Сколько групп инвалидности выделяют?

1) две

2) три

3) четыре

4) шесть

8. К первой группе инвалидности относятся:

1) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, не способные к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном уходе

2) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, нетрудоспособные, но не нуждающиеся в постороннем уходе

3) лица со стойкими незначительными или умеренно выраженными нарушениями функций организма, способные к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работы

4) лица с временными нарушениями функций организма, приводящими к ограничению их профессиональной деятельности

9. Ко второй группе инвалидности относятся:

1) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, не способные к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном уходе

2) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, нетрудоспособные, но не нуждающиеся в постороннем уходе

3) лица со стойкими незначительными или умеренно выраженными нарушениями функций организма, способные к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работы

4) лица с временными нарушениями функций организма, приводящими к ограничению их профессиональной деятельности

10. К третей группе инвалидности относятся:

1) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, не способные к самообслуживанию и нуждающиеся в постоянном уходе

2) лица со стойкими значительными нарушениями функций организма, нетрудоспособные, но не нуждающиеся в постороннем уходе

3) лица со стойкими незначительными или умеренно выраженными нарушениями функций организма, способные к выполнению трудовой деятельности при условии снижения квалификации или уменьшения объема работы

4) лица с временными нарушениями функций организма, приводящими к ограничению их профессиональной деятельности

11. Документом, подтверждающим временную нетрудоспособность пациента, является:

1) Листок временной нетрудоспособности

2) выписка из амбулаторной карты

3) история болезни

4) контрольная карта диспансерного наблюдения

12. Может ли листок нетрудоспособности быть выдан только на дни явки в поликлинику, т.е. прерывисто:

1) нет

2) да

3) да, по решению КЭК – для проведения инвазивных методов обследования и лечения

13. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного острого флегмонозного аппендицита (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 16-18 суток

2) 18-21сутки

3) 21-24 суток

4) 26-30 суток

14. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после выполнения больному операции по поводу односторонней паховой грыжи (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 18-20 суток

2) 21-23 суток

3) 22-25 суток

4) 25-30 суток

15. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после выполнения больному операции по поводу пупочной грыжи (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 18-20 суток

2) 21-23 суток

3) 22-25 суток

4) 25-30 суток

16. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после выполнения больному холецистэктомии по поводу острого холецистита (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 25-30 суток

2) 32-45 суток

3) 48-55 суток

4) 55-60 суток

17. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного закрытого перелома ребра без смещения (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 20-30 суток

3) 40-50 суток

4) 50-60 суток

18. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наличии у больного неосложненной открытой раны плечевого пояса и плеча (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 20-30 суток

3) 18-20 суток

4) 20-25 суток

19. Ориентировочные сроки временной не трудоспособности при наличии у больного неосложненного вывиха плечевого сустава (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 20-30 суток

2) 35-45 суток

3) 45-60 суток

4) 70-80 суток

20. Ориентировочные сроки временной не трудоспособности при наличии у больного закрытого сочетанного перелома диафизов локтевой и лучевой костей в средней трети без смещения (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 20-30 суток

2) 35-45 суток

3) 55-60 суток

4) 70-80 суток

21. Ориентировочные сроки временной не трудоспособности при наличии у больного открытой раны запястья или кисти с неосложненным течением (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 15-20 суток

3) 20-25 суток

4) 25-30 суток

22. Ориентировочные сроки временной не трудоспособности при наличии у больного вывиха пальца кисти (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 15-20 суток

3) 20-25 суток

4) 25-30 суток

23. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром тромбофлебите поверхностных сосудов нижних конечностей (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 15-18 суток

3) 15-24 суток

4) 20-30 суток

24. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при остром тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей (стационарный и амбулаторный этапы):

1) 10-15 суток

2) 15-18 суток

3) 15-24 суток

4) 20-30 суток

25. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности после выполнения больному операции по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей (стационарный и амбулаторный):

1) 15-20 суток

2) 20-30 суток

3) 25-35 суток

4) 30-35 суток

ГЛАВА 3
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Активное выявление инвалидизирующих заболеваний в ранних стадиях, комплексное лечение, включая своевременное направление на операцию, систематическое и регулярное наблюдение для коррекции назначений позволяет вылечить часть больных и замедлить прогрессирование заболеваний, возникновение осложнений и неблагоприятных исходов у других больных. В наш обиход входит модный зарубежный термин – кэмплайенс – сотрудничество больного и врача, тем не менее, при диспансеризации он более чем уместен и давно используется в поликлинической хирургии.

Диспансеризации, как методу выявления, взятия на учёт, наблюдения и лечения больных уделялось большое внимание в советской медицине с первых дней её существования. Регулярно издавались декреты и приказы, регламентирующие работу врачей разных специальностей. Однако проблемы остаются и по сей день. Действующий приказ №770 от 30.05.1986 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» предписывает хирургу активно выявлять и брать на диспансерный учёт достаточно много нозологических групп: заболевания периферических сосудов, остеомиелит, заболевания органов пищеварения (ЖКБ, язвенная болезнь желудка и двенадцатипёрстной кишки, заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы), состояния после операций на грудной и брюшной полости, заболевания ободочной и прямой кишки, грыжи всех локализаций, мастопатии и фиброаденомы молочной железы, узловой зоб, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, деформирующий артроз крупных суставов, повреждения опорно-двигательного аппарата.

Однако в практической работе такая задача становится неподъемной (учитывая пресловутые 9 минут на больного). Разумнее возложить обязанности по диспансеризации на соответствующих специалистов хирургического профиля: проктолога, ортопеда, травматолога, принять все меры по комплектованию кадров узких специалистов, создавать межполиклинические центры там, где штатное расписание не позволяет ввести должность специалиста на 1 ставку. Все узловые зобы, заболевания молочной железы разумнее передать онкологам. Вопросы по грыжам всех локализаций необходимо решать на приёме, определяться с показаниями и противопоказаниями и незамедлительно направлять на оперативное лечение, постоянно имея в виду грозное осложнение – ущемление со всеми вытекающими последствиями.

Хирургу поликлиники необходимо формировать группы больных с заболеваниями артерий и вен конечностей, остеомиелитом, состоянием после холецистэктомии и резекции желудка при язвенной болезни, реконструктивных операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, после операций на органах грудной полости (последняя группа имеет тенденцию к увеличению связи с выполнением кардиохирургических операций). При формировании групп имеют значение своевременность (все случаи с впервые в жизни выявленным заболеванием) и полнота (взятие на учет всех больных, обратившихся по поводу заболевания) охвата диспансерным наблюдением. Необходимо отметить, что часть больных находится на диспансерном учёте у хирурга пожизненно (заболевания артерий, остеомиелит), имея в виду неуклонно прогрессирующее течение заболевания в первом случае и возникновение обострений при остеомиелите спустя многие годы (дремлющая инфекция).

Основными документами диспансеризации являются: «Медицинская амбулаторная карта больного» (УФ-025/у), «Контрольная карта диспансерного больного» (УФ-030/у), «Талон амбулаторного пациента» (УФ-025-12/у), утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255. Выявленных больных берут на диспансерный учёт, в «Талоне амбулаторного пациента» заполняют раздел диспансеризации, там же заполняют дату последующей явки. В течение года активного наблюдения проводят оздоровительные мероприятия медикаментозного, немедикаментозного (ФТЛ, СКЛ), хирургического лечения, реабилитации, трудоустройства, по показаниям направляют на медико-социальную экспертизу. Активным помощником хирурга в организации и проведении активного динамического наблюдения является медицинская сестра, первостепенная задача которой заключается в обеспечении своевременной явки пациента на приём к врачу. Для этого необходима постоянная работа с больными. Удобно приглашать диспансерных больных на приём с учётом предыдущей явки, когда медсестра даёт талон на очередной приём в зависимости от заболевания – через 1 месяц, через 2-3 месяца, через 6 месяцев. Ранее практиковалось приглашение диспансерных больных на приём открытками по почте в специально выделенные дни, но сейчас в связи с ухудшением финансирования ЛПУ этот метод оставлен. Возможно приглашение диспансерных больных на приём в удобное время по телефону. Во время приёма медицинская сестра по указанию хирурга заполняет направления на исследования, консультации, выполняет врачебные назначения, производит отметки в «Талоне амбулаторного пациента». В конце каждого календарного года на активно наблюдаемых пациентов составляют этапный эпикриз с указанием происшедших изменений в состоянии здоровья, труда, быта, проведённых обследованиях и лечебно-профилактических мероприятиях.

Формирование групп диспансерных больных проводится во время приёма по обращаемости первичных больных, во время медицинских осмотров при приёме на работу, во время периодических профосмотров (школьники, призывники, студенты, беременные, доноры), профосмотров инвалидов и участников ВОВ и лиц, приравненных к ним, при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (приказ №188 от 22.03.2006).

Кратность посещения составляет:

1.Флебит, тромбофлебит, посттромбофлебитическая болезнь. Посещения 2 раза в год. Консультация терапевта 1-2 раза в год, клинический анализ крови, мочи 1 раз в год. Коагулограмма по показаниям, УЗАС по показаниям.

2. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Посещения 2 раза в год. Консультация терапевта 1 раз в год.

3. Состояние после резекции желудка, холецистэктомии. Наблюдение осуществляется в течение 2 лет после операции. Посещения 2 раза в год в течение 2 лет.

4. Хронический остеомиелит. Посещения 2 раза в год с проведением клинического обследования; консультации терапевта, уролога по показаниям. Рентгенография костей по показаниям.

5. Атеросклероз артерий конечностей. Посещения 2-4 раза в год. Синдром Рейно – 1 раз в квартал, эндартериит – 1 раз в 2 мес., тромбангиит – ежемесячные посещения. Проводятся исследования крови, мочи, коагулограмма 2-6 тестов. Капиллярограмма, осциллограмма, РВГ, УЗАС по показаниям.

6. Последствия переломов и вывихов. Наблюдение осуществляет травматолог-ортопед, а при их отсутствии – хирург. Наблюдение проводится в течение 2 лет с момента травмы. Посещения: первый год – 4 раза, второй год – 2-4 раза. Рентгенологическое обследование по показаниям. Лечебная физкультура. Трудоустройство.

ФЛЕБИТ, ТРОМБОФЛЕБИТ, ПТФБ. Этиология, патогенез, клиника, лечение подробно освещены в 11 главе. Следует иметь в виду, что хороший исход лечения острых тромбозов глубоких вен и тромбофлебита поверхностных вен не являются гарантией выздоровления больных. Возможны рецидивы, появление хронической венозной недостаточности с развитием в последующем трофических язв. Задача хирурга – разъяснение пациенту изменения образа жизни: режима труда и отдыха, подбора подходящей профессии, трудоустройство, постоянное пожизненное соблюдение диеты с исключением жирных и солёных блюд, режим физической нагрузки (плавание, спокойная размеренная ходьба), запрещаются сауна, баня (потеря жидкости, повышение тромбообразования), рекомендуется ношение компрессионного эластичного трикотажного белья (альтернатива эластическим бинтам). Исследования коагулограммы позволит подобрать медикаментозное лечение (свойства препаратов, улучшающих реологические свойства крови, лимфодренажную функцию приведены в 11 главе). При наличии сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ИБС) обязателен приём аспирина ¼ таблетки 1 раз в день постоянно, а при непереносимости (язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит) – курантил, тромбоасс, кардиомагнил. Препарат и доза подбираются индивидуально. Обязателен приём гипотензивных средств при гипертонической болезни, подбор препаратов осуществляет кардиолог, показатели АД необходимо поддерживать на уровне нормы (не выше 135/85 мм рт. ст.), препараты принимаются пожизненно в оптимальных и адекватных дозах. Такой подход к комплексному лечению может обеспечить длительный период ремиссии, хорошее качество жизни. При прогрессировании ХВН необходимо лечение в дневном стационаре поликлиники, внутривенно капельно вводятся препараты, улучшающие трофику тканей (актовегин, солкосерил 5 мл на 100-150 мл. физ. раствора № 10), реологические свойства крови (трентал, ксантинол), назначаются физиотерапевтические процедуры (Дарсонваль, магнитотерапия), желательно санаторно-курортное лечение (Мацеста, Кисловодск).

При отёчно-болевой форме заболевания лечение проводится с выдачей листка временной нетрудоспособности на период лечения. Это позволяет избежать рецидива тромбоза, улучшает общее состояние больных.

Индивидуально решается вопрос о хирургическом лечении. При хорошей проходимости глубоких вен возможно удаление резко расширенных подкожных вен, как источника рецидива тромбообразования. При разрушении или недостаточности клапанов глубоких вен возможна экстравазальная коррекция клапанов по А.Н. Введенскому. При появлении трофических изменений кожи – реконструктивные операции с перевязкой перфорантных вен. Все эти вопросы находятся в компетенции хирурга-ангиолога сосудистого стационара (но не общего хирурга!). После проведённых операций диспансерное наблюдение продолжается так же активно и подбор лечения проводится индивидуально пожизненно. Только таким образом можно избежать обширных трофических язв, не поддающихся лечению, и «венозных гангрен».

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ – самая многочисленная группа диспансерных хирургических больных в силу широкого распространения этого заболевания среди населения. В идеале на диспансерный учёт необходимо брать больных в I стадии заболевания и работать с ними на протяжении ряда лет, но расчёты нагрузки хирурга не позволяют этого сделать в последнее время. Приходится разъяснять больным важность профилактического лечения данного заболевания и регулярно самостоятельно обращаться на приём.

В практической работе в течении варикозной болезни нижних конечностей можно выделить 2 стадии: компенсации и декомпенсации, подразделяя каждую из них на подгруппы.

1. Стадия компенсации – незначительное или умеренное варикозное расширение поверхностных вен: в подгруппе А отсутствует и в подгруппе В имеется клапанная недостаточность поверхностных и коммуникантных вен.

2. Стадия декомпенсации – наличие отека, пастозности области голеностопного сустава на фоне варикозного расширения поверхностных вен: в подгруппе А отсутствует и в подгруппе В имеются трофические нарушения в виде дерматосклероза, очагов пигментации (гемосидероза), экземы, трофических язв в нижней трети голени (Пивоварова Г.М., Тетерин В.П., 1986).

Стадия компенсации подгруппы А варикозной болезни, как правило, протекает без явных местных клинических проявлений. При тщательно собранном анамнезе больные отмечают незначительное и непостоянное чувство усталости и слабое ощущение к исходу дня распирания в ноге на фоне сегментарного расширения поверхностной вены или единичного варикозного узла. При пальпации эти вены мягкие, легко спадаются, кожа над ними не изменена. У пациентов с варикозной болезнью в стадии компенсации подгруппы В, кроме того, во второй половине дня отмечаются: пастозность и незначительная отечность нижней трети голени, чувство ускоренной утомляемости, ощущение набухания конечности после длительного стояния.

При декомпенсированной стадии заболевания на фоне варикозно-расширенных вен нижних конечностей у подавляющего большинства пациентов отеки в дистальных отделах голени постоянные, к исходу рабочего дня появляются распирающие боли в ногах, вынуждающие придавать возвышенное положение конечности. Для этой стадии характерны трофические нарушения в виде индурации кожи и подкожной жировой клетчатки вплоть до образования трофических язв с выраженными местными проявлениями хронического воспалительного процесса. При обследовании больного с варикозной болезнью следует обязательно определять тип расширения поверхностных вен нижних конечностей: магистральный, рассыпной, смешанный и сегментарный.

Реально на диспансерный учёт необходимо брать больных в стадии компенсации, подгруппа В и активно решать вопросы хирургического лечения, чтобы не допустить перехода заболевания в стадию декомпенсации. Обязательна консультация хирурга – ангиолога и оперативное лечение в специализированном сосудистом отделении. После операции больных наблюдают не менее 2-х лет, по показаниям назначают медикаментозное лечение, направляют на СКЛ (не ранее, чем через 6 месяцев после операции), при хорошем исходе снимают с диспансерного учёта, при осложнениях после операции и рецидиве продолжают диспансерное наблюдение и лечение.

При наличии противопоказаний к операции на время проведения курса консервативного лечения при отёчно-болевой форме варикозной болезни глубоких (!) вен следует освобождать больных от работы с выдачей листка временной нетрудоспособности. Зачастую же хирурги, не находя расширенных подкожных вен, затрудняются в диагностике, считают больных аггравантами и отказывают в выдаче больничного листка. Заболевание неуклонно прогрессирует и хирурги имеют дело в дальнейшем с декомпенсированными стадиями с трофическими нарушениями, ошибочно полагая посттромботическую болезнь.

В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что больные вены нужно лечить всю жизнь, внимательно обследовать, лечение подбирать строго индивидуально.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. С этим заболеванием хирург сталкивается на приёме при осложнениях: самое частое – кровотечение, затем – пенетрация, стеноз. Больных с перфоративной язвой госпитализируют бригады «скорой помощи» в силу внезапности и тяжести состояния, при малигнизации (выявленной на ФГС) терапевты, гастроэнтерологи незамедлительно направляют больных в онкологический диспансер. Лечение осложнений ЯБЖ и ДПК только хирургическое, после выписки из стационара больные возвращаются к хирургу. На диспансерный учёт берут всех больных после резекции желудка. Цель диспансеризации – своевременное выявление постгастрорезекционных осложнений. По данным разных авторов у 15-30% больных после резекции желудка развиваются патологические синдромы, у половины из них сочетанные. Болезни оперированного желудка подробно освещены в 12 главе. Следует отметить, что консультация оперировавшего хирурга при выявлении БОЖ обязательна, в ряде случаев требуется повторная реконструктивная операция. Но с усовершенствованием техники оперативных вмешательств (формирование клапанных анастомозов по Витебскому, выявление ХНДП до операции) число БОЖ (демпинг-синдром средней и тяжёлой степени, синдром приводящей петли) уменьшается. Могут возникнуть пептические язвы анастомоза, которые необходимо лечить совместно с гастроэнтерологом, госпитализировать больного повторно в хирургическое отделение для активного консервативного лечения. Все эти вопросы решает амбулаторный хирург при диспансерном наблюдении больного. Следует отметить, что средние сроки временной нетрудоспособности после резекции желудка длительные – до 4-х месяцев с момента операции, при тяжёлой физической работе и наличии постгастрорезекционных осложнений необходимо направить больного на МСЭ для определения группы инвалидности. Через 6 месяцев после операции рекомендуется санаторно-курортное лечение.

Рекомендуется приём минеральной воды (Смирновская, Ессентуки №4, Боржом и др.) за 30-40 минут до еды подогретой до 37-38°С малой и средней минерализации 3-4 раза в сутки, начиная с 50 мл в первые дни до 150-180 мл. в последующие. Благоприятный эффект на гастродуоденальную моторику оказывают хлоридные натриевые, йодобромные, хвойно-кислородные ванны, грязевые аппликации на эпигастральную область и правое подреберье.

В системе активного динамического наблюдения должно быть предусмотрено ежегодное эндоскопическое исследование, как один из наиболее эффективных методов ранней диагностики развивающихся осложнений. На диспансерном учёте больные после резекции желудка находятся у хирурга в течение двух лет с осмотром через каждые 6 месяцев и консультацией гастроэнтеролога при неосложнённом послеоперационном течении и постоянно – при осложнённом течении. Спустя 2 года после резекции желудка больные передаются для дальнейшего наблюдения участковому терапевту. В случаях осложнённого течения хирург наблюдает и проводит комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий в течение 5 лет и более до благоприятного исхода.

В заключение необходимо отметить, что поиски эффективных методов консервативного и оперативного лечения ЯБЖ и ДПК продолжаются, так как после резекции желудка значителен процент рецидивов язв; появление новых противоязвенных препаратов и эрадикационных схем лечения ЯБ не уменьшили процент осложнений ЯБ, сохраняется стабильной летальность после резекции желудка (2-5 процентов по данным разных авторов).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. В последние 15 лет с внедрением ультразвуковых исследований органов брюшной полости и выявлением ЖКБ резко увеличилось количество холецистэктомий, их число даже превышает количество аппендэктомий. Однако выздоровление после холецистэктомии по данным литературы наблюдается лишь у 70 процентов больных, у 25 процентов больных периодически возникают тошнота, отрыжка, чувство тяжести в правом подреберье, вздутие живота, неустойчивый стул. У 5 процентов больных после оперативных вмешательств развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).

В настоящее время показанием к операции является наличие хронического калькулёзного холецистита. В отношении бессимптомных камней желчного пузыря подход должен быть дифференцированным. Целесообразно выделить 5 групп пациентов, имеющих конкременты в желчном пузыре:

1) больные с частыми приступами печеночной колики или «отключенным» желчным пузырем, установленным при холецистохолангиографии или УЗИ;

2) больные с редкими приступами печеночной колики или с наличием невыраженных симптомов хронического калькулезного холецистита;

3) пациенты без клинических проявлений желчнокаменной болезни, но с нарушениями сократительной и дренажной функции желчного пузыря; утолщением или холецистозом его стенки (холестероз, аденоматоз, фибромиоматоз, полипоз), либо с изменениями в биохимическом составе сыворотки крови;

4) пациенты без клинико-лабораторных проявлений желчнокаменной болезни, с наличием мелких конкрементов (менее 1 см в диаметре);

5) пациенты с единичными, довольно крупными (более 1см в диаметре), свободно «плавающими» в полости желчного пузыря конкрементами без клинических проявлений, без нарушений сократительной и дренажной функции и без изменений в биохимических показателях сыворотки крови.

Больные первой и второй групп подлежат плановому оперативному лечению в первую очередь. Пациенты третьей и четвёртой групп направляются в хирургический стационар во вторую очередь, соблюдают диету, режим нагрузок, частое питание небольшими порциями.

У пациентов пятой группы можно воздерживаться от проведения оперативных вмешательств и осуществлять активное динамическое наблюдение с периодичностью осмотра 2 раза в год. Обязательно соблюдение диеты (стол №5), небольшие перерывы между приёмом пищи, небольшой объём пищи, режим физических нагрузок. При малейшем ухудшении состояния, появления болей, приступов печёночной колики обращение к хирургу для вопроса об оперативном лечении (переход в первую группу).

Реабилитацию после холецистэктомии больные проходят у хирурга поликлиники, проводится комплекс мероприятий, начатый в стационаре и продолжающийся амбулаторно: лечебное питание, индивидуально подобранный двигательный режим, уход за послеоперационной раной, назначение минеральной воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №7 и №17) по 100-150мл. в тёплом виде за 30 минут до еды 3 раза в день, назначение по показаниям медикаментозной терапии (церукал, отвар шиповника, зверобоя и др.). Эффективность реабилитационных мероприятий определяется с учётом объективного и субъективного состояния больного, показателей общеклинических и биохимических исследований крови, мочи, функциональных проб печени и поджелудочной железы. С внедрением лапароскопической холецистэктомии сроки временной нетрудоспособности при неосложнённом послеоперационном периоде уменьшились до 30 дней, и других вмешательствах – до 45-60 дней. Санаторно-курортное лечение показано не ранее 6 месяцев после операции в профильных санаториях (Железноводск, Пятигорск, Ессентуки и др.). На диспансерном учёте у хирурга больные находятся 2 года после операции с осмотром через 6 месяцев. Спустя 2 года снимаются с учёта и передаются для наблюдения участковому терапевту.

Причиной постхолецисэктомического синдрома могут быть резидуальные камни, хронические рецидивирующие поражения поджелудочной железы, печени, двенадцатипёрстной кишки. В последние годы для лечения холелитиаза используют препараты хенодезоксихолевой кислоты ХДХК: хенофальк, хенохол и урсодезоксихолевой кислоты (УДХК): урсосан. Препараты принимают длительно в течение 4-12 месяцев 3 раза в день за 1,5-2 часа до еды. Эффект растворения камней выражен у больных с мелкими холестериновыми конкрементами, контроль УЗИ проводится через 6 месяцев. Противопоказаниями к применению холевых кислот являются: хронический гепатит и цирроз печени, ЯБЖ и ДПК, пиелонефрит, заболевания поджелудочной железы, беременность.

Для профилактики повторного образования конкрементов в желчевыводящих путях после холецистэктомии, снижения уровня холестерина в желчи рекомендуется ограничить употребление в пищу белков и жиров животного происхождения и расширить использование растительной пищи.

Стойкая утрата трудоспособности при ЖКБ определяется нарушением функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и развитием осложнений после оперативных вмешательств.

При вынесении решения МСЭК о II группе инвалидности основное значение при оценке трудоспособности пациентов имеют медицинские факторы. Основанием для принятия такого решения являются значительно выраженные нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и тяжелые операционные и послеоперационные осложнения: наружные желчные свищи, стриктуры гепатикохоледоха с перемежающейся механической желтухой, хронический холангит с частыми рецидивами, хронический панкреатит с частыми, длительными и тяжелыми обострениями, наружные панкреатические свищи, некорригированный стеноз или недостаточность БДС и протока поджелудочной железы с периодическими нарушениями эвакуации желчи и панкреатического сока, выраженный хронический дуоденальный стаз, билиарный цирроз печени.

Критериями для определения III группы инвалидности служат умеренно и даже легко выраженные нарушения функции органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, если они препятствуют выполнению работы по основной специальности, а рекомендуемое трудоустройство ведёт к снижению квалификации и значительному сокращению объёма производственной деятельности. Основанием для принятия решения о III группе инвалидности с медицинской точки зрения являются хронический панкреатит с редкими непродолжительными обострениями, хронический гепатит с выраженными нарушениями функциональных проб печени и болевым синдромом, холедохолитиаз с редкими приступами печёночной колики, компенсированный стеноз или недостаточность большого дуоденального соска с незначительным нарушением их функции. При определении группы инвалидности следует учитывать согласие больного на повторное оперативное лечение и окончательное решение принимать в зависимости от эффективности последнего. Наличие противопоказаний к хирургическому лечению утяжеляет клинический и трудовой прогноз и усугубляет степень инвалидизации. Трудоспособными признаются все лица с благоприятным медицинским и трудовым прогнозом при условии, что их работа не имеет противопоказанных условий и факторов труда.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. Все больные, перенесшие остеомиелит, подлежат диспансерному наблюдению у хирурга поликлиники. Формирование группы происходит путём передачи больных из детских поликлиник (как правило, острый гематогенный остеомиелит (ОГО) возникает в детском возрасте), первичного обращения больных с атипичными формами остеомиелита (Гарре, Броди, Оллье), посттравматическим остеомиелитом (после перелома кости, огнестрельный, послеоперационный).

Основная задача диспансерного наблюдения – профилактика рецидивов, своевременная госпитализация при свищевой форме и наличии секвестров в хирургическое отделение для радикального оперативного вмешательства, реабилитация в послеоперационном периоде. Основным методом диагностики рецидива является рентгенография. Активное динамическое наблюдение проводится 2 раза в год, при появлении болей, недомогания больные обращаются незамедлительно. Назначение тропных к костной ткани антибиотиков (линкомицин, рифампицин, аминогликозиды, фторхинолоны) способствует стиханию воспалительного процесса, если применяется в самом раннем периоде.

В профилактическом комплексном лечении назначается витаминотерапия, санаторно-курортное лечение вне обострения без свищей и секвестров; препараты, повышающие иммунный статус (настойка женьшеня, элеутерококка, иммунал, арбидол), биологически активные добавки с содержанием витаминов, микроэлементов (трофосан).

Реабилитация в послеоперационном периоде включает физиотерапевтическое лечение (фонофорез, лазеротерапия, диадинамические токи).

ХРОНИЧЕСКИЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХОЗАНК). Подробные сведения об этиологии, патогенезе, клинике, лечении приведены в 11 главе. Задача диспансерного наблюдения – регулярное, систематическое, комплексное лечение больных с начальными стадиями ХОЗАНК, своевременное направление на оперативное лечение в III и IV стадии, реабилитация и комплексное лечение после операций. К сожалению, оперативное лечение больных ХОЗАНК не избавляет их от основного заболевания. Для профилактики тромбоза шунта лечение больных проводится с таким же упорством и настойчивостью, как и до операции. Важно своевременно выявить окклюзию шунта и повторно направить больного на оперативное лечение в специализированное сосудистое отделение, работать в тесном контакте, соблюдать преемственность с хирургом – ангиологом. Упорство в лечении больных ХОЗАНК всегда приносит положительные результаты. Вселяют оптимизм появившиеся в последнее время в литературе данные о прекращении прогрессирования атеросклероза в преклонном возрасте. Автору довелось наблюдать двух пациентов с восстановлением кровообращения в конечностях после 10 лет упорного, настойчивого, регулярного, комплексного консервативного лечения. Развитие науки и поиски эффективных методов лечения ХОЗАНК сделают прогнозы лечения этих заболеваний более оптимистичными.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. Диспансерное наблюдение этой группы больных проводят травматологи. Но в условиях центральных районных больниц при отсутствии специалиста-травматолога наблюдает и проводит комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий хирург. В системе реабилитационных мероприятий у пациентов с травмами выделяют два периода: ранний и поздний. Раннюю реабилитацию начинают осуществлять с момента обращения больного с механическим повреждением в лечебно-профилактическое учреждение и проводят ее в процессе всего лечения, как в условиях стационара, так и поликлиники. Ранняя реабилитация может быть разделена на три периода (Киевский НИИ травматологии и ортопедии).

Первый период (иммобилизация, вытяжение, ранние сроки после оперативного лечения) включает комплекс мер, направленных на улучшение общего состояния пациента, нормализацию психоэмоциональных нарушений и повышение общефизиологической защитной реакции организма. Ведущее значение в это время отводят лечебной гимнастике, причем индивидуально подобранный комплекс упражнений должен предусматривать не только выполнение физической работы здоровыми (неповрежденными) конечностями, но и периодические сокращения мышц-антагонистов поврежденных сегментов. Это позволяет поддерживать достаточный тонус мышечных групп, улучшить крово– и лимфообращение в конечности, добиться быстрой нормализации обменных и репаративных процессов. Одновременное проведение физиотерапевтических процедур оказывает благотворное влияние на весь организм больного в целом и на поврежденный сегмент конечности – в частности.

Второй период начинается с момента снятия гипсовой повязки или прекращения вытяжения при уже сросшихся переломах. Лечебная физкультура и физиотерапевтические мероприятия в этот период направлены на восстановление объема движений в суставах, силы и координации движений. Индивидуально подобранный комплекс реабилитации позволяет в короткие сроки восстановить условнорефлекторные связи, двигательные навыки и объем движений в суставах. Причем вначале необходимо проводить мероприятия, направленные на увеличение объема движений в суставах, а только затем – на включение в работу мышц-антагонистов.

В течение третьего периода (при полном формировании костной мозоли) добиваются полного восстановления движений в суставах и осваивается ходьба без помощи костылей и палочки; применяют курсы рассасывающей и противовоспалительной терапии. Позднюю реабилитацию больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата проводят в условиях поликлиники и санаторно-курортного учреждения, и направлена она на подготовку пациента к выполнению всего объема работы как на производстве, так и в быту. Активное динамическое наблюдение за больными с последствиями травм осуществляется в условиях поликлиники до полного (максимально возможного) трудового восстановления и наибольшего развития функциональных возможностей компенсаторных механизмов больного (таблица 14).

Таблица 14

Дата добавления: 2015-10-02