Читайте также:
|
| Нозологическая форма | Частота наблюдения | Консультации и их частота | Наименование и частота необходимых исследований | Основные оздоровительные мероприятия |
| Компрессионные переломы позвоночника | Первый год – 4 раза второй год – 2-4 раза (в течение 2 лет с момента травмы) | Невропатолог – по показаниям | Рентгеновский снимок позвоночника – по показаниям | Режим, трудоустройство, ЛФК, физиотерапия |
| Внутрисуставные переломы и вывихи костей плечевого сустава (перелом хирурги-ческой шейки, – отрывы боль-шого бугра со смещением в полость сустава, перелом суставного отростка лопатки, переломовывих плечевой кости) | Первое полугодие –2 раза, в дальнейшем – 2 раза в год (в течение 1 – 2 лет с момента травмы) | То же | Рентгеновский снимок сустава – по показаниям | Трудоустройство, ЛФК |
| Вывихи и переломовывихи костей предплечья в локтевом суставе | 2 раза в год (в течение 2 лет с момента травмы) | То же | То же | Трудоустройство, физиотерапия, ЛФК |
| Переломовывихи костей запястья | 2 раза в год (в течение года с момента травмы) | «« | «« | Трудоустройство, ЛФК |
| Перелом вертлужной впадины, переломы и вывихи головки бедра, переломы шейки бедра | Первый год – 4 раза, в дальнейшем – 2 раза (в течение 2-3 лет с момента травмы) | Невропато-лог по показаниям | «« | Трудоустройство, режим, ЛФК, физиотерапия |
| Переломы и вывихи костей коленного сустава | 2 раза в год (в течение года с момента травмы) | – | «« | Трудоустройство, ЛФК |
| Переломы лодыжек с подвывихом стопы, переломы таранной кости, переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости, проникающие в сустав | 2 раза в год (в течение 1-2 лет с момента травмы) | – | Рентгеновский снимок сустава – по показаниям | Трудоустройство, ЛФК |
| Переломы костей таза с повреждением крестцово-подвздошного сустава и лобкового симфиза | 2-3 раза в год (в течение 2 лет с момента травмы) | Невропато-лог, уролог, гинеколог – по показа-ниям | Рентгеновский снимок костей таза 1 раз в год – по показа-ниям | Режим, трудоустройство, ЛФК, физиотерапия |
| Ложные суставы костей (после операции) | 1-2 раза в год (в течение 2 лет с момента операции) | Невропатолог – по показаниям | Рентгеновский снимок – по показаниям | ЛФК, физиотерапия |
| Переломы, осложненные повреждением нервных стволов | Первый год – 2 раза, в дальнейшем – 1 раз в год (в течение 3 лет с момента травмы) Первый год – 2 раза | Невропато- лог– 1 раз в год | То же | Физиотерапия, трудоустройство |
| Привычный вывих плеча (после операции) | Первый год – 4 раза, в дальнейшем – 1 раз в год (в течение 3 лет с момента травмы) | Невропато-лог по показаниям | Рентгеновский снимок – по показаниям | Трудоустройство |
| Повреждения нервов и сухожилий сгибателей пальцев кисти в пределах сухожильных влагалищ (после операций) | 4 раза в год (в течение года с момента травмы) | Невропатолог – 1 раз в год | То же | Трудоустройство, физиотерапия, ЛФК |
Последствия политравмы. Активное наблюдение проводят по индивидуально разработанной программе в зависимости от тяжести перенесенной травмы
Примечание. В своей практической деятельности необходимо руководствоваться рекомендациями, изложенными в данной таблице, однако при повреждении суставов пациенты находятся на активном динамическом наблюдении более длительный период (2-3 года).
ГЛАВА 4
ВОЗМОЖНОСТИ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
К настоящему времени накоплен большой опыт по использованию лазера в хирургии. Открытие лазера относится к 1955 году, когда Басов Н.Г., Прохоров А.М. (Россия) и Ч. Таунс (США) создали оптический квантовый генератор усиления света посредством стимулированной эмиссии излучения, термин «лазер» является аббревиатурой от английских слов Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. С конца 70-х годов 20 века лазерное облучение стали применять в медицине.
В хирургической практике нашли применение лазерные хирургические установки, имеющие мощность до 100 Вт и более, активным телом лазера могут быть углекислый газ CO2 с длиной волны 10,6 мкм; алюмоиттриевый гранат с неодимом (АИГ-лазер) с более короткой длиной волны 1,06 мкм. Углекислотный лазер обладает свойством рассекать биологические ткани и в меньшей степени – коагулировать их, АИГ-лазер обладает способностью разрушать и коагулировать ткани, а способность его к рассечению тканей сравнительно мала.
Механизм режуще-испаряющего и гемостатического эффектов непрерывного высокоэнергетического лазерного излучения основан на трансформации световой энергии излучений в тепловую. В результате наступает испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагулируется и уплотняется цитоплазма эпителиальных клеток с развитием дистрофических процессов, вплоть до коагуляционного некроза с образованием лазерного термического струпа. Глубина термических повреждений тканей не превышает 150 мкм и сопоставима с объемом тканевых повреждений при использовании обычного хирургического скальпеля. Излучение лазеров стимулирует процессы регенерации, изменяя длительность фаз течения раневого процесса. Характер воспаления в процессе заживления лазерных ран обусловливает уменьшение частоты послеоперационных осложнений (несостоятельность швов анастомоза, нагноение ран, рубцовые сужения и т.д.).
Лазерное излучение обеспечивает гемостатический эффект, стерилизацию операционного поля и быструю ликвидацию интоксикации у больных с гнойной хирургической инфекцией (отсутствует резорбция микробных токсинов и продуктов распада из патологического очага). Лазерное излучение вызывает полное разрушение клеток, «заваривает» лимфатические и кровеносные сосуды при минимальном травмировании тканей, что уменьшает риск метастазирования при злокачественных опухолях.
В амбулаторной хирургической практике при поверхностно-расположенных доброкачественных опухолях осуществляют испарение (для удаления опухолей накожной локализации) и иссечение (для выделения глубоко расположенных опухолей) их углекислотным лазером. При небольших папилломах (диаметр 1,5-2 см), плоских бородавках (после взятия биопсии) проводят испарение новообразования в течение 2-3 мин в пределах здоровых тканей сфокусированным лазерным лучом углекислотного лазера при мощности излучения от 25 до 35 Вт. Использование лазера позволяет добиться хорошего и быстрого заживления раны под коагуляционным струпом после испарения поверхностной опухоли. В большинстве случаев на 2-й день после операции не требуется накладывать асептическую повязку на рану, так как образовавшийся струп ее хорошо герметизирует и защищает. Под струпом рана заживает за 4-7 дней, после чего он самопроизвольно отторгается. Для иссечения и испарения опухолевидных образований применяют метод фотогидравлической препаровки, с помощью которого образование вначале выделяют из окружающих тканей. Так, как правило, удаляют фибромы, гемангиомы, липомы, гигромы, опухоли кожи диаметром свыше 1,5 см. При этом наблюдается минимальное кровотечение, что позволяет отказаться от лигирования сосудов диаметром менее 1 мм и сокращает время операции примерно в 1,5-2 раза.
Лазерное излучение используют в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения фурункула, карбункула, панарициев, ногтя вросшего, гидраденита. Сфокусированным лучом углекислотного лазера испаряют гнойно-некротический стержень фурункула. Рану промывают растворами антисептиков (фурацилина и других), что способствует удалению ожогового нагара и позволяет осмотреть ее. Если в ране остаются нежизнеспособные ткани, то продолжают ее обработку лучом лазера. Допустимо амбулаторное лечение с использованием лазера больного с карбункулом диаметром до 5 см без выраженных симптомов перифокального воспаления, интоксикации и сопутствующего сахарного диабета.
При операции по поводу вросшего ногтя лучом лазера испаряют гипергрануляции бокового ногтевого валика, рассекают ногтевую пластинку и иссекают мягкие ткани до заднего ногтевого валика. Испаряют матрикс удаленной части ногтевой пластинки, затем мягкие ткани под сохраняющейся ногтевой пластинкой, предлежащие к надкостнице. Швы накладывают на ногтевой валик и ноготь. Перевязки после операции проводят через день. Швы снимают на 9-11 день после операции. Сроки лечения больных при использовании лазерного излучения сокращаются в 2-2,5 раза и составляют 10-12 дней.
Дефокусированный луч углекислотного лазера используют и в сугубо косметической процедуре, так называемой дермабразии, то есть послойном удалении поверхностных слоев эпидермиса с целью «омоложения» облика пациента. Для этого рекомендуют углекислотный лазер, работающий в импульсном режиме, причем длительность импульса должна быть менее 1 мкм, так как в противном случае порог абляции оказывается более высоким, а термические повреждения соответственно сильнее выраженными.
В последнее время в амбулаторной практике используется импульсный лазер на красителе с ламповой накачкой (FPDL) при длине волны 585 нм для лечения бородавок, удаления татуировок, ксантелазм, ангиофибром, псориаза, пиогенных гранулем.
Не рекомендуется использовать лазер для лечения трофических язв, так как зафиксированы случаи малигнизации.
При работе с лазером нельзя обрабатывать кожу спиртовыми антисептиками, так как они вспыхивают на коже, можно пользоваться водным раствором хлоргексидина. Отграничить операционное поле необходимо стерильной клеенкой, а не хлопчатобумажным или иным пожароопасным бельем.
Работы, связанные с лазером, включены в списки работ с вредными условиями труда. При работе с лазером профессиональными вредностями являются прямое, зеркально или диффузно отраженное лазерное излучение, высокая яркость плазменного факела и ламп накачки, шум, аэрозоли и газы, являющиеся продуктами деструкции обрабатываемых материалов. В лазерных установках, предназначенных для технологических и медицинских целей, предусматриваются устройства, предотвращающие воздействие на обслуживающий персонал прямого лазерного излучения. Однако при нарушении правил техники безопасности не исключается возможность действия на персонал прямого или зеркально отраженного лазерного излучения, что нередко приводит к 4 повреждениям различной тяжести кожи и глаз.
Вредное влияние на функцию зрения работающих с лазером могут оказывать световые вспышки ламп накачки, обусловленные их разэкранированием или недостаточной экранировкой, яркость плазменного факела, образующегося при взаимодействии лазерного луча с обрабатываемым материалом. Их опасность для органа зрения связана с прозрачностью передних сред глаза для электромагнитных излучений видимой и ближней инфракрасной областей спектра и фокусированием излучения на сетчатке, в связи с чем, плотность энергии на ней во много раз возрастает. Возможность повреждения сетчатки и сосудистой оболочки глаза зависит от энергии лазерного излучения, времени воздействия, светового пятна на сетчатке. Выраженность патоморфологических изменений и клиническая картина расстройств функции зрения могут быть различными: от незначительных морфофункциональных изменений до частичной или полной потери зрения. Наиболее типичными являются точечные хориоретинальные ожоги без нарушения зрения. Повреждения передних отделов глаза могут возникать при более высоких уровнях энергии лазерного излучения. Ожоги кожи возможны при уровнях энергии лазерного излучения в несколько Дж*см-2. Подобные повреждения у лиц, работающих с лазерами, при соблюдении гигиенических требований практически не встречаются. Систематическое воздействие лазерного излучения с интенсивностью, не вызывающей повреждающих эффектов, но превышающей предельно допустимый уровень (ПДУ), может привести к общим неспецифическим функциональным и биохимическим изменениям в организме.
Эффективными мерами защиты являются изоляция или экранирование зоны взаимодействия лазерного излучения с обрабатываемыми материалами, применение щитков и очков со специальными светофильтрами. Профилактическое значение имеют чернение, матирование и другие покрытия облучаемых поверхностей и инструментов, снижающие коэффициент отражения лазерного излучения; создание достаточно высоких уровней освещенности производственных помещений; устройство дымоотсосов для удаления аэрозолей и газов.
Аппаратура для лазерной хирургии продолжает усовершенствоваться, используется ПЭВМ, компьютеризированные манипуляции, роботизированные лазерные вмешательства.
Минимальный повреждающий эффект здоровых тканей (не более 1 мм), заживление кожных ран в короткие сроки нежным рубцом, хороший эстетический эффект при множественных поражениях кожи позволяют считать использование лазера в амбулаторной хирургии перспективным направлением. В настоящее время широкое внедрение лазерной аппаратуры сдерживается ее дороговизной, но при улучшении финансирования отрасли и удешевления производства лазеров метод прочно войдет в практику работы амбулаторных хирургов.
ГЛАВА 5
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ, ОСЛОЖНЕНИЯ
Избрав своей специальностью хирургию, врач должен четко осознавать, что ошибка в диагностике, тактике, лечении может повлечь за собой катастрофические последствия, вплоть до смерти больного. К этой специальности идут все годы обучения в вузе, принимая на свои плечи дополнительный груз обучения в операционных на кафедрах хирургических болезней, в студенческих научных кружках кафедр хирургии. Немало случаев, когда хирурги оставляли свою специальность, убедившись в профессиональной непригодности, не выдержав тяжелого физического и умственного труда в хирургических специальностях. Но немало примеров, когда хирурги сживались со своей специальностью, посвящали ей себя без остатка, не мыслили жизни без хирургии, оставаясь на посту долгие и долгие годы, достигали вершин совершенства и беззаветного служения специальности и больным.
В основе профилактики ошибок лежат глубокие, прочные знания, которые непрерывно пополняются и совершенствуются, и организаторские способности, так как диагностика, организация лечения, взаимодействие с членами бригады (операционная сестра, медсестры перевязочной и приема, коллеги), преемственность с врачами других специальностей, стационаром способствуют правильной и ранней диагностике заболеваний, своевременному оперативному лечению, полноценной реабилитации больных.
Если врач не способен к постоянному самосовершенствованию, творческому поиску, самоотдаче, к милосердию и бесконечной любви и терпения к больным, лучше не избирать профессией хирургическую специальность.
В программе по хирургии в медицинских вузах нет раздела врачебных ошибок, причин их возникновения, вопросов взаимоотношений хирурга с больными, их родственниками, врачами других специальностей, администрацией, правилами поведения хирурга в различных сложных ситуациях. Считается, что все это придет с опытом. Но лучше учиться на чужих ошибках. Выдающиеся хирурги смело анализировали свои ошибки во избежание повторения их у других врачей. Есть смысл информировать амбулаторных хирургов о наиболее распространенных ошибках. Тем более, что в современных условиях каждый застрахованный имеет право на качественные медицинские услуги. Страховые организации защищают интересы застрахованных, есть прецеденты передачи дел в суды.
Говоря о правовой оценке результатов проведенной экспертизы качества медицинской помощи с целью установления оснований для привлечения к ответственности, следует остановиться на принятом в литературе и практике делении неблагоприятных последствий лечения на:
– врачебные ошибки;
– несчастные случаи;
– наказуемые упущения (профессиональные правонарушения).
Основной критерий подразделения – правильность или ошибочность действий с одной стороны, и вызвавшие их причины – с другой стороны. В качестве причин врачебной ошибки медиками рассматриваются:
– несовершенство медицинских знаний;
– несовершенное владение методами диагностики;
– сугубо индивидуальное течение заболевания;
– недостаточный уровень профессионализма без элементов небрежности в действиях врача и т.п.
Юристы рекомендуют выделять врачебные ошибки:
– диагностического характера;
– тактического характера (неверное определение показаний к оперативному вмешательству, неправильный выбор момента его проведения, объема);
– технического плана, обусловленные случаями ошибочного применения инструментария и медицинской техники, лекарственных и диагностических средств.
И тот и другой подходы не учитывают одну из наиболее частых причин конфликтных ситуаций между врачами, больными и их родственниками – ятрогении. Различные определения понятия ятрогении, отсутствие общепринятой классификации ятрогенных процессов в значительной мере затрудняют проведение медико-страховой квалификации случайно нанесенного (неумышленного) вреда пациенту или больному. В современных условиях под ятрогениями следует понимать любой патологический процесс, который возникает у человека под действием медицинского фактора.
Медицинский фактор – это мероприятие и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других манипуляций. Медицинский фактор можно рассматривать как этиологический фактор, как причинность ятрогений.
Предлагаемая классификация ятрогений, в отличие от других, построена с учетом системного принципа (триединства): пациент – медицинский работник – среда. Каждое звено системы может быть причинностью ятрогений (Е.С.Беликов, 1996).
Классификация ятрогений:
Ятрогении диагностического процесса:
– отрицательная реакция на диагностический метод или диагностическое средство;
– погрешности выполнения диагностических манипуляций;
– отрицательные влияния диагностических факторов (неисправность аппаратуры, некачественный реактив и т.п.).
Ятрогении лечения:
Лекарственные:
– индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов;
– неадекватное или ошибочное применение лекарственных средств;
– средовые влияния.
Хирургические:
– риск оперативного вмешательства, обусловленный особенностями организма;
– ошибки исполнения оперативных вмешательств, анестезии;
– внешние отрицательные воздействия.
Физические:
– индивидуальная непереносимость физического метода лечения;
– неадекватное или неправильное применение метода лечения;
– внешние отрицательные влияния.
Психоэмоциональные ятрогении:
– патологическая внушаемость, мнительность пациента;
– «неосторожное слово» медработника.
Информационные ятрогении:
– самолечение;
– ошибочная информация пациента;
– неадекватная информация медицинских знаний.
Профилактические ятрогении:
– отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции;
– ошибки в проведении профилактических мероприятий;
– отрицательное влияние внешних факторов.
Ятрогении нелечения:
– поздняя диагностика патологии;
– невозможность получения медицинской помощи.
Реанимационные ятрогении:
– болезни оживленного организма;
– патология, вызванная реанимационными мероприятиями.
Ятрогении, обусловленные ошибочным диагнозом.
Прочие ятрогении.
Неблагоприятный исход любого врачебного вмешательства может считаться непредвиденным (случайным), если врач не в состоянии предотвратить несчастье. Подобный исход в медицине принято рассматривать как несчастный случай. Правда, это понятие требует медицинского и юридического уточнения.
Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин, обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, несовершенство медицинских знаний, недостаточный уровень профессионализма, без элементов небрежности в действиях врача и т.п.).
Несчастный случай – неблагоприятный исход врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств (хотя врач действует правильно и в полном соответствии с медицинскими правилами и методами лечения), при этом небрежность и халатность медицинского персонала исключена.
Очевидно, непредотвратимый несчастный случай не должен сопровождаться иском к ЛПУ, его персоналу.
Профессиональные правонарушения – преступно-небрежные действия медицинского работника, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью застрахованного.
Различие между врачебной ошибкой и профессиональным правонарушением заключается в причинах и условиях их возникновения. Врачебные ошибки обычно допускаются в силу сложившихся объективных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий оказания помощи, дефицит времени, недостаточно квалифицированный персонал). Поэтому отличительной чертой врачебных ошибок является добросовестность действий медперсонала. Профессиональные правонарушения, напротив, характеризует недобросовестность медицинского работника (неоказание помощи больному, незаконное врачевание, халатное отношение к профессиональным обязанностям). В случае совершения профессиональных правонарушений возможно привлечь отдельных виновных медицинских работников или ЛПУ к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной). Наиболее значимыми видами ответственности являются гражданская и уголовная.
Сегодня все гражданские правоотношения в России определяются новым Гражданским кодексом России, который был принят в 1995 году. В соответствии с ним гражданская ответственность врачей в медицинских учреждениях по возмещению ущерба, причиненного ими здоровью и жизни граждан, возникает, если доказаны:
– наличие причиненного ущерба;
– факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений;
– связь между совершенными противоправными действиями и причиненным ущербом;
– вина медицинских работников.
Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет позволяет убедиться, что доказать все четыре пункта, необходимые для возникновения гражданской ответственности, дело очень сложное, практически невозможное.
Произошли изменения и в вопросах привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Положительным моментом является то, что новый УК предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст.109 УК); причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ч.2, 4 ст.118 УК). Настоящие составы позволяют корректно и юридически грамотно квалифицировать соответствующие виновные действия медицинских работников, поскольку квалификация по ранее действовавшим аналогичным статьям прежнего УК (неосторожное убийство, неосторожное причинение тяжких и менее тяжких телесных повреждений) являлась не совсем этичной и обоснованной.
В страховых организациях работает группа экспертов по осуществлению экспертизы качества медицинской помощи. При выявлении врачебных ошибок выясняются причины и условия их возникновения. Причины возникновения врачебных ошибок делятся на объективные и субъективные.
ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВКЛЮЧАЮТ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ПРЕЕМСТВЕННОСТИ.
Объективные причины ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ:
1. Недостаточные сведения в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса.
2. Поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного.
3. Редкость заболевания.
4. Асимптомное или малосимптомное течение заболевания.
5. Отсутствие возможности проведения специальных исследований.
Условия, способствующие возникновению ошибок:
1. Кратковременность контакта врача и пациента.
2. Критические ситуации, в которых врач должен принимать решение.
3. Неблагоприятная обстановка, в которой врач проводит исследование больного (шум, недостаточная освещенность и т.п.).
4. Отсутствие или неполнота информации о больном, полученной на предшествующих этапах медицинской помощи.
5. Отсутствие необходимых диагностических приборов.
ОШИБКИ ЛЕЧЕНИЯ, как правило, являются следствием ошибок диагностики и в связи с этим обусловлены теми же причинами.
К специфическим причинам и условиям возникновения ошибок лечения относятся:
1. Отсутствие медикаментов или неритмичное снабжение ими.
2. Отсутствие или недостаток применяемых с лечебной целью приборов или инструментов (катетеры, иглы, шовный материал и т.д.).
ОШИБКИ ПРЕЕМСТВЕННОСТИ обусловлены главным образом отсутствием единого представления о диагностике, лечении и об организации медицинской помощи больным с данным заболеванием в условиях конкретного региона.
СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК. Они значительно преобладают над объективными. Причинами возникновения субъективных ошибок являются:
1. Недостаточная квалификация врача:
– незнание;
– неспособность к клиническому мышлению;
– некоторые характерологические особенности (грубость, заносчивость и т.д.).
2. Неполнота обследования.
3. Переоценка возможностей современных методов исследования или абсолютизация мнения консультанта.
Условия, способствующие возникновению врачебных ошибок:
1. Плохая организация системы повышения квалификации врачей (нет механизма, позволяющего решить, чему учить конкретного врача).
2. Отсутствие контроля действий начинающих врачей более опытными специалистами.
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАНАРИЦИЯ. До сих пор остается высоким (9,5-11,6%) процент больных с осложненными формами панариция, лечение которых нередко заканчивается ампутацией пальца или фаланги и выраженными деформациями, что приводит к снижению функциональной способности кисти, а иногда и к инвалидности. В большинстве случаев это обусловлено ошибками, допускаемыми врачами.
Ошибки допускаются на всех этапах лечения: при диагностике, в выборе метода лечения, при выполнении операций и лечении в послеоперационном периоде, при применении антибиотиков и реабилитации кисти.
Начальные формы панарициев считают легкими заболеваниями, лечение их передоверяется начинающим врачам или медицинским сестрам. При развитии осложненных форм панариция, наоборот, переоценивается тяжесть процесса и производится ампутация пальца или фаланги в тех случаях, где этого можно избежать. Врачи нередко переоценивали возможности консервативного лечения и опаздывали с выполнением оперативного вмешательства (при переходе в гнойно-некротическую стадию).
До настоящего времени частыми ошибками являются малые и неправильно произведенные разрезы, которые не обеспечивают достаточного дренирования гнойного очага. Грубой ошибкой являются также чрезмерно радикальные операции, сопровождающиеся удалением как патологически измененных, так и здоровых тканей. Ошибкой в оперативном лечении следует считать также разрезы, произведенные на ладонной (рабочей) поверхности пальца. Опасными являются разрезы, повреждающие капсулу сустава или сухожильные влагалища. При отсутствии секвестров ошибочным является любое активное вмешательство на костной ткани фаланги, особенно выскабливание острой ложечкой. Бесполезно, а иногда и вредно применение антибиотиков в обычных дозах в виде мазей, присыпок, ионофореза, а также внутрь, внутримышечно, обкалывание очага воспаления антибиотиками и введение их непосредственно в очаг воспаления. Последняя процедура весьма болезненна и является опасной вследствие повышения внутритканевого давления в очаге инфекции и увеличения очага некроза.
Наиболее частой ошибкой при реабилитации кисти является несовершенная иммобилизация или отсутствие ее, а длительная и неправильная иммобилизация приводит к тугоподвижности в обездвиженных суставах пальца, даже если на пальце не было воспалительного процесса. Однако сохранение пальца в функционально выгодном положении даже при полном анкилозе в межфаланговом суставе в большей степени способствуют сохранению функциональной способности кисти, чем ампутация.
ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ. Ошибки и связанные с ними опасности и осложнения можно условно разделить на ошибки диагностики, лечебной тактики и оперативной техники.
Наиболее типичными диагностическими ошибками являются следующие.
1. Принятие первичной злокачественной опухоли за доброкачественную. Чаще всего такая ошибка возникает при распознавании узловых форм меланомы, беспигментных меланом, небольших злокачественных синовиом.
2. Принятие за доброкачественную опухоль метастазов злокачественной опухоли при скрытом течении последней. Такая ошибка свойственна при кожных метастазах рака молочной железы, метастазов рака брюшной полости в пупок, эндометриозе.
Диагностические ошибки неизбежно влекут за собой ошибки в лечебной тактике и оперативной технике. Обычно злокачественная опухоль иссекается как доброкачественная без соблюдения принципов абластики и антибластики, что грозит быстрым местным рецидивом или бурным метастазированием такой опухоли, как меланома.
Тактические лечебные ошибки возможны при таких доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях, как темный акантоз, истинная гинекомастия, гломусная опухоль Барре-Массона, когда предпринимается удаление опухоли или иссечение части органа (молочной железы) без достаточного обследования пациента.
Темный акантоз в 50% случаев предшествует или сопровождает злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта. Гинекомастия может быть спутником рака печени или семиномы.
При гломусной опухоли часто прибегают к необоснованному удалению всей ногтевой пластинки, тогда как достаточно выполнить ее фенестрацию над опухолью и вылущить последнюю.
Для исключения диагностических ошибок необходимо тщательное клиническое обследование больного, выполнение всех рекомендованных специальных методов исследования и, прежде всего, цитоморфологического, используя соскобы, смывы, отпечатки, пункционную аспирационную биопсию.
Такие же исследования надо выполнять и в динамике заживления послеоперационной раны, если имеются признаки угнетения процесса регенерации, повторное расхождение краев раны.
Наиболее часты ошибки в технике и методике удаления опухолей. Они складываются из неправильного выбора доступа в зависимости от локализации и глубины залегания опухоли.
Ошибочным является иссечение кожных лоскутов на лице при подкожной опухоли, выполнение разрезов не по силовым линиям или значительное ограничение длины разреза при локализации опухоли в проекции сосудисто-нервных пучков. Например, до 50% вмешательств в области лучевой борозды по удалению сухожильного ганглия в поликлиниках заканчивается повреждением лучевой артерии или вены и созданием экстремальных ситуаций. То же происходит при удалении опухоли из срединного глубокого пространства нижней трети предплечья, когда реальна опасность повреждения срединного нерва.
На шее всегда опасна кажущаяся легкость удаления «поверхностно» расположенной опухоли в проекции магистральных сосудов. Как правило, подобные опухоли оказываются метастатическими и их удаление сопряжено с риском смертельного кровотечения.
Без знания основ пластической хирургии, владения приемами свободной кожной пластики ошибкой является иссечение келоида или удаление других опухолей у лиц, склонных к образованию гиперпластических рубцов.
ОТНОШЕНИЕ ХИРУРГОВ К ОШИБКАМ. Ошибки хирургов подразделяются на деонтологические, диагностические, тактические и технические. Отношение к собственным ошибкам может быть правильным, а может быть и деструктивным. Последнее включает отрицание, оправдание и отстранение.
Правильное отношение к хирургическим ошибкам должно включать в себя: признание ошибки, попытку исправить ее (если это возможно) и стремление больше ее не повторять.
Совершенно очевидно, что ошибки хирургов объективно (с пониманием и сочувствием, при полной уверенности в том, что он будет понят коллективом и прощен) могут рассматриваться только в хирургической среде.
ХИРУРГ, ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДСТВЕННИКИ. Сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов: поддержки, понимания, уважения и сочувствия. Есть и еще один компонент – врач должен быть рядом с больным. Обещание сопровождать больного на всех этапах лечения обеспечивает доверительные взаимоотношения, даже если трагический исход предрешен. Если это обещание выполняется, больной, скорее всего, не станет заставлять врача делить с ним горечь поражения, не будет упрекать его за непрофессионализм.
Беседуя с больным о предстоящей операции, необходимо вселить в него уверенность в благополучном исходе, поддержать оптимизм! Очень важно внушить пациенту, что прогрессирование болезни опаснее самой операции. При беседе же с родственниками зачастую лучше несколько сгустить краски, указав на сложность операции и тяжесть состояния, отметив далеко зашедшую стадию заболевания, а не демонстрировать оптимизм. В случае плохого исхода разыгранный ранее оптимизм для больного никакого значения иметь уже не будет, но известный пессимизм, высказанный родственникам перед операцией, поможет перенести тяготы и горечь поражения.
ХИРУРГ И АДМИНИСТРАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ. Отношения с администрацией – один из самых сложных вопросов в деятельности хирурга. Если в 50-е годы во многих больницах, особенно в районных, во главе лечебного учреждения стоял хирург или гинеколог, то в дальнейшем это существенно изменилось: теперь главными врачами становятся неврологи, терапевты и другие специалисты. Поэтому современная администрация часто далека от понимания сути допущенных хирургом ошибок и делает основной упор во взаимоотношениях на оформлении документации, новых форм отчетности, постоянной критике ведения амбулаторных карт.
Задача хирурга в случаях возникновения ошибки или осложнения сводится к тому, чтобы произвести на руководителя лечебного учреждения благоприятное впечатление: вести обсуждение в спокойном тоне, со ссылками на литературные источники.
ХИРУРГ И РУКОВОДИТЕЛЬ ОТДЕЛЕНИЯ. Молодой хирург должен начинать работу под руководством опытного наставника, но последний должен, помимо опыта, обладать и другими качествами: быть постоянно в курсе современных достижений хирургии, стимулировать молодого врача в познании этих достижений, всегда быть готовым прийти на помощь, при необходимости иметь мужество взять ошибку молодого хирурга на себя, помочь найти аргументы для защиты его в случае врачебной ошибки. Хороший руководитель должен иметь моральное право по прошествии определенного времени сказать неудавшемуся хирургу, что последнему, по-видимому, следует менять специальность.
ГЛАВА 6
ДЕОНТОЛОГИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Выполнение общих принципов врачебной деонтологии абсолютно обязательно для хирурга поликлиники. Однако есть детали взаимоотношений с больными, их родственниками, персоналом, администрацией. Нарушение деонтологии порождает вал жалоб больных во все инстанции.
Особенностью работы хирурга поликлиники является чрезвычайно короткий контакт с больным (9 минут!). Поэтому хирург должен быть всегда собранным, чрезвычайно внимательным, деликатным и дружелюбным, обладать глубокими прочными знаниями и постоянно их пополнять, черпая новые сведения из литературных источников, уместен патерналистский подход (отношение к больным, как к испуганным, несчастным в своих болезнях детям).
Задача хирурга поликлиники – тщательное физикальное обследование больного, раздевать больных обязательно (!). Осмотр конечностей необходимо производить при полном и двустороннем обнажении, чтобы иметь перед глазами сравнение больной и здоровой. Осмотр живота проводят при полном его обнажении – от сосков до колен, паховые области и половые органы осматриваются, т.к. пропускаются бедренные и пахово-мошочные грыжи. Обязательно мануальное (руками!) обследование. Есть категория горе-хирургов, которые этого не делают, полагаясь на УЗИ, рентгенографию, что совершенно недопустимо. Отговорки ограниченным временем приема (бывает и по 4-5 минут, когда хирург работает с перегрузкой неделями, месяцами, годами) не допустимы, т.к. тщательный первичный осмотр позволяет поставить правильный диагноз, сразу вызывает доверие пациента (важнейший момент отношений хирурга и больного). Что делать, если времени не хватает? Посадить на прием для оформления документации вторую медсестру, в амбулаторной карте отметить диагноз и назначения для выписки медсестрами направлений на обследование, рецепты, талон на выписку больничного листа, талон на прием и т.д. А амбулаторные карты оформить после приема. Для этого хирургу нужна хорошая память.
Следующей задачей является своевременное назначение специального обследования. В первый же день надо назначить все необходимые этому пациенту лабораторные и специальные методы исследований (УЗИ, рентгенография опорно-двигательного аппарата, ирригоскопия, реовазография и т.д.) согласно диагноза.
Третья задача – как можно быстрее, качественнее, эффективнее вылечить больного, уложиться в средние сроки временной нетрудоспособности, а они у хирургических больных бывают очень короткие. Автором проводилось исследование сроков временной нетрудоспособности в 2002 году и выяснилось, что среднее время нетрудоспособности при всех хирургических заболеваниях, начиная от кожного панариция и кишечной колики (2-3 дня) до резекции желудка, асептического некроза головки бедра, эндопротезирования сустава, реконструктивной операции на сосудах нижних конечностей (120 и более дней) составляет 10 дней.
Четвертая задача – оптимальное и адекватное лечение необходимо назначить в первый день, сюда же входит оперативное лечение, выполнение блокад.
Больному нужно обязательно разъяснить суть лечения, выполнения им диеты, режима, положения конечностей после операции и контролировать ход лечения в последующие дни. В силу характерологических особенностей часть больных относится легкомысленно к выполнению назначений: не покупает лекарства, не принимает их, не ходит на перевязки, физиопроцедуры, продолжает выполнять грязную домашнюю работу, в ходе лечения возникают осложнения. Нарушения режима обязательно отмечаются в амбулаторной карте, а больной предупреждается об осложнениях, ухудшении прогноза. Но – опять же! – должен присутствовать патерналистский подход. Обращение должно быть корректным, твердым, требовательным, но доброжелательным. Такие отношения способствуют профилактике жалоб больных.
В силу некоторых характерологических особенностей (агрессивность, недовольство, раздражение, семейные, бытовые, производственные неурядицы) отдельные больные провоцируют хирурга и медперсонал. Задача персонала – спокойное, твердое отношение к больным, ни в коем случае не вступать с ними в перепалки, продолжать в спокойном тоне повторять назначения и их выполнение. При повторениях по второму, третьему разу больные остывают, успокаиваются, начинают выполнять рекомендованные назначения. А после выздоровления испытывают неловкость. Авторитет, уважение хирурга растут, что очень важно для самооценки врача.
Есть сложная категория больных, к которым нужен особый подход. Это – онкологические больные. В настоящее время пациентам сообщают диагноз, но делать это надо очень осторожно, деликатно; предоставить информацию по всем имеющимся методам лечения, не отнимать надежду, обеспечить тщательный уход со стороны родственников, бережное отношение к психике, максимально предоставить лекарственные препараты, перевязочные средства; своевременно позаботиться о направлении на МСЭК для установления инвалидности и получения медикаментов бесплатно по федеральной льготе.
В амбулаторной практике хирург очень часто общается с родственниками неходячих больных, которых он обслуживает на дому. Отношение родственников к больным может быть диаметрально противоположным: от чрезвычайно внимательного, тщательного, бережного ухода за больным до полного отказа взрослых «детей» от ухода, перекладывающих заботы на социальную службу либо на соседей. В последнем случае хирургу надо позаботиться об устройстве такого пациента в дом престарелых и инвалидов, эту проблему хирург решает в тесном контакте с участковым терапевтом.
Самоотверженная любовь и забота родных способны творить чудеса и дарить пациентам несколько лет жизни. Задача хирурга – подробное разъяснение элементов ухода за больным: уход за раной, за повязкой, профилактика и лечение пролежней, своевременная медикаментозная терапия, диета, двигательный режим в постели. При необходимости – выписка перевязочных средств, растворов, мазей для лечения ран. Тесный доверительный контакт с родственниками благоприятно влияет на течение заболевания, способствует заживлению ран, пролежней.
По-иному складываются отношения с родственниками подростков. Родным надо разъяснить важность выполнения подростками всех назначений врача и неукоснительное соблюдение предписанных лечебных мероприятий. Весьма деликатно строятся отношения с родными детей-инвалидов. Горе родителей необъятно, поэтому требуется бережное отношение к психике и родных, и детей-инвалидов. Во всех случаях от хирурга требуется внимательное, вдумчивое, заботливое отношение к больным и их родственникам. Особенно тяжело приходится родственникам умирающих больных, чаще это онкологические заболевания, редко – гангрена конечности при абсолютном и категорическом отказе от операции. Хирург обязан не реже раза в неделю посещать таких больных на дому, каждый раз фиксируя в амбулаторной карте отказ от госпитализации, назначать препараты, чтобы не допустить развития влажной гангрены, способствовать мумификации тканей и при согласии больного (а это случается!) немедленно госпитализировать больного, тем самым спасая его от смерти.
Для обеспечения качественного амбулаторного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата в хирургическом отделении (кабинете). В лечении больного принимают участие много людей: хирурги, перевязочные сестры, медсестра кабинета, заведующий отделением, старшая операционная медсестра, младшие медицинские сестры (санитарки). В отделении должен быть абсолютный порядок и строгое неукоснительное безапелляционное выполнение всех приказов и методических указаний по профилактике и лечению гнойной инфекции.
С персоналом отделения проводятся совещания, занятия, аттестация. Каждый случай нарушения подлежит немедленному служебному расследованию. Заведующий хирургическим отделением принимает участие в работе комиссии поликлиники по профилактике гнойно-септических заболеваний и при необходимости требует обеспечения отделения дезинфицирующими и стерилизующими растворами, медикаментами, аппаратурой, перевязочными средствами, инструментарием, оборудованием. Отношения в хирургическом отделении на всех уровнях должны носить уважительный характер, но необходима строгая дисциплина и субординация.
Ни при каких обстоятельствах недопустимо обсуждение методов лечения больного предыдущими хирургами и врачами других специальностей в присутствии больного, это касается всего персонала отделения от заведующего до санитарки. Нарушение этого принципа приводит к жалобам больных во все инстанции. Если замечено несоответствие или неадекватность лечения, необходимо обсудить это в личном разговоре с врачом, проводившим лечение ранее, либо на врачебной планерке с обязательным указанием на ошибки и принятием решения об оптимальных адекватных, правильных методах лечения во избежание повторения ошибок в будущем. Если одни и те же ошибки повторяются, то ставится вопрос перед администрацией о профессиональной пригодности специалиста. Как правило, таких хирургов отстраняют от работы во избежание несчастных случаев.
