Какие симптомы растяжения связок может обнаружить хирург поликлиники у больного? 4 страница

При поражении паронихией средней части или всего ногтевого валика производят операцию Канавела. Двумя разрезами длиной 1-1,5 см от углов основания ногтя окаймляют и затем отворачивают трапециевидный кожный лоскут, покрывающий ногтевой валик. Остроконечными ножницами осторожно (не повреждая ногтевого ложа) резецируют отслоенный гноем участок проксимального отдела ногтя. Удаляют гной. Кожный лоскут возвращают на свое место, положив под него полоску перчаточной резины и турунду с водорастворимой мазью. Ежедневные перевязки. Сроки лечения паронихии в среднем 8-9 суток с полным восстановлением трудоспособности. В редких случаях при неправильном лечении развиваются осложнения в виде подкожного, костного и суставного панариция.

ПОДНОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ. Наиболее часто подногтевой панариций развивается вследствие укола, занозы под свободный край ногтя, реже после других микротравм. Подногтевой панариций может развиваться и вторично как осложнение паронихии, подкожного или костного панариция. Топическая диагностика основана на локализации болей и скопления гноя, который просвечивает через ногтевую пластинку. По локализации различают подногтевой панариций у дистального края ногтя, у основания ногтя и с отслойкой гноем всей ногтевой пластинки. Хирургическая тактика зависит от локализации подногтевого гнойника.

При наиболее частом дистальном подногтевом панариции у свободного края ногтя (после занозы или укола) под проводниковой анестезией по Лукашевичу остроконечными ножницами резецируют дистальный участок ногтевой пластинки с удалением некротизированных тканей и гноя. При подногтевом панариции у основания ногтя (осложнение паронихии) производят описанную выше операцию Канавела – резецируют проксимальную часть ногтя. Если отслоена гноем вся ногтевая пластинка, то ее удаляют полностью. На обнаженное ложе накладывают мазевую повязку. Полное восстановление ногтя происходит примерно через 4 месяца.

ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ является самым распространенным гнойным заболеванием пальцев. При этом воспалительный процесс может локализоваться в подкожной клетчатке любой фаланги, однако, в 85% случаев подкожный панариций развивается на ладонной поверхности дистальных (ногтевых) фаланг. Специфическое анатомическое строение подкожной клетчатки фаланг пальцев общеизвестно. Оно заключается в большом количестве фиброзных тяжей, идущих в вертикальном направлении от сосочкового слоя дермы до надкостницы (на ногтевой фаланге) или сухожильного влагалища, которые разделяют клетчатку на своеобразные соты или ячейки. В связи с этим гнойно-воспалительный процесс распространяется вертикально вглубь тканей. Резкое повышение давления в замкнутых полостях ячеек приводит к нарушению микроциркуляции и некрозу тканей, распространяющемуся вглубь до надкостницы. Скапливающийся экссудат сдавливает нервные рецепторы, вызывая сильную боль. Кроме того, на ногтевой фаланге клетчатка более плотная, быстро некротизируется и очень долго «секвестируется», поддерживая воспалительный процесс.

Подкожная клетчатка средней и основной фаланг имеет более рыхлое строение, большую склонность к экссудации раневого отделяемого. В связи с этим при подкожном панариции этих фаланг болевой синдром менее выражен, а отек часто распространяется на тыльную поверхность пальца.

При отсутствии адекватного лечения или нерациональном оперативном пособии гнойно-воспалительный процесс в подкожной клетчатке прогрессирует, поражая подлежащую кость фаланги, распространяясь на сустав или сухожильное влагалище.

Подкожный панариций имеет достаточно яркую клиническую картину. Основной жалобой является сильная, распирающая боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей нарастает, больной теряет покой и сон. Боль становится пульсирующей и усиливается при опущенной вниз руке. Часто только после первой «бессонной ночи» больной обращается к хирургу.

При осмотре отмечается отек пораженной фаланги, незначительная гиперемия кожного покрова в области гнойного очага, сглаженность кожного рисунка. Общее состояние больного страдает умеренно, возможно повышение температуры тела до 37,5-38 градусов. В ряде случаев отмечается угнетенное психическое состояние. Достоверно установить локализацию гнойного очага можно при инструментальной пальпации фаланги пальца пуговчатым зондом – максимальная болезненность точно соответствует границам очага.

