Поликлинической хирургии 4 страница

После тщательной дифференциальной диагностики застарелых разрывов также показано оперативное лечение. Это относится и к пациентам пожилого возраста. Для устранения дефекта следует производить пластику сухожилий. В результате операции болевые симптомы исчезают или ослабевают, функция сустава восстанавливается. Обособленное ущемление требует только операции – расширения субакромиального пространства. Очень старым людям показано консервативное лечение (лечебная физкультура, ионофорез, внутрисуставное введение кортикостероидов).

ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА. Дистальное сухожилие двуглавой мышцы может отрываться от лучевой кости вместе с кортикальным слоем, для чего необходимо внезапное резкое напряжение извне, например, удержание тяжелого предмета при сгибании в локтевом суставе. Дистальное сухожилие образует угол с шейкой лучевой кости, что определяет супинацию руки при сокращении мышцы. При этом двуглавая мышца является наиболее сильным сгибателем в локтевом суставе и функционирует как двухсуставная мышца посредством длинного сухожилия.

При разрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча на первый план выходит потеря мышечной силы. Это наблюдается, прежде всего, при сгибании и, соответственно, при супинации. Слабое сгибание осуществляется плече-лучевой мышцей, также являющейся двухсуставным сгибателем и разгибателем плеча. Для исключения сопутствующих костных повреждений необходимо проведение рентгенографического исследования плечевого и локтевого суставов.

Абсолютное показание к оперативной рефиксации, даже в пожилом возрасте – отрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Оперативное лечение производится с учетом принципов хирургии сухожилий, оно принадлежит к ряду неотложных оперативных вмешательств. Культя сухожилия рефиксируется к лучевой кости посредством чрескостного шва или винта. После операции показана иммобилизация плечевого и локтевого суставов в течение 4 нед.

Рис. 14. Принцип рефиксации сухожилия двуглавой мышцы к лучевой кости:
а – проведение нитей в просверленный канал;
б – вид после рефиксации сухожилия

ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ требуют незамедлительного оперативного вмешательства в условиях стационара. Первичный шов следует накладывать не позднее, чем через 8 часов после травмы. При благоприятных условиях, то есть при отсутствии сопутствующих повреждений, хорошие результаты дает наложение сухожильного шва в первые 24 ч. после травмы. В случае, если наложение первичного шва является невозможным (повреждения мышц, укушенные раны, поврежденные раны) следует, по возможности, провести адаптацию кожных покровов, чтобы позже сшить сухожилие первично-отстроченным швом. Данное оперативное вмешательство предполагает сшивание сухожилия методом конец в конец. Продолжительность лечения составляет 3 нед. Повреждения, сопровождающиеся выраженными дефектами, например при сдавлении, а также застарелые повреждения сухожилий требуют двухмоментного оперативного лечения. Разнообразная локализация повреждений сухожилий сгибателей требует дифференцированного подхода. Основанием служит схема Найста, с выделением 3-х зон повреждений (пальцы, ладонь). Подход к выбору метода лечения повреждений сухожилий разгибателей определяется их локализацией. Вердан предложил выделить 8 зон повреждения сухожилий разгибателей кисти (тыльная поверхность пальцев, кисти).

Рис. 15. Схема Найста, определяющая тактику лечения повреждений сухожилий сгибателей

Рис. 16. Разделение протяженности сухожилий разгибателей кисти на зоны (Verdan)

Боль в коленном суставе – очень частая жалоба пациентов. В разделе травм необходимо выделить ушиб, повреждения менисков, повреждения передней и задней крестообразных связок, боковых связок, комбинированных повреждений, повреждение хряща.

УШИБ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Причинами ушиба является падение на колено или удар по нему твердым предметом. Поврежденный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, движения затруднены. Скопление крови в нем определяется по баллотированию надколенника. Гемартроз сустава может быть значительным (100-150 мл). При легких ушибах лечение проводят амбулаторно (холод, орошение хлорэтилом, иммобилизация давящей повязкой), при гемартрозе – стационарно. При наличии гемартроза показана аспирация крови и промывание сустава новокаином, давящая повязка, иммобилизация конечности в разогнутом положении задней гипсовой лонгетой на 5-10 дней.

При острых травмах боль и отек можно устранить, прикладывая на 15-20 мин. пузыри со льдом несколько раз в день первые 72 ч. Лед также часто используют при хронических травмах. Целесообразно бинтование нижней части ноги с целью предотвращения отека. В последующем применяют рассасывающие мази, назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ, электрофорез новокаина, гепарина, фонофорез гидрокортизона.

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКА. Следует различать травматические и дегенеративные повреждения мениска. В последнем случае повреждения могут быть острыми и хроническими. При травматических повреждениях разрыв мениска чаще происходит при непрямой травме. При некоординированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновременной ротацией ее внутрь или кнаружи мениск раздавливается между суставными поверхностями.

Свежие дегенеративные повреждения мениска наблюдаются в большинстве случаев при сгибательно – разгибательной травме. Дегенеративным повреждениям подвергается медиальный мениск, выполняющий в бедренно-большеберцовом суставе функцию буфера. Связь внутреннего мениска с капсулой сустава является оптимальной, а последствия травматического вращательного момента – тяжелыми. Типичные формы повреждения – повреждения переднего или заднего рога или разрыв в срединной части. При повреждении типа «ручка корзины» происходит продольный разрыв, результатом чего является болезненное блокирование сустава.

Хронические дегенеративные изменения мениска возникают в пожилом возрасте, а также у лиц, активно занимающихся спортом. Типичными дегенеративными изменениями мениска являются разволокнение мениска или поздний разрыв типа «ручка корзины».

Клиника и диагностика. При наличии свежего повреждения следует выяснить точный механизм травмы. К общим проявлениям повреждения мениска относят разлитую болезненность, ограничение движений, гемартроз. При обследовании в положении больного лежа на спине проверяют активную и пассивную подвижность, причем болезненное блокирование не следует преодолевать резко. При разрыве мениска сдавление места его проекции вызывает боль. При свободной подвижности в суставе определяют его состояние при крайнем сгибании и разгибании. Если болезненность определяется при сгибании, то это свидетельствует о компрессии переднего рога, болезненность при разгибании соответствует компрессии заднего рога. Наличие изолированной боли при надавливании на суставную щель – важнейший признак повреждения расположенного над этим местом мениска. Боль при надавливании на верхушку надколенника – признак хондропатии надколенника или артроза.

Важнейшими симптомами повреждения мениска являются:

– Штейнмана 1 – рука исследующего фиксирует бедро, вторая рука производит наружно-внутреннюю ротацию ноги, согнутой в коленном суставе под углом 90 градусов. При внутренней ротации сдавлению подвергается латеральный мениск, а при наружной – медиальный, причем при наличии повреждения возникает выраженная боль.

– Штейнмана 2 – сустав находится в разогнутом положении. По медиальной или латеральной суставной щели определяется болезненная точка. При повреждении мениска наблюдается миграция болевой точки кзади при увеличении сгибания в коленном суставе. Это объясняется скользящим движением мениска, который при сгибании смещается от мыщелков бедренной кости в заднюю область сустава.

– Беллера – при разогнутом положении сустава производят варусные и вальгусные движения. В первом случае компрессии подвергается латеральный, а во втором – медиальный мениск с соответствующей болевой симптоматикой.

– Аплея – тест является очень чувствительным и при отсутствии соответствующей техники может быть основным для установления диагноза. Коленный сустав согнут под углом 90 градусов. В этом положении производят ротацию бедра при легком надавливании на суставную щель. Боль при наружной ротации свидетельствует о наличии повреждения внутреннего мениска, а аналогичная боль при внутренней ротации о повреждении наружного мениска.

При свежих травматических и дегенеративных повреждениях мениска показано проведение артроскопии. В стационаре исследование следует проводить через несколько дней после травмы, так как только через несколько дней возможна рефиксация или сшивание мениска. Диагностику и лечение следует выполнять при артроскопии, в редких случаях показана миниартротомия. Неотложные мероприятия проводятся только при ущемлении мениска.

При хронических дегенеративных повреждениях мениска артроскопию проводят в плановом порядке. Реконструктивные меры в данном случае неэффективны, следует производить резекцию мениска. Разорванные связки, поддерживающие мениск, требуют реконструкции. При отсутствии артроскопа менискэктомию выполняют при артромии. Для профилактики нога в течение 10 дней находится в положении разгибания. Нагрузка конечности разрешается через 10 дней.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОК могут быть частичными или полными. Эти повреждения происходят в результате перерастяжения или аномального поворота коленного сустава и захватывают боковые или крестообразные связки. Повреждения боковых связок обычно бывают у молодых спортсменов, у спортсменов детского возраста. Они легко диагностируются. Обычно есть локальная болезненность, выявляемая при пальпации, и возможны положительные тесты на напряжение. Напряжение мышц может скрыть разболтанность сустава, происходящая в результате разрыва крестообразных связок. Поскольку подобные повреждения можно пропустить, то для установления диагноза решающим является тщательный анамнез и объективные данные.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ПКС). ПКС – это первичный стабилизатор коленного сустава и вместе с задней крестообразной связкой и межмыщелковым возвышением является основой костно-связочного замыкания в положении разгибания. Раннее хирургическое лечение повреждений ПКС весьма целесообразно, так как хроническая вентральная недостаточность приводит к нарушению функции коленного сустава. Декомпенсация функции коленного сустава наступает после износа вторичных стабилизаторов и сопровождается разрывом мениска и повреждением хряща. Оба эти повреждения являются причиной артроза коленного сустава.

Чтобы решить вопрос о необходимости ранней операции, нужен точный диагноз, поэтому при диагностике травмы важное значение следует придавать механизму повреждения. Изолированное повреждение ПКС чаще вызывается чрезмерным растяжением, ротацией при разгибании или легком сгибании, в редких случаях – при сгибании с продольным напряжением четырехглавой мышцы. Воспринимаемые акустически ощущения разрыва структуры связки в некоторых случаях точно описываются самим пациентом. Гемартроз обычно наблюдается в 75% случаев через несколько часов после травмы.

Положительный симптом наружного ротационного «выдвижного ящика» свидетельствует о разрыве задне – наружного отдела капсулы – наружной боковой и крестообразной связок. Положительный симптом внутреннего ротационного «выдвижного ящика» свидетельствует о разрыве ПКС и медиальной боковой связки. При свежих повреждениях клиническое обследование зачастую произвести не удается из-за боли, в связи с чем, обследование в некоторых случаях рекомендуют выполнять под наркозом.

Диагностику свежих повреждений ПКС облегчает артроскопия, которую следует применять во всех случаях для диагностики формы повреждения ПКС, сопутствующих повреждений и для принятия решения о виде операционного вмешательства.

Многие специалисты полагают, что без раннего восстановления прогрессирующая недостаточность ПКС приводит к дополнительному ослаблению первоначально неповрежденных капсульно – связочных структур и этим вызывает функциональную нестабильность коленного сустава. В связи с ожидаемой поздней нестабильностью сустава некоторые травматологи высказываются в пользу ранней хирургической реконструкции ПКС. В дистальном и проксимальном прикреплении ПКС есть механорецепторы, поэтому при хирургическом лечении свежих разрывов ПКС следует иметь в виду невральную функцию связки.

Лечение. Вид реконструкции зависит от состояния связки, формы ее разрыва, а также времени операции. Отрыв ПКС с костным фрагментом от места прикрепления связки является с точки зрения фиксации и последующего заживления наиболее благоприятным видом травмы связки. Как правило, при таких повреждениях нет внутреннего разрушения связки, поэтому при правильной репозиции и хорошей технике фиксации можно восстановить хорошую стабильность.

В подавляющем большинстве случаев травмы ПКС наблюдаются разрывы на протяжении связки, причем чаще регистрируются разрывы в проксимальном отделе, реже – интермедиарные и еще реже – разрывы в дистальном отделе связки.

При повреждениях в проксимальном отделе, как правило, наблюдается Z-образный разрыв структуры связки вблизи от места прикрепления к бедру. Разрыв связочных структур обычно касается связки на всем протяжении. Восстановление связки в этом случае производят по методу Буннела или Маршалла.

Полное восстановление разгибания и сгибания, а также ранняя нагрузка являются важными задачами в период послеоперационной реабилитации. Следует избегать участия в спортивных мероприятиях в течение 4-6 мес. после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ (ЗКС). Разрыв ЗКС встречается намного реже, чем разрыв ПКС, и обычно происходит в результате непосредственного удара по передней поверхности большеберцовой кости и, как правило, сочетается с латеральной нестабильностью. Изолированные повреждения ЗКС могут быть при переломе бедра, хотя обычно диагноз повреждения связок устанавливают после консолидации перелома. При ЗКС необходимо тщательно провести оценку и ПКС. При разрыве ЗКС проксимальный отдел и профиль бугристости большеберцовой кости поврежденной конечности смещаются кзади. Подобный феномен проявляется при поднятии расслабленной ноги в разогнутом положении.

Указания по хирургии ЗКС, а также отдаленные последствия для коленного сустава с недостаточностью связки определены нечетко. Если решен вопрос о хирургическом вмешательстве, то аутотрансплантат из собственной связки надколенника или сухожилия m. gracilis вводят в каналы, просверленные в кости в анатомических участках начала и прикрепления ЗКС.

Рис. 17. Пластика ЗКС за счет сухожилия m. gracilis:
а – хирургический доступ и выделение сухожилия m. gracilis;
б – рассверливание отверстий в бедренной и большеберцовой костях

ПОВРЕЖДЕНИЯ БОКОВЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА. Изолированные повреждения медиальной и латеральной связок наблюдаются относительно редко. При тщательном обследовании чаще выявляются дополнительные повреждения, а именно разрыв капсулы, менисков и другие. Диагностика повреждений боковых связок базируется на определении стабильности сустава. Прежде всего необходимо осторожно пропальпировать медиальный и латеральный связочный аппарат. Разрыв связки можно определить по возникновению сильной боли при надавливании на место повреждения.

Для подтверждения диагноза обязательно проводят рентгеновское исследование в двух проекциях. На рентгенограммах подтверждается или исключается отрыв связок от места прикрепления в области межмыщелкового возвышения или отрыв медиальной связки на бедре. Для подтверждения нестабильности следует сделать передне-заднюю рентгенограмму в положении отведения или приведения.

ИЗОЛИРОВАННЫЙ РАЗРЫВ МЕДИАЛЬНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ хорошо излечивается без хирургической операции независимо от степени повреждения, возраста или уровня активности пострадавшего. Лечение заключается в иммобилизации сустава, занятиях лечебной физкультурой для укрепления четырехглавой мышцы в течение 4-12 нед.

Восстановление ЛАТЕРАЛЬНОЙ БОКОВОЙ СВЯЗКИ производится хирургическим путем. После операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой в положении сгибания под углом 45 градусов. Через 2 нед. гипсовую повязку следует заменить шарнирной повязкой с ограничением предела сгибания в коленном суставе от 30 до 90 градусов. Повязку снимают через 6 нед. и начинают программу реабилитации коленного сустава.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Комбинированные или множественные повреждения связочного аппарата наблюдаются в 60-90% случаев. Повреждения ПКС, медиальной боковой связки и медиального мениска называют злосчастной триадой. В результате возникает передне-медиальная нестабильность.

Редкой формой является передне-медиальная нестабильность, возникающая вследствие разрыва ПКС и медиальной связки, задне-латеральная нестабильность (латеральная боковая связка и ЗКС) и задне-медиальная нестабильность (ЗКС и медиальная боковая связка). При комбинированной ротационной нестабильности наблюдаются тяжелые поражения мягких тканей коленного сустава, то есть могут быть повреждены обе крестообразные и боковые связки.

При наличии симптомов, свидетельствующих о свежих повреждениях связок коленного сустава, показано восстановление их. К неотложным мерам относят пункцию коленного сустава и иммобилизацию конечности лонгетой. Проведение пункции способствует снижению болевого синдрома, является дополнительным диагностическим мероприятием и, кроме того, защитой для хрящевого слоя от повреждения, вызванного повышением внутрисуставного давления. Дальнейшие диагностические и терапевтические мероприятия заключаются в проведении артроскопии и сшивании связок. Пациента следует информировать о длительности лечения, необходимости длительных занятий лечебной физкультурой. Показания к реконструкции разорванных связок у пожилых и малоактивных пациентов являются только относительными.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ХРЯЩА. Следует различать свежие травматические и дегенеративные повреждения хрящевой ткани в рамках гонартроза. При свежих травматических повреждениях хряща травмирующим фактором является прямая или непрямая травма, из-за чего отделяются «чешуйки» хрящевой ткани (хондральные, остеохондральные). Частой причиной повреждения является вывих надколенника, который смещается латерально и при этом латеральным мыщелком бедренной кости сдавливается хрящ. Хронические повреждения хряща (хондромаляция) предшествуют артрозу. Предрасполагающими являются предшествующие повреждения связок, которые приводят к возникновению хронической нестабильности в суставе, а также смещению суставной оси с перегрузкой латеральных или медиальных связок.

Основным клиническим симптомом травматического костно-хрящевого повреждения является наличие безболезненного гемартроза. Состояние после вывиха надколенника характеризуется, кроме того, болью при надавливании над разорванной медиальной связкой. Свободно флотирующие «чешуйки» иногда ущемляются между суставной плоскостью большеберцовой кости и мыщелком бедренной кости, что может вызвать блокирование сустава. Пункция сустава имеет диагностическое и терапевтическое значение (уменьшение боли, защита хряща). Наличие жировых вложений в пунктате свидетельствует о нарушении губчатого вещества и позволяет установить предварительный диагноз чешуйчатого перелома.

Дегенеративные повреждения хряща внушительны. Пациент жалуется на наличие хронически рецидивирующего выпота, прежде всего при длительной ходьбе или значительной физической нагрузке. Тяжесть клинических проявлений со временем нарастает. В исключительных случаях возможно блокирование сустава свободными суставными тельцами.

Хронические повреждения хряща наблюдаются чаще всего в надколеннике. Достоверность различных симптомов относительно невелика. Следует упомянуть тест Цолена: пациент стоит, оперевшись, сустав в положении разгибания, четырехглавая мышца сокращена. При этом рука исследующего фиксирует верхний полюс надколенника, что вызывает боль. На наличие хондропатии указывает феномен латерализации надколенника. Он проявляется увеличением смещения надколенника латерально при медленном разгибании в коленном суставе. Симптомом прогрессирующей хондромаляции является ретропателлярная крепитация при движениях в суставе, а также боль при надавливании на край надколенника (медиальная или латеральная фасеточная боль при надавливании).

Рентгенологическое исследование проводится в трех проекциях, причем наиболее информативные тангенциальные рентгеновские снимки надколенника под углом 20, 40 и 60 градусов. По ним определяют состояние задней поверхности надколенника, а также пропорции надколенника и коленного сустава, его скольжение относительно бедренной и большеберцовой кости. При свежей травме следует с особой тщательностью производить поиск остеохондральных чешуек, появляющихся на рентгенограмме в виде плавающей тени. Прежде всего следует обращать внимание на осевые пропорции. Вальгусное положение в 7 градусов является физиологическим. При грубых нарушениях суставных пропорций вследствие сужения суставной щели следует думать об артрозе или преартрозе.

При наличии свежей травмы с гемартрозом следует в каждом конкретном случае производить артроскопию. При расслаивающемся переломе необходимо провести рефиксацию большого костно-хрящевого фрагмента, после чего нагрузку на поврежденную ногу ограничивают в течение 3 мес. Небольшие хрящевые фрагменты удаляют.

При хронических повреждениях хряща лечение зависит от степени страданий пациента. При очень плохих терапевтических возможностях ясность вносит артроскопия. Уменьшение боли достигается различными методами, обобщенно именуемыми «туалетом сустава». К ним относится соскабливание хряща надколенника и удаление свободных телец из сустава. Сверление открывает субхондральное костное пространство и способствует образованию замещающего хряща. Все упомянутые меры приводят к преходящему уменьшению болевого синдрома. Дальнейшее лечение хондромаляции проводят консервативно, важную роль играет уменьшение спортивной активности пациента.

ПОВРЕЖДЕНИЯ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ. Подкожные разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев возникают на 2-5 см проксимальнее от места прикрепления к пяточной кости. Различают такие формы разрыва ахиллова сухожилия: проксимальные разрывы m.triceps-surae, разрывы ахиллова сухожилия в типичном месте и дистальные разрывы ахиллова сухожилия с отрывом пяточной кости или перелом пяточной кости типа «утиный клюв».

Причинами травмы являются: мгновенное сокращение сильных икроножных мышц при стартовом шаге или тыльном сгибании стопы. Типичным является разрыв сухожилия у мужчин в возрасте 30-50 лет во время занятий спортом выходного дня.

В патогенезе разрыва сухожилия играют роль как дегенерация сухожилия, уменьшение кровообращения тканей его, так и механическая перегрузка. Некоторые авторы указывают на то, что разрыв может быть обусловлен сочетанием механического силового воздействия и дегенеративного повреждения.

Клиническая картина и диагностика. Разрыв ахиллова сухожилия характеризуется внезапной болью на тыльной стороне дистального отдела голени. При разрыве часто можно услышать треск или щелчок. При клиническом обследовании определяется отек, болезненность и кровоизлияние на тыльной стороне голени.

В связи с сохранением мышечной тяги сухожилий задней большеберцовой мышцы, длинных сгибателей и малоберцовой мышцы в положении лежа активное сгибание стопы может сохраняться. Однако в положении стоя сила сгибания стопы значительно уменьшена, ходьба и стояние на пальцах ног и стояние на одной ноге невозможны. Стояние на пальцах поврежденной конечности следует проверять отдельно, так как больной переносит массу тела на здоровую ногу и таким образом симулируется возможность стояния на пальцах. Рефлекс ахиллова сухожилия отрицательный.

Разрыв ахиллова сухожилия можно выявить с помощью теста Томпсона и Догерти. Пациент стоит на коленях на кресле или лежит на животе на кушетке, стопы свешиваются с кушетки. Исследователь сдавливает икроножные мышцы одновременно с боковой стороны и с середины. При интактном сухожилии наблюдается подошвенное сгибание в голеностопном суставе. При разрыве ахиллова сухожилия пассивное подошвенное сгибание в голеностопном суставе отсутствует. С помощью рентгенограмм в передне – задней и боковой проекциях можно диагностировать отрывной перелом типа «утиный клюв», а также обызвествления сухожилия. Ядерно – магнитная томография дает возможность уверенно диагностировать свежий разрыв, степень расхождения, а также возможные кровоизлияния, однако из-за высокой стоимости и трудоемкости это исследование не может рекомендоваться как обычное исследование. ЯМРТ является хорошим методом для определения дегенеративных изменений сухожилия или некрозов.

Лечение. Для лечения разрывов ахиллова сухожилия применяют консервативное лечение и оперативные методы. При свежих разрывах с помощью сонографии можно проверить, хорошо ли адаптированы культи сухожилия при плантарной флексии и исчезает ли расхождение. Если культи сухожилия адаптированы, то можно предпринять попытку консервативного лечения. Консервативному лечению отдается предпочтение у пожилых больных с пониженной активностью, у больных с повышенным хирургическим риском и пациентов, получающих антикоагуляторы. Консервативное лечение требует больших затрат времени и сил лечащего врача, а также активного участия больного в лечении. Второй проблемой в ведении больных является различное мнение и различная информированность врачей в отношении альтернативных методов лечения разрыва ахиллова сухожилия. В этом случае нужно провести с больным разъяснительную работу и указать на альтернативные лечебные методы или обсудить преимущества и недостатки проводимого лечения. После консервативного лечения число повторных разрывов больше, чем после хирургического, но в целом результаты консервативного функционального лечения хорошие. В острой болевой фазе накладывают рассеченную гипсовую повязку в положении сгибания в коленном суставе и подошвенного сгибания стопы. Через 1-2 нед. накладывают гипсовый сапожок на 6 нед. с последующим ношением каблучка высотой 2,5 см в течение 4 нед.

К преимуществам хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия относят меньшую частоту повторных разрывов, более высокую прочность сухожилия, большую мышечную силу в конечном результате. В связи с этим больных, активно занимающихся спортом, нужно лечить хирургическими методами. Также лучше оперировать, а не лечить консервативно, пациентов, проявляющих недостаточное участие в процессе лечения. Операция показана при отрыве сухожилия от пяточной кости, при сонографически выявленном расхождении концов сухожилия несмотря на эквинусное положение стопы.

Относительные противопоказания к хирургическому лечению – сопутствующие заболевания и факторы, которые могут отрицательно повлиять на заживление раны, такие, как, например, инсулинозависимый сахарный диабет, нарушения кровообращения нижней конечности, системное применение кортизона.

Рис. 18. Разрыв ахиллова сухожилия (а) и техника шва (б)

Если планируется хирургическое лечение, стопа и дистальный отдел голени бинтуются эластичным бинтом в положении легкого подошвенного сгибания в голеностопном суставе; дополнительно может применяться криотерапия. Она предотвращает образование пузырьков напряжения и минимизирует отечность, которая может помешать послеоперационному заживлению раны.

Послеоперационную иммобилизацию осуществляют вначале с помощью рассеченной гипсовой повязки до средней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе и подошвенного сгибания в голеностопном суставе. Через 2 недели накладывают гипсовый сапожок в положении подошвенного сгибания стопы. Еще через 2 недели ногу иммобилизуют гипсовым сапожком с каблуком; разрешается нагрузка на ногу. В целом ахиллово сухожилие иммобилизируют после операции на 6 недель. После снятия гипса рекомендуют занятия лечебной физкультурой, благоприятное действие оказывает увеличение высоты каблука. Уменьшают опасность повторных разрывов упражнения, направленные на постепенное растяжение, при этом следует избегать форсированного подошвенного сгибания в голеностопном суставе.

АХИЛЛОДИНИЯ, ПЕРИТЕНДИНИТ. Ахиллодинию нельзя рассматривать как единую картину заболевания. Она может быть вызвана различными патологическими изменениями, например, тыльной пяточной шпорой и бурситом ахиллова сухожилия, обызвествлением ахиллова сухожилия, недостаточно развитой жировой подушкой на пяточной кости. Причиной заболевания могут быть также повышенная подвижность пяточной кости с дефектом осевого положения или нестабильностью заднего отдела стопы, ишемия заднего отдела голени, синдром сдавления нервов.

Ахиллодиния – это сфера консервативной терапии. В зависимости от клиники и продолжительности течения болезни рекомендуют снижение нагрузки, местную физиотерапию (ионофорез, ультразвук, раздражающий ток и лед), механическую разгрузку ахиллова сухожилия путем увеличения каблука, подпяточной подушки и тейпа, противовоспалительные средства. В случае, если последовательное лечение в течение нескольких месяцев неэффективно, желательно оперативное санирование с иссечением утолщенного перитендинеума и остроконечно-овальным иссечением некрозов в сухожилии

Дата добавления: 2015-10-02