На заведующем хирургическим отделением лежит ответственность за исходы лечения всех больных, поэтому в неясных и трудных случаях необходимо коллегиальное обсуждение диагноза и лечения больных. В особо сложных случаях и пограничных состояниях собирается консилиум под руководством заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, в составе консилиума заведующие терапевтическим, неврологическим отделениями и заинтересованные специалисты (эндокринолог, уролог, кардиолог и другие по профилю заболевания).
Коллегиальное обсуждение больных способствует улучшению диагностики, повышению качества лечения больных, повышению квалификации лечащего хирурга. Решения консилиума со средним и младшим персоналом не обсуждаются. Задача среднего и младшего персонала – контроль за выполнением назначений врача, информация хирурга о переменах в состоянии больных (повышение температуры, ухудшение самочувствия, усиление болей в ране и т.д.), перевязки ран (важнейшая задача хирургической медсестры), абсолютное выполнение правил асептики и антисептики, профилактики хирургической инфекции. В хирургии особое значение имеют милосердие, бескорыстная забота о больном человеке, чуткость, так как методы лечения этой специальности сопряжены с причинением боли и страданий.
Последнее десятилетие 20 века ознаменовалось новыми направлениями медицинской этики и деонтологии.
В 90-е годы прошлого века Россия вступила на путь демократического развития. Политические изменения в стране вызвали появление новых законов, указов, постановлений, изменились взаимоотношения врача и пациента, их правовая и моральная регуляция. Современный врач обязан владеть информацией по медицинскому праву и этике врачевания, чутко реагировать на происходящие изменения в здравоохранении России и мирового сообщества. Для этой цели в данной главе рассматриваются проблемы медицинского права, исторические модели медицинской этики, либеральная и консервативная позиции по наиболее драматичным проблемам жизни и смерти применению новейших биомедицинских технологий, идея справедливости в медицине и здравоохранении.
В настоящее время медицинская и хирургическая деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования – моралью и правом. Медицинское право – это совокупность нормативных актов регламентирующих отношения между гражданином и лечебно профилактическим учреждением (ЛПУ), между пациентом и медицинским работником в сфере организации; а так же их прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных, санитарно – гигиенических мероприятий. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения. Моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах 20 века. Новая демократическая политическая система в стране поставила необходимость принятия принципиально новых законов, с одной стороны, обеспечивающих правовую регламентацию всех видов медицинской деятельности в создавшихся условиях, с другой стороны – соответствующих международным нормам. Появились новые проблемы, которые требовали законодательного оформления: права граждан, отдельных групп населения и пациента в области охраны здоровья, запрещения применения психиатрии с немедицинскими целями, появление и широкое распространение альтернативной (народной) медицины, регулирование репродуктивной функции человека, интерес к неизвестной ранее проблеме эвтаназии, изменяющегося положения врача в обществе. В августе 1993 г. Государственная Дума приняла важный документ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», в котором излагаются основные принципы охраны здоровья граждан, организации возникших разных систем здравоохранения, гарантии осуществления медико-социальной помощи, права граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Важным для формирования взаимоотношений врача и пациента явились четко сформулированные права пациента. В 1993 г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов. В дополнение к «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан» было принято более 30 нормативных актов прямо направленных на решение тех или иных вопросов охраны здоровья граждан. Среди них законы:
· «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1/ с изм. и доп. от 1 июля 1994 г.
· «Об охране окружающей природной среды» от 19 декабря 1991 г. № 2960-1/ с изм. от 10 января 2002 г.
· «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. №3185/ в ред. от 21 июля 1998 г.
· «О трансплантации органов и/или тканей человека» от 22 декабря 1992 г. №4180-1/ в ред. от 20 июня 2000 г.
· «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»«от 2 апреля 1993 г. № 4741-1
· «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г. № 5142-1/ с изм. от 16 апреля 2001 г.
· «О защите населения и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера» от 21 декабря 1994 г. № 68-ФЗ.
· «О радиационной безопасности населения» от 9 января 1996 г. № 3-ФЗ.
· «О природных лечебных ресурсах, лечебно – оздоровительных местностях и курортах» от 23 февраля 1995 г. № 26-ФЗ.
· «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. № 2300-1/ с изм. от 17 декабря 1999.
· «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека / ВИЧ-инфекция/» от 30 марта 1995 г. №38-ФЗ/ с изм. от 7 августа 2000 г.
· «Об экологической экспертизе» от 23 ноября 1995 г. № 174-ФЗ/ в ред. от 15 апреля 1998 г.
· «О дополнительных мерах по охране материнства и детства» от 24 августа 1995 г. №152-ФЗ/ с изм. от 30 декабря 2001 г.
· «О погребении и похоронном деле» от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ/ с изм. от 30 мая 2001 г.
· «О государственной дактилоскопической регистрации в РФ» от 25 июля 1998 г. №128-ФЗ/ в ред. от 9 марта 2001 г.
· «О лекарственных средствах и психотропных веществах» от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ
· «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 30 марта 1999 г. №157-ФЗ/ с изм. от 7 августа 2000 г.
· «О санитарно – эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.
· «Об охране атмосферного воздуха» от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ.
· «Об основах обязательного медицинского страхования» от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ
· «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 2 января 2000 г. №29-ФЗ
· «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности» от 12 июля 2000 г. №96-ФЗ.
· «Об ограничении курения табака» от 10 июня 2001 г. № 87.
· «О государственной судебно – экспертной деятельности в РФ» от 31 мая 2001 г. №73-ФЗ.
· «О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты РФ в связи с принятием закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»«от 27 декабря 2002 г. № 183-ФЗ.
· «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2003 год» от 31 декабря 2002 г. № 188-ФЗ.
· «О внесении дополнений и изменений в ФЗ «О погребении и похоронном деле»«от 11 декабря 2002 г. № 170-ФЗ.
· «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об обязательном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях»«от 22. 04. 2003 г. № 47-ФЗ.
· «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» от 29 декабря 2006г. № 255-ФЗ.
Ряд нормативных документов федерального уровня в 90-е годы принят через Указы Президента РФ: «О первоочередных задачах государственной политики в отношении женщин», «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» и другие.
Государственной Думой РФ приняты постановления от 12 мая 1999 г. №3945-11-ГД «О проекте Федерального закона «О рекламе медицинских услуг, медицинских изделий и лекарственных средств»«и Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении развития туберкулеза в Российской Федерации».
Правительство РФ принимает Постановления, среди которых:
· «Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности» от 1 июля 2002 г. № 489.
· «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» от 4 июля 2002 г. № 499.
· «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» от 11 августа 2003 г. № 485.
· «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» от 20 марта 2003 г. №357
· «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроля за их реализацией» от 6 мая 2003 г. № 255.
Ряд разделов или статей, касающихся разных аспектов охраны здоровья граждан, содержится в Конституции РФ, Гражданском, Трудовом, Административном и Уголовном кодексах РФ, Кодексе о семье и браке; постановления, касающиеся разных аспектов охраны здоровья принимаются отдельными министерствами.
Примерно 250 нормативных актов, касающихся здравоохранения, принято в субъектах Федерации. Таким образом создана отрасль медицинского права. Но юридически медицинское право еще не признано. Специалисты утверждают, что необходимо принятие важных общемедицинских законов: «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», «О страховании профессиональных ошибок». Важно создать «Медицинский кодекс РФ».
Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное «охранительное» (а не только карательное) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности. Они в правовом государстве признаются как важнейшие ценности.
Однако необходимо помнить, что «право есть низший предел или определенный минимум нравственности». В этом заключается принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека. Примером не совпадения законов и нравственных ценностей является отношение к абортам в России. В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 36» сказано: «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве», в итоге Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законы фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Ж. Доссе утверждает, что «…люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать успехи науки против человеческого достоинства». Несовпадение ценностей и законов привело к тому, что во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией, существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. В условиях правоохранительной системы профессиональная биомедицинская этика выполняет социальную функцию защиты личности врача, защиты его права поступать не только по закону, но и по совести.
Статья 16 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» предусматривает создание комитетов или комиссий по вопросам этики в области охраны здоровья граждан с целью защиты прав человека и отдельных групп населения для участия в разработке норм медицинской этики, решения конкретных вопросов, связанных с их нарушениями по различным вопросам практической и научно-исследовательской деятельности. Комитеты по этики могут создаваться при органах государственной власти и управления в учреждениях независимо от форм собственности. В состав комитетов входят специалисты по медицинской этике, юристы, деятели науки и искусства, представители духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профсоюзов и других общественных организаций. В РФ создан Национальный этический комитет.
Сегодня все разнообразие врачебного нравственного опыта существует в 4-х формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая представлена 2-мя формами – либеральной и консервативной.
Основополагающим для модели Гиппократа является принцип НЕ НАВРЕДИ. В «Клятве» говорится: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Принцип «не навреди» фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия.
Для модели Парацельса характерен ПАТЕРНАЛИЗМ (от лат. патер – отец), как тип взаимосвязи врача и пациента. Патерналистский подход заключается в том, что связь между врачом и пациентом воспроизводит не только лучшие образцы кровнородственных отношений, для которых характерны положительные психо-эмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «божественная целебность» самого контакта врача и больного. Основным моральным принципом данной модели является принцип ДЕЛАЙ ДОБРО, БЛАГО, или твори любовь, благодеяние, милосердие.
Основной принцип деонтологической модели – СОБЛЮДЕНИЕ ДОЛГА. Термин «деонтология» был введен в советскую медицинскую науку в 40-х гг. ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность «должных» правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. В работе «Вопросы хирургической деонтологии» Н.Н. Петров предложил следующие правила:
- «хирургия для больных, а не больные для хирургии»,
- «делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека»,
- «для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после»,
- «идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного»,
- «информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекций, побочных повреждений»,
Но с точки зрения Н.Н. Петрова «информирование» должно включать не столько «адекватную информацию», сколько внушение «о незначительности риска в сравнении с вероятной пользой операции».
Еще одним примером деонтологической модели являются правила, которым обязан следовать врач при возникновении проблемы интимной связи между ним и пациентом. Правила разработаны Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (АМА):
- интимные контакты, возникающие между пациентом и врачом в период лечения, аморальны,
- интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной,
- вопрос об интимных отношениях между доктором и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников,
- врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.
Характер этих рекомендаций жесткий. Их нарушение может повлечь определенные дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная ассоциация.
Соблюдение долга – основа деонтологической модели. «Соблюдать долг» – это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок – тот, который противоречит требованиям предъявляемым врачу со стороны общества, медицинского сообщества и его, врача, собственной воли и разума. Если человек способен действовать в соответствии с требованиями принципа «соблюдения долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если – нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество. Наборы точно сформулированных правил поведения разработаны практически для каждой медицинской специальности. Многочисленные советские издания по медицинской деонтологии периода 60-80-х гг. содержат подробный перечень и описание подобных правил по всем медицинским областям.
В 60-70-х г.г. ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип УВАЖЕНИЯ ПРАВ И ДОСТОИНСТВА ЧЕЛОВЕКА. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики – вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм «работал» в режиме неоспоримого приоритета или первичности авторитета влача. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента, среди них – информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к выводу: современная биомедицинская этика содержит в себе все 4 исторические модели – Гиппократа и Парацельса, деонтологическую модель и биоэтику. Прп. Нектарий Оптинский /умер в 1928г./ учил: «Если вы будете жить и учиться так, чтобы ваш научность не портила нравственности, а нравственность – научности, то получится полный успех вашей жизни».
Биоэтика – это современная форма профессиональной биомедицинской этики. В ней задача регулирования человеческих отношений подчиняется задаче сохранения жизни человеческого рода. Сегодня «этическое» вынуждено стать и становится формой защиты «природно-биологического» от разрушительного воздействия современной культуры на свои же собственные естественно-природные основания. Сам термин биоэтика – «этика жизни» – возникает из потребности природы защитить себя от «подавляющей сверхмощи» культуры преобразовать и изменить «природно-биологическое». Биоэтика существует в 2-х формах: либеральной и консервативной. Их противостояние, особенно в пограничных вопросах жизни и смерти, делает эту несовместимость особенно драматичной.
Все типы этических учений относительно природы моральных обязательств и нравственных ценностей сводятся к 2-м типам. Первый тип связывает решение морально-этических проблем с Божественным Откровением. Он получал названия авторитарной, религиозной, деонтологической этики. Для этого типа этических теорий опорой и основанием решения морально-нравственных проблем является идеальная самодостаточная реальность, несводимая ни к человеческой природе, ни к практическому расчету, ни к экономической выгоде, ни к социальной целесообразности, но задающая направление и смысл не только нравственному поведению, но и человеческому существованию в целом. Особое место среди нравственных трений религиозного типа занимает христианская этика.
Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 579 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая страница | | | следующая страница ==> |
| Сколько групп инвалидности выделяют? | | | ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 1 страница |