Необходимо проведение дифференциального диагноза с другими формами панариция. При костном панариции анамнез заболевания более длителен, обычно имеются деструктивные изменения кости, выявляемые при рентгенографии. Костный панариций в 95% случаев локализуется на ногтевой фаланге. Последняя при этом булавовидно утолщена, часто имеется гнойный свищ после ранее перенесенной операции или самопроизвольного вскрытия. При наличии гнойного свища воспалительные явления несколько стихают, боли уменьшаются.

При сухожильном панариции палец находится в вынужденном согнутом положении, активные движения отсутствуют, пассивные – вызывают резкую боль. Зона болезненности при пальпации пуговчатым зондом располагается в проекции соответствующего сухожильного влагалища.

При суставном и костно-суставном панариции палец веретенообразно утолщен в области пораженного сустава. Движения в суставе болезненны, при костно-суставном панариции отмечается костная крепитация и патологическая подвижность в суставе.

Наиболее часто подкожный панариций приходится дифференцировать с эризипелоидом.

При ранних сроках с момента возникновения подкожного панариция и серозно-инфильтративной стадии заболевания возможно проведение консервативной терапии (описано выше). При отсутствии положительного эффекта показано оперативное лечение.

Операция выполняется под проводниковой анестезией по Лукашевичу-Оберсту или по Усольцевой. При поражении ногтевой фаланги наиболее рационален «клюшкообразный» разрез по функционально менее значимой стороне фаланги, согласно схеме J.T. Metzger (лучевая сторона II-IV пальцев, ладонная – I пальца, локтевая – V пальца, эти боковые поверхности фаланг пальцев наиболее часто участвуют в захвате, поэтому разрезов, по возможности, на «рабочей стороне» следует избегать, или ограничиваться небольшими проколами, разрезами для контрактуры и выведения дренажа).

При локализации гнойного очага на средней или основной фалангах оптимальным является медио-латеральный доступ, проходящий по нейтральной линии боковой поверхности пальца. При распространенном поражении подкожной клетчатки фаланги выполняются разрезы с обеих сторон.

Рис. 25. Схема «рабочих» поверхностей пальцев и кисти (даны белым цветом)

Основным этапом операции является иссечение гнойно-некротических тканей. При поражении ногтевой фаланги, учитывая ее анатомическое строение, производится полное иссечение некрозов в пределах здоровых тканей с ревизией кости фаланги. Рана промывается растворами перекиси водорода и затем 0,02-процентного хлоргексидина. Операция завершается наложением Т-образной дренажно-промывной системы (ДПС), состоящей из двух микроирригаторов.

Рис. 26. Схема ДПС при поражении ногтевой фаланги

Один микроирригатор (перфорированная полихлорвиниловая трубка диаметром 2 мм) проводится в поперечном направлении у основания раны через основной разрез и контрапертуру с контрлатеральной стороны фаланги. Второй микроирригатор укладывается вдоль ногтевой фаланги по дну раны перпендикулярно к первому.

В рану засыпается порошок антибиотика (канамицина), накладываются редкие адаптирующие швы с фиксацией дренажных трубочек и спирт-хлоргексидиновая повязка. Только после этого снимается жгут. В послеоперационном периоде через Т-образную ДПС во время перевязок рана промывается антисептиками (фурацилином, диоксидином, хлоргексидином или растворами антибиотиков). Сначала 10,0 мл шприцом промывается сквозной поперечный дренаж, а затем уже полость раны через продольный микроирригатор. Для оттока промывной жидкости служит поперечный сквозной дренаж, через оба конца которого вытекает диализат. Это облегчает процесс промывания раны, так как повышение давления в ограниченном объеме ногтевой фаланги вызывает болевые ощущения и затрудняет перевязку. С целью уменьшения болей для промывания не применяется раствор перекиси водорода и в ряде случаев в раствор добавляют 0,5-1,0-процентный раствор новокаина. Промывание осуществляется один раз в день во время перевязки.

Функция накладываемых швов заключается не в герметичном закрытии раны, а в адаптации ее краев и фиксации дренажных трубок. Накладываются редкие швы, края раны при этом не должны вызывать сомнения в жизнеспособности. В противном случае весьма вероятность прорезывания швов. Краевой некроз возможен при значительном истончении кожи, возникновению его может способствовать длительная обработка истонченных краев раны ультразвуком низкой частоты (УЗНЧ).

При выраженном отеке тканей и гиперемии кожи – высоком риске нагноения раны, – края ее после установки дренажей не ушиваются, а просто адаптируются повязкой. Такая тактика позволяет при необходимости развести рану и промыть ее во время перевязки. В случае благоприятного течения воспалительного процесса края раны быстро «слипаются» и рана заживает по типу первичного натяжения.

При локализации воспалительного процесса на средней и основной фалангах близость сухожильного влагалища и относительное неудобство бокового доступа не всегда позволяет полноценно иссечь гнойный очаг. Это компенсируется интраоперационным вакуумированием раны при одновременном орошении ее раствором антибиотика, обработкой ультразвуком низкой частоты (УЗНЧ) с последующим обязательным дренированием раны. Остаточные некротические ткани легко отторгаются при последующем промывном дренировании ран. Раны дренируют перфорированным в центральной части микроирригатором (одним или двумя) в поперечном направлении через основную рану и контрапертуру на контрлатеральной стороне пальца. На кожные края раны накладывают 1-2 адаптирующих шва. Иммобилизация кисти в функциональном положении осуществляется гипсовой лонгетой. В послеоперационном периоде при ежедневных перевязках рана промывается через дренажи раствором антисептика. Дренажи удаляются на 3-5 сутки, швы снимаются на 6-7 день.

Следует обратить внимание на то, что при адекватно выполненной некрэктомии боли быстро стихают, температура тела нормализуется, воспалительные явления быстро купируются, по дренажам отмечается скудное серозное отделяемое. Если на 2-3 день после операции больной не отмечает улучшения, в дренажах сохраняется гнойное отделяемое, то операция была выполнена неадекватно. В этом случае целесообразнее предпринять повторную некрэктомию, чем длительно промывать рану антисептиками при сохраняющейся угрозе распространения гнойного воспаления. Чаще всего в таких случаях больного приходится оперировать повторно, но потерянное время приводит к поражению других структур пальца и иногда к их гибели.

КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ. Занимает второе место по частоте после подкожного (Чадаев А.П. и соавт.) и в 95% случаев развивается вторично, в результате перехода гнойно-воспалительного процесса с окружающих тканей на кость. Первичный встречается редко и возникает при колотых ранах.

Амбулаторному лечению подлежат костный панариций ногтевой фаланги без ухудшения общего самочувствия.

Клиника. Распирающая, пульсирующая боль при первичном костном или запущенном подкожном панариции, ногтевая фаланга колбообразно или булавовидно утолщена, гиперемия кожи с цианотическим оттенком, температура тела иногда поднимается до 39 градусов. Если костный панариций развивается вторично, то общее самочувствие больного удовлетворительное, боли умеренные, тупого, ноющего характера. Определяется отек ногтевой фаланги, гнойный свищ, края раны покрыты вялыми грануляциями с фибринозным налетом, из раны выделяются скудное гнойное отделяемое, иногда с мелкими костными секвестрами. Функция кисти снижается, палец находится в вынужденном положении. На рентгенограммах выявляется костная деструкция с 9-14 дня начала заболевания. Выделяют 3 типа секвестрации: краевую, субтотальную, тотальную.

Дифференциальный диагноз проводят с метастазами рака, сифилисом, трофической язвой при синдроме Такаясу.

Лечение. «Клюшкообразный» разрез по функционально менее значимой стороне фаланги, согласно схеме Metzger, некрэктомия только нежизнеспособных тканей, бережное удаление острой ложкой костных секвестров, промывание раны 3%-ным раствором перекиси водорода, при наличии аппаратуры вакуумирования раны при одновременном орошении ее раствором антибиотика в течение 3-5 минут, дополнительная обработка ультразвуком низкой частоты в течение 5 секунд на каждый кв. см поверхности, одновременно орошая рану раствором канамицина. Дренирование раны Т-образной дренажно-промывной системой (ДПС) с помощью двух микроирригаторов из полихлорвиниловых трубочек (для подключичной пункции с перфорацией), как при подкожном панариции. В рану засыпают протеолитические ферменты (трипсин, террилитин), накладывают повязку с водорастворимыми мазями. Иммобилизация на гипсовой лонгете с возвышенным положением кисти с помощью бинта или косынки (кисть должна быть выше уровня локтя). При стационарном лечении возможно наложение адаптирующего шва на рану. При тотальной, а иногда и субтотальной секвестрации кости ногтевой фаланги приходится удалять всю пораженную кость. При целостности кожных покровов и мягких тканей надо стремиться к сохранению бескостной фаланги, накладывая ДПС по той же схеме. После стихания воспалительных явлений, удаление дренажей и заживления раны палец сохраняет внешнюю форму (косметический эффект). С уплотнением рубцовой соединительной ткани фаланга начинает выполнять и опорную функцию, участвуя в захватах (функциональный эффект). Назначение антибиотиков обязательно. Наиболее рациональным является регионарное внутривенное введение антибиотиков под двумя манжетами.

Для этого больной укладывается на стол с подставкой для руки. На отведенную больную руку накладывают две манжеты: дистальную (на нижнюю треть предплечья) и проксимальную (на нижнюю треть плеча). В проксимальной манжете давление поднимают на 10-15 мм рт. ст. выше диастолического, после чего отчетливо обозначаются вены предплечья и локтевого сгиба. Производится венепункция, и давление в манжете снижают до нуля. Иглу соединяют со шприцем через резиновый переходник (его пережатие позволяет производить смену шприца при введении антибиотиков). Перед введением антибиотиков давление в проксимальной манжете снова поднимается, но уже на 30-40 мм рт. ст. выше систолического. После этого начинают введение антибиотика. В момент введения могут появиться неприятные ощущения в предплечье и кисти, а кожа иногда принимает мраморную окраску. По окончании введения антибиотика поднимают давление в дистальной манжете на 30-40 мм рт.ст. выше систолического, а проксимальную манжету удаляют. В дистальной манжете давление поддерживается на установленном уровне в течение 30 минут, после чего удаляется и эта манжета. Антибиотики вводят в следующих дозах: пенициллин 500 тыс. ЕД., морфоциклин – 75-150 тыс. ЕД., олеморфоциклин, тетраолеан, сигмомицин – 125-250 тыс. ЕД., левоморфоциклин – 450-900 тыс. ЕД, линкомицин – 300-600 тыс. ЕД, мономицин, канамицин – 150-300 тыс. ЕД. Избранный для введения препарат растворяют в 40-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина или тримекаина (последний является препаратом выбора при повышенной чувствительности к новокаину).

Внутривенное введение антибиотиков проводится сначала ежедневно, а после очищения раны от гнойно-некротических тканей – через день. В зависимости от тяжести воспалительного процесса на курс лечения требуется от 1 и более инфузий. Но надо помнить, что этот метод имеет ряд недостатков. У 30% больных после снятия манжет развивается брадикардия и падение артериального давления, возможна реакция повышенной чувствительности к препаратам, появление боли в области манжетки. Средства для борьбы с осложнениями должны находиться в готовности, так как описаны летальные исходы. Общая антибиотикотерапия проводится препаратами, тропными к костной ткани (линкомицин 30% – 2 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 6 дней); назначают препараты метранидазолового ряда, воздействующие на анаэробную микрофлору; фторхинолоны. После вскрытия панариция делают посев микрофлоры на чувствительность к антибиотикам. Дренажи ежедневно промывают 0,02-процентным водным хлоргексидином, диоксидином, подогретыми на водяной бане водорастворимыми мазями. После стихания острых воспалительных явлений, исчезновения гнойного отделяемого дренажи удаляют (на 4-6 день).

Костный панариций средней и основной фаланги, суставной, сухожильный, костно-суставной, пандактилит подлежат лечению в хирургическом стационаре.

ФЛЕГМОНЫ КИСТИ возникают вследствие инфицирования различных повреждений кисти, при распространении гнойного процесса с пальцев.

Классификация гнойных заболеваний кисти (И.Д. Косачев, 1980 г.)

I. Гнойные заболевания ладонной поверхности кисти

1. Поверхностная флегмона:

а) «мозольный» абсцесс;

б) межпальцевая флегмона;

в) надапоневротическая флегмона.

2. Глубокая флегмона:

а) флегмона области тенара;

б) флегмона области гипотенара;

в) флегмона срединного ладонного пространства.

II. Гнойные заболевания тыла кисти:

1. Поверхностная флегмона.

2. Глубокая флегмона.

3. Фурункул (карбункул) тыла кисти.

Поверхностные флегмоны кисти (ладонной и тыльной поверхности) располагаются под кожей и характеризуются преимущественно местными признаками воспаления. Нередко определяется флюктуация, ограничение движений в пальцах.

Ладонный «мозольный» абсцесс развивается чаще всего вследствие потертости на уровне головок пястных костей. Воспалительный процесс начинается внутри омозолелой кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Скапливающийся вначале серозный, затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь утолщенный слой эпидермиса, может распространиться по плоскости и вглубь. При неосложненном абсцессе болезненны движения только того пальца, у основания которого расположена мозоль. По мере распространения процесса вглубь ограничивается функция соседних пальцев, усиливается отечность ладонной и тыльной сторон кисти. При межпальцевой флегмоне пальцы раздвинуты, полусогнуты и отечны.

Глубокие флегмоны кисти являются тяжелыми формами гнойной инфекции, сопровождающиеся общей реакцией организма и могут привести к сепсису. Они развиваются чаще вследствие осложнения панарициев I-V пальцев, реже от инфицирования глубоких колотых ран. Характерным для них являются резкие пульсирующие боли и выраженный отек, распространяющийся на тыл кисти. Пальцы полусогнуты, движения в них значительно ограничены.

Лечение поверхностных видов гнойных поражений кисти может быть проведено в амбулаторных условиях и заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага, наложении повязки с водорастворимой мазью. Лечение глубоких флегмон кисти должно проводиться только в условиях хирургического стационара. Оперативные вмешательства осуществляются под общим обезболиванием и применением ленточного жгута. Разрезы проводятся продольно с рассечением апоневроза. Необходимо щадить нервы и сосуды (ладонную артериальную дугу), мышцы и сухожилия раздвигают тупо и гнойную полость дренируют полихлорвиниловыми трубками для последующего промывания полости раствором антисептиков и антибиотиков. При этом операция сочетается с регионарной антибиотикотерапией. Как в начальной фазе воспаления, так и в процессе выздоровления необходимо широко использовать иммобилизацию кисти и физиотерапевтические методы лечения. Лечебную гимнастику в качестве функционального восстановительного метода нужно широко применять после стихания или устранения острого воспалительного процесса.

ОСТРЫЙ БУРСИТ сопровождается образованием в полости околосуставных слизистых сумок серозного или гнойного экссудата. Чаще всего встречаются острые гнойные бурситы локтевой слизистой сумки, а также слизистых сумок в области коленного и плечевого суставов. Местно отмечается припухлость, отек, гиперемия кожи и флюктуация в месте локализации слизистой сумки.

В ранних стадиях развития заболевания проводят консервативное лечение: пункция сумки с отсасыванием экссудата и введением антибиотиков, иммобилизация конечности, антибиотикотерапия. При безуспешности такого лечения показано вскрытие сумки, ее санация и дренирование. В амбулаторных условиях лечат гнойные бурситы локтевого сустава, остальные – в хирургическом стационаре.

ОСТРЫЙ МАСТИТ – воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы. Различают лактационный мастит, развивающийся особенно часто у первородящих кормящих матерей, и нелактационный мастит. Последний имеет, как правило, очаговый характер и протекает более легко.

В развитии заболевания большую роль играет застой молока и наличие микротрещин соска, через которые проникает патогенная микрофлора.

Различают следующие фазы течения мастита: серозная (начальная), острая инфильтративная, абсцедирующая, флегмонозная, гангренозная и хроническая инфильтративная.

Клиническая картина зависит от фазы процесса. Обычно налицо все признаки воспаления: повышение температуры тела до 38-40°С, лейкоцитоз со сдвигом влево формулы белой крови. Часто отмечаются признаки интоксикации. Местное увеличение железы в объеме, гиперемия кожи и локальная болезненность.

Профилактика маститов сводится к предупреждению образования трещин и экскориаций сосков в первые 2-3 недели послеродового периода и своевременному их лечению, а также соблюдению правил личной гигиены и закаливанию.

У больных с серозной и инфильтративной фазами заболевания применяют консервативное лечение, включающее предупреждение застоя молока путем бережного полного сцеживания молока через каждые 3 часа, первородящие не умеют сцеживать, поэтому хирургу приходится учить сцеживать в перевязочной и осматривать молочную железу после сцеживания. Для облегчения отхождения молока назначают окситоцин 1 мл в/м 3 дня подряд (или питутрин), ношпу 2 мл в/м 3 дня (или папаверин). Обязательно назначение ультрафонофореза с гидрокортизоном с 1-го дня обращения.

После фонофореза наложение повязки с водорастворимой мазью и антибиотиков. Осмотр ежедневный, при формировании гнойника – вскрытие радиальным разрезом под местной анестезией. При ухудшении общего состояния лечение в хирургическом стационаре, все формы флегмонозного и гангренозного поражения железы подлежат обязательной госпитализации.

Рис. 27. Разрезы, применяемