в условиях перевязочной обрабатывают 0,5% раствором нашатырного спирта, затем 70% этиловым спиртом, удаляют эпидермис с пузырей, просушивают тампонами раневую поверхность и накладывают повязку с синтомициновой эмульсией или с другими антибиотиками и антисептиками. Назначают повторные сеансы УВЧ-терапии, не снимая повязки. Эпителизация раневой поверхности происходит обычно через 8-10 дней.

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

УШИБ мягких тканей обычно возникает в результате быстрого и кратковременного действия тупого насилия на тот или иной участок тела пострадавшего. При этом механизм травмы бывает различным – удар тупого предмета по тканям тела или удар участка тела о тупой предмет. Чаще всего ушибы локализуются в различных областях верхних и нижних конечностей.

Основными симптомами при ушибе являются: боль, припухлость тканей, кровотечение в ткани (кровоизлияние), нарушение функции органа. Диагноз ушиба мягких тканей поставить достаточно легко. Однако всегда надо помнить, что в результате действия механического фактора на ткани помимо мягких тканей могут быть повреждены и костные структуры, расположенные в зоне ушиба. Поэтому окончательно говорить об ушибе можно лишь тогда, когда удается с достоверностью исключить более тяжелую травму.

Лечение при ушибе мягких тканей в первые часы после травмы состоит в том, чтобы уменьшить боль и прекратить кровотечение в ткани. Для этого надо создать покой органу, в состав которого входит поврежденная ткань, уменьшить приток крови к этой ткани приданием конечности возвышенного положения, использованием сосудосуживающих средств – местно применить холод. Хороший кровоостанавливающий эффект можно получить от наложения на поврежденные ткани давящей повязки.

На 2-3-й день после ушиба, если нет признаков развития местного воспалительного процесса и не увеличивается отек тканей, назначают лечение, ускоряющее рассасывание жидкости (лимфы, крови), которая пропитала ткани после ушиба. Для этого на область ушиба тканей воздействуют тепловыми процедурами, применяют физиотерапевтическое лечение (УВЧ, ультразвук), используют мази троксевазин, индовазин, гепариновую.

Одним из наиболее серьезных изменений, которые возникают в мягких тканях при их ушибе, следует считать образование ГЕМАТОМЫ, признаками которой является образование в зоне повреждения тканей флюктуирующей опухоли. При наличии гематомы полость ее необходимо пунктировать для удаления скопившейся в ней крови и введения в полость антибиотиков с целью профилактики развития гнойного воспаления в ней.

Своевременно и правильно проведенное лечение при ушибе мягких тканей обычно дает хороший эффект. Боли быстро проходят, отек тканей рассасывается, функция поврежденного органа восстанавливается. Длительность лечения зависит от объема поврежденных тканей и, как правило, укладывается в сроки от 2 до 5 дней. Если за этот период времени состояние больного не улучшается, следует думать о развитии осложнений.

Нередко гематомы инфицируются, усиливаются боли, появляется гиперемия кожи, отек. Чаще это происходит при ушибах голени. Нагноение гематомы требует вскрытия. В амбулаторных условиях вскрывают гематомы небольших размеров, без ухудшения общего самочувствия, когда больной имеет возможность самостоятельно передвигаться для перевязок в поликлинику. При обширных гематомах больных госпитализируют. Вскрытие гематомы производят под местной инфильтрационной анестезией, после разреза удаляют сгустки крови, гной, проводят гемостаз прошиванием сосуда, многократно обрабатывают полость гематомы перекисью водорода, рыхло тампонируют марлевой повязкой с растворами антисептиков (водный хлоргексидин, фурацилин, водорастворимые мази) и резиновой полоской, назначают антибиотики, анальгетики. При наличии дневного стационара в течение 1-2 часов наблюдают за повязкой (угроза вторичного кровотечения). Спустя время больного желательно доставить домой санитарным транспортом поликлиники. Перевязки выполняются ежедневно, заживление длительное до 1 месяца.

РАСТЯЖЕНИЕ мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (сил тяги). Анатомическая целость ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов, главным образом в голеностопном суставе. Рассказывая о механизме травмы, пострадавший указывает на то, что «подвернулся», «вывернулся» дистальный отдел сустава (стопа, голень, кисть, предплечье).

Клиническая картина при растяжении такая же, как и при ушибе. Основное место локализации патологического процесса – область сустава. При этом ярко выражен симптом нарушения функции сустава. Во время осмотра больного с растяжением связок того или иного сустава необходимо помнить, что при этом возможно наличие перелома костей, образующих поврежденный сустав. В случае подозрения на перелом надо обязательно сделать рентгенограмму костей.

Лечение при растяжении мягких тканей ничем не отличается от лечения при их ушибе. Наибольшее внимание должно быть уделено созданию неподвижности (фиксации) сустава в физиологическом положении конечности. Для этого на голеностопный сустав накладывается 8 –образная, а на локтевой или коленный – черепашья повязка. Срок фиксации определяется выраженностью клинических проявлений и равен 7-10 дням. Нередко растяжение связочного аппарата больших суставов (коленного, локтевого) может сопровождаться реактивными изменениями в капсуле сустава с последующим развитием травматического артрита или гемартроза (кровотечение в полость сустава). Поэтому в комплекс лечебных мероприятий (при наличии показаний) должна обязательно входить пункция полости сустава, удаление содержимого, по показаниям – введение раствора антибиотиков и наложение гипсовой лонгеты.

РАЗРЫВ мягких тканей в отличие от растяжения сопровождается нарушением анатомической целости их. Причиной разрыва тканей является сильное растяжение последних как следствие прямого или непрямого насилия.

Клиническая картина при разрыве мягких тканей схожа с таковой при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражена. В тех случаях, когда поврежденная ткань находится близко к кожным покровам и ее можно пальпировать (поверхностно расположенные мышцы, сухожилия), в ней удается выявить наличие дефекта в виде щели.

Лечение при неполном разрыве мягких тканей консервативное и заключается в создании полного покоя конечности, в которой находится поврежденная ткань, с последовательным применением холода и тепловых процедур. Как правило, для создания покоя используется гипсовая лонгета (срок фиксации 7-10 дней). После снятия лонгеты в комплекс лечебных мероприятий должны включаться физиотерапия и массаж. При выявлении полного разрыва мягких тканей пострадавший должен быть госпитализирован для выполнения ему хирургического вмешательства.

Практическое значение имеют повреждения акромиально-ключичного сустава, маскирующиеся под термином плечелопаточный периартрит (ПЛП), повреждения ротационной манжеты плеча, повреждения сухожилия двуглавой мышцы плеча, сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев рук, повреждения связочного аппарата и менисков коленного сустава, ахиллова сухожилия, связок голеностопного сустава, а так же застарелая травма указанных выше растяжений и разрывов. Хирург поликлиники должен владеть знаниями этой патологии для оказания эффективной помощи пострадавшим, своевременному направлению на оперативное лечение в стационар, реабилитации в послеоперационном периоде.

ПОВРЕЖДЕНИЕ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СУСТАВА происходит, как правило, при падении на плечо. При этом возникают растяжения или разрывы связок, сопровождающиеся различной степени тяжести вывихами акромиального конца ключицы. Тяжесть травмы определяют по методу Тосси. Растяжение связок соответствует типу Тосси 1. Типу Тосси 2 соответствует разрыв акромиально-ключичной связки при интактной или только растянутой клювовидно-ключичной связке. Нестабильность в акромиально-ключичном суставе ясно проявляется при проведении нагрузочной пробы. При повреждениях сустава типа Тосси 3 разорваны все связки, связывающие ключицу, акромиальный и клювовидный отростки, есть вывих и смещение ключицы вверх.

Рис. 12. Классификация повреждений акромиально-ключичного сустава по
Тосси: а – тип Tossy 1 (растяжение lig. akromio-claviculare и coraco-claviculare);
б – тип Tossy 2 (разрыв lig. akromio-claviculare, растяжение lig. coraco-claviculare); в – Tossy 3 (разрыв lig. akromio-claviculare и lig. coraco-claviculare)

Клиника и диагностика. Повреждение акромиально-ключичного сустава является вероятным, если после падения пациент ощущает боль при надавливании в области сустава. Движения в плечевом суставе болезненны и ограничены. При полном вывихе ключицы смещение ее кверху определяется пальпаторно и визуально. Упругое, пружинящее движение ключицы при надавливании на нее носит название феномена «фортепьянной клавиши». Для установления диагноза необходимо рентгенологическое исследование. Снимки производят в положении больного стоя. Для сравнения следует производить рентгенограммы обоих акромиально-ключичных суставов. Первый рентгеновский снимок производят без нагрузки, при этом легко определяется повреждение типа Тосси 3. Для уточнения диагноза повреждения связочного аппарата акромиально-ключичного сустава производят рентгенограмму с грузами в руке. В норме ключица и акромиальный отросток лопатки находятся на одной линии. При смещении ключицы менее одного диаметра кости оперативное лечение нецелесообразно. При смещении более чем на диаметр кости есть абсолютные показания к операции, так как разрывается клювовидно – ключичная связка, которую нужно сшивать.

Лечение. Растяжение связок не требует существенного лечения. Только при выраженном болевом синдроме показано введение анальгетиков и фиксация повязкой Дезо сроком на 1-2 дня. Показанием к операции является повреждение типа Тосси 2-3 у лиц, активно занимающихся спортом. Относительными показаниями к оперативному вмешательству являются повреждения типа Тосси 2 у неактивных пациентов, Тосси 3 – у пожилых людей. Обычно у таких пациентов при отсутствии других повреждений плечевого сустава достаточно иммобилизации плеча в течение нескольких суток. При консервативном лечении повреждений типа Тосси 2-3 возможна нестабильность ключицы в горизонтальной плоскости, провоцирующая возникновение болезненного артроза.

ПОВРЕЖДЕНИЕ РОТАЦИОННОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. Плечевой сустав вентрально, дорзально и краниально окружен сильными сухожилиями. Это сухожилие подлопаточной мышцы, идущей от передней поверхности лопатки к малому бугорку плечевой кости и осуществляющей внутреннюю ротацию, надостная мышца, идущая от надостной ямки до большого бугорка плечевой кости, осуществляющая отведение, а также подостная мышца, малая круглая мышца, которая начинается у подостной ямки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости; обе осуществляют наружную ротацию. Сухожилия расположены совместно с туго натянутой капсулой и без нее. Их важнейшей задачей является точная центрация и фиксация головки плеча в суставной впадине лопатки, чтобы ригидное действие других мышц плеча, прежде всего дельтовидной, находило оптимальную точку приложения. Главное участие в этом принимает сухожилие надостной мышцы, наиболее часто подвергающееся повреждению из-за тесного соседства с акромиальным отростком.

Рис. 13. Ротационная манжета: СПМ – сухожилие подлопаточной мышцы, СМКМ – сухожилие малой круглой мышцы;
СПМ – сухожилие подостной мышцы; СНМ – сухожилие надостной мышцы, КАД – клювовидно-акромиальная дуга (вид спереди)

Причиной повреждения ротационной манжеты является значительная травма, например, падение на плечо, или повторные незначительные травмы.

Клиника и диагностика. Острые повреждения ротационной манжеты наблюдаются часто, причем резко выраженный при разрыве болевой синдром не позволяет точно проверить истинную степень повреждения мышц и сухожилий. Пациент жалуется на сильную разлитую, точно не локализуемую боль, которая наиболее сильно выражена над местом проекции большого бугорка плечевой кости или в области клювовидного отростка лопатки. Активные и пассивные движения в суставе обычно ограничены. Так как рентгеновское исследование оказывается неинформативным, то обычно устанавливают диагноз «ушиб плеча». Так начинается долгий путь страданий пациента, который может закончиться болезненной контрактурой плечевого сустава. Подобный исход можно предотвратить при тщательном обдумывании и сопоставлении данных анамнеза и симптомов. Если при свежей травме диагноз повреждения ротационной манжеты установить не удается, то пациента следует лечить с диагнозом «ушиб плеча», то есть снять боль и наложить иммобилизирующую повязку.

Наиболее простым является установление диагноза при застарелой травме на основании наличия дегенеративных изменений. Пациент, как правило, жалуется на рецидивирующую боль в поврежденном суставе, функция плечевого сустава нарушена. Для подтверждения диагноза выполняют такие функциональные пробы:

1) Тест Жобе считают наиболее специфичным для повреждения ротационной манжеты. При проведении теста пациент должен отведенную на 90 градусов руку, несмотря на сопротивление, отводить дальше. Это сделать невозможно и явно затруднительно, что является признаком поврежденной манжеты.

2) Тест «болезненное сгибание» определяет область угла, образованного большим бугорком плечевой кости и акромальным отростком лопатки (40-100 градусов), где при этом определяется болезненность.

3) При наличии ущемления сухожилия m.supraspinatus или сдавления его под акромионом в качестве специфического пригоден сдавление – тест по Неер. При проведении данного теста вытянутую руку быстро отводят и поднимают, вследствие чего появляется симптоматика ущемления. Тест является положительным, если при проведении местной анестезии в субакромиальную сумку наблюдается выраженное ослабление или исчезновение боли.

При артрографии плечевого сустава введенное вентрально в сустав контрастное вещество через разорванное сухожилие затекает в bursa subacromialis. При хронической боли на рентгенограммах могут определяться субакромиально остеофиты, костные кисты в области большого бугорка, облаковидные затемнения по ходу сухожилия надостной мышцы. В случаях возвышенного положения головки плечевой кости следует предполагать наличие ротационной поврежденной манжеты, так как разрыв сухожилия определяет приподнятое положение плечевой кости. Последним терапевтическим и диагностическим средством является артроскопия. Это исследование, однако, проводят по строгим показаниям, часто с открытой ревизией плечевого сустава в стационаре.

Лечение. Если клиническая картина понятна, требуется оперативное лечение, которое целесообразно производить в первые дни после травмы. Цель операции – рефиксация сухожилия в костный паз в большом бугорке. Обязательной составной частью операции является расширение субакромиального пространства (акромиопластика), осуществляемое с целью предупреждения ущемления сухожилия в послеоперационный период. После операции требуется иммобилизация руки повязкой Дезо в течение 3-6 нед. Дальнейшее восстановление функции плечевого сустава в полном объеме требует продолжительного, в течение многих месяцев, занятия лечебной физкультурой.

Дата добавления: 2015-10-02