Схема организации неотложной помощи в поликлинике

Место оказания помощи	Объем диагностических исследований	Объем неотложной медицинской помощи	Кто оказывает	Оснащение
На месте травмы, заболевания	Осмотр больного, контроль пульса, АД, дыхания, t тела, изучение обстоятельств травмы (заболевания)	Временная остановка наружного кровотечения, восстановление проходимости верхних дыхательных путей, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца, наложение повязок, шин, введение лекарственных препаратов	Врач, фельдшер	Аптечка медицинская, подручные средства, специальные комплекты медицинского имущества и медикаментов

Транспортировка на санитарном автомобиле	Контроль общего состояния больного, пульса, АД, дыхания	Тот же	Те же	Аптечка медицинская, укладная врачебная, комплект шин, реанимационное оборудование
Поликлиника	Врачебное обследование больного, лабораторная диагностика	Остановка кровотечения, ИВЛ, непрямой массаж сердца, интубация трахеи, закисно-кислородная аналгезия, в\в инфузии и инъекции лекарственных веществ, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, трахеостомия, хирургическая обработка ран, катетеризация мочевого пузыря, надлобковая пункция, пункция плевральной полости, введение дренажей при напряженном пневматороксе	Врач	Дыхательная аппаратура, аспиратор, щит, комплект шин, укладка врачебная, трансфузионные среды, оснащение процедурной и чистой перевязочной

В этой системе особое место занимают организация, содержание и качество врачебной помощи в поликлинике, за которую врач несет личную ответственность. Разнообразие ситуаций, в которых оказывается неотложная врачебная помощь, и их неожиданное возникновение в процессе работы врача требуют высокой профессиональной подготовки всего медицинского персонала, что достигается путем систематических занятий и контроля за состоянием медицинского оснащения поликлиники. В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необходимое врачу при выполнении следующих врачебных действий, которые он обязан осуществить в поликлинике:

– временная или окончательная остановка наружных кровотечений;

– иммобилизация и обезболивание переломов;

– устранение асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошивании и фиксации языка;

– наложение герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе;

– пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови);

– непрямой массаж сердца;

– удаление инородных тел с конъюнктивы глаза;

– внутривенное введение лекарственных средств и инфузионных сред;

– первичная хирургическая обработка простых и малых по размерам кожно-мышечных ран;

– наложение швов на раны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям;

– наложение асептических повязок;

– тампонада носовых ходов при кровотечениях.

Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбулатории. Организация амбулаторного приема должна позволять выделение следующих групп больных:

1) нуждающиеся в оказании неотложной помощи;

2) нуждающиеся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза;

3) подлежащие или продолжающие лечение в амбулатории;

4) нуждающиеся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии;

5) нуждающиеся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре.

Объем хирургической помощи в амбулатории должен включать:

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме проникающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов подкожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников – при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсутствии у больного признаков тяжелой общей гнойной интоксикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей (атерома, липома, гигрома, фиброма, папиллома) с обязательным направлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина). Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молочных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в условиях стационара;

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) операции при вросшем ногте;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовавшихся гематом при уверенном исключении наличия пульсирующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируемых инородных тел.

При оценке возможности выполнения операции в поликлинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструментария и оборудования операционной.

Кроме тщательного изучения характера заболевания и истории его развития, хирург должен составить предоперационное заключение, включающее обоснование диагноза, показание к операции, план ее выполнения, а также вид обезболивания и запись о согласии больного на проведение операции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области оперативного вмешательства, предусмотреть возможность развития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.

Операция должна проводиться при строгом соблюдении правил асептики и антисептики Подготовка операционного поля, рук хирурга, обработка инструментов должна осуществляться методично, независимо от объема оперативного вмешательства.

В дневном стационаре проводится обследование и лечение больных, нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении на протяжении до 10 суток. К числу таких больных обычно относят пациентов, нуждающихся в проведении инфузионной терапии:

– облитерирующий атеросклероз, эндартериит, болезнь Рейно, тромбангиит;

– посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей (ПТФБ), трофические язвы нижних конечностей, хронический тромбофлебит, ХВН II, III ст.

Лечение в домашних условиях проводится неходячим хирургическим больным (престарелые, инвалиды, онкологические, после ампутации конечности, при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата), при ограниченных и неосложненных гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки (за исключением фурункулов лица и волосистой части головы, карбункулов независимо от локализации и тяжести клинического течения). В домашних условиях может продолжаться лечение пациентов, выписанных из лечебных учреждений, но нуждающихся в реабилитационных мероприятиях, которые они могут проводить в домашних условиях. Хирург оформляет на дому направления на МСЭК, как основной специалист при тяжелых инвалидизирующих хирургических заболеваниях и как член МСЭК при освидетельствовании больных терапевтического, неврологического и других профилей заболеваний. Хирург консультирует на дому сложных и неясных больных, не способных самостоятельно передвигаться, которых передает ему терапевт. Лечение в домашних условиях требует от врача широкой и систематизированной клинической подготовки, так как среди этого контингента могут быть люди с самыми различными заболеваниями.

Если в процессе лечения в домашних условиях наступило ухудшение состояния больного и возникла необходимость в госпитализации, то врач поликлиники направляет пациента в стационар. В случаях нетранспортабельности больного и необходимости постоянного медицинского наблюдения в домашних условиях или проведения неотложных реанимационных мероприятий на дому может быть организован медицинский пост. Одновременно с этим должны быть вызваны соответствующий специалист или бригада, способная осуществить необходимый объем диагностических исследований и лечебных действий.

Для выполнения такого объема медицинской помощи врач поликлиники должен:

– знать и уметь распознать симптомы острых хирургических заболеваний и повреждений внутренних органов;

– путем венопункции, а при невозможности – веносекции, производить внутривенные капельные и струйные вливания лекарственных препаратов, инфузионных сред, в том числе коллоидов и кристаллоидов;

– производить новокаиновую инфильтрационную анестезию и новокаиновые блокады футлярные, мест переломов, семенного канатика;

– делать первичную хирургическую обработку поверхностных ран мягких тканей (кроме ран лица);

– производить транспортную иммобилизацию;

– останавливать наружное кровотечение тампонадой, перевязкой сосудов в ране, наложением зажима на кровоточащий сосуд, наложением жгута;

– проводить катетеризацию и капиллярную пункцию мочевого пузыря;

– производить пункцию плевральной полости и введение дренажа с клапаном при пневмотораксе;

– накладывать окклюзионную повязку при проникающем ранении грудной клетки;

– осуществлять искусственное дыхание различными способами;

– проводить непрямой массаж сердца;

– выполнять трахеостомию;

– оказывать первую врачебную помощь при ожогах, отморожениях, электротравмах, в поликлинике лечить ограниченные (до 10 %) ожоги и отморожения I-2 ст.;

– производить операции по поводу подкожных, подногтевых и околоногтевых панарициев, поверхностных абсцессов, вросшего ногтя, удалять некоторые доброкачественные образования подкожной клетчатки (атерома, липома и др.);

– проводить в поликлинике лечение пострадавших с поверхностными повреждениями (ссадина, подкожные гематомы), ушибами и несложными повреждениями связочного аппарата конечностей.

Широкий доступ к медицинской документации создает определенные трудности в обеспечении врачебной тайны. Поэтому все сведения больному о состоянии его здоровья должен сообщать только лечащий или хорошо осведомленный врач. Среднему медицинскому персоналу давать такую информацию запрещено.

Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом случае врач поликлиники обязан:

– определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации;

– оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки;

– определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования;

– оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение;

– определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника.

Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:

– наружные и внутренние кровотечения;

– острую травму магистральных кровеносных сосудов или нервных стволов и сухожилий;

– проникающие ранения;

– переломы костей (кроме неосложненных переломов кисти, ребра, предплечья);

– сотрясения и ушибы головного мозга;

– шок;

– повреждения позвоночника;

– пневмоторакс, гемоторакс любого происхождения;

– повреждения мочеполовых органов;

– острые заболевания или повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства даже в случаях обоснованного их подозрения (синдром острого живота);

– осложненные поверхностные и глубокие панариции;

– глубокие абсцессы и флегмоны, карбункулы любой локализации, фурункулы лица;

– острые остеомиелиты и артриты;

– инородные тела любых органов;

– злокачественные новообразования любой локализации;

– дисфагию любого происхождения;

– гематурию, пиурию, острый орхит, эпидидимит, простатит;

– ожоги и отморожения III-IV ст.

Различают два пути направления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь – через станцию скорой медицинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь – в прикрепленные к поликлинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Плановая госпитализация осуществляется для:

1) лечения заболеваний, требующих большого оперативного вмешательства;

2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3) обследования больных с помощью специальной аппаратуры или особых условий исследования;

4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне обследован в поликлинике для решения вопроса о возможности применения ему хирургического вмешательства.

ЦЕНТРЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ. В густонаселенных районах (200-400 тыс. населения) на базе поликлиник и стационарных лечебно – профилактических учреждений создаются центры амбулаторной хирургии по территориальному принципу, где больным хирургического профиля оказывается амбулаторная квалифицированная хирургическая помощь в расширенном объеме. В центре совместно с другими хирургическими отделениями территориальных поликлиник проводится активное выявление больных с хирургическими заболеваниями среди населения, отбор, определение показаний к операции, оперативное и консервативное лечение и их реабилитация.

При соответствующем оснащении, наличии анестезиолога в центрах проводятся расширенные диагностические манипуляции (фистулография, ангиография, пневмомедиастинография, различные виды биопсий и др.) и различные оперативные вмешательства:

– резекция щитовидной железы при верифицированном узловом зобе;

– пластика брюшной стенки при наружных грыжах живота;

– операции при варикоцеле и хронической водянке оболочек яичка;

– флебэктомия по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей;

– геморроидэктомия;

– удаление верифицированных доброкачественных образований молочной железы;

– операции при фимозе;

– иссечение эпителиальных кист и ходов копчиковой области;

– ортопедические операции по поводу контрактуры Дюпюитрена и вальгусного искривления большого пальца стопы;

– вскрытие межмышечных флегмон и постинъекционных абсцессов;

– операции при осложненных формах панариция (костном, сухожильном, костно-суставном, пандактилите) и др.

После операции больной переводится в палату дневного стационара, где находится (в зависимости от объема перенесенного вмешательства и состояния) от 1 до 6 часов.

Кроме того, в центрах проводится:

– разработка и внедрение в практическую деятельность хирургических отделений поликлиник прогрессивных патогенетически и экономически обоснованных методов диагностики и лечения больных с хирургическими заболеваниями;

– оценка возможности применения различных методов анестезиологического пособия в амбулаторно-поликлинических условиях и отработка наиболее оптимальных методик;

– оказание экстренной и консультативной помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям района;

– повышение квалификации медицинских работников района.

Очень важным разделом хирургической работы является диспансерное наблюдение за больными, перенесшими оперативные вмешательства, и выявление в процессе медицинских осмотров заболеваний, подлежащих оперативному лечению (грыжа, новообразования и др.). Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно – профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии.

В основе организации работы кабинетов хирургического отделения важнейшим является принцип профилактики хирургической инфекции. В основе выполнения этого принципа лежат многочисленные приказы, инструкции, методические указания. До сих пор действующими являются приказы № 720 МЗ СССР от 1978 г. и № 215 МЗ СССР от 1979 г., ОСТ 42 – 21 – 2 – 85, а также последующие приказы по методам дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации хирургического инструментария, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными, помещения, мебели, оборудования, аппаратуры, перевязочного материала, санитарно – технического оборудования, белья. Появление новых дезинфицирующих и стерилизующих химических препаратов вызывает к жизни новые инструкции по их применению в хирургической практике. Это особенно важно в поликлинике, т. к. наплыв больных очень большой. В настоящее время потоки чистых и гнойных больных разделены, для чистых больных имеются операционная, предоперационная, чистая перевязочная, для гнойных – гнойная перевязочная, где проводятся операции при гнойной инфекции кожи и подкожной клетчатки и перевязки больных с гнойной инфекцией. Стерилизация перевязочного материала, операционного белья проводится в биксах в централизованной автоклавной, стерилизация инструментария – в сухожаровых шкафах воздушным методом при температуре 180 градусов в течение 60 минут (1 час) в стерилизационной, а при ее отсутствии в предоперационной для чистых больных и в гнойной перевязочной для гнойных больных. Все случаи нагноения чистых операционных ран подлежат учету, проведению служебного расследования.

Общее руководство по профилактике хирургической инфекции в хирургическом отделении осуществляет заведующий отделением, непосредственно – старшая операционная сестра. Регулярно проводится контроль на стерильность, на выявление патогенного стафилококка, кишечной палочки. Медицинский персонал 1 раз в 6 месяцев проходит диспансеризацию для исключения носительства патогенного стафилококка.

ГЛАВА 2
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Экспертиза трудоспособности хирургических больных является важнейшим разделом работы амбулаторного хирурга. Если в хирургическом стационаре больной получает лист временной нетрудоспособности за весь период пребывания, то в поликлинике хирург проводит экспертизу трудоспособности каждого больного индивидуально с учетом тяжести заболевания, состояния больных, выполнения предписанного режима, объема обследования и лечения, профессии больного. Во всех случаях выдачи листка временной нетрудоспособности необходимо обосновать выдачу больничного листа с записями в амбулаторной карте. При продлении листка временной нетрудоспособности необходимо учитывать средние сроки временной нетрудоспособности, при неблагоприятном трудовом прогнозе своевременно направить больного на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения группы инвалидности, оформив направление установленного образца (форма № 088/у-97).

В своей работе по экспертизе трудоспособности хирург поликлиники руководствуется следующими документами: Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (Приложение к Приказу Минздравмедпрома РФ от 19.10.94 № 206, к Постановлению Фонда социального страхования РФ от 19.10.94 № 21), Приказом Минздрава РФ № 02-08/10-1977 П. от 21.08.00 «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)», Приложением к Приказу Минздрава РФ от 29.10.97 № 30 к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 29.10.97 № 1 «Классификации и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», Письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 января 2007г. №79-ВС «Об использовании бланков листков нетрудоспособности», Федеральным законом от 29 декабря 2006г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию».

В данной главе приводятся краткие извлечения из вышеперечисленных документов, которые необходимы для работы хирурга поликлиники в части экспертизы трудоспособности хирургических больных.

Дата добавления: 2015-10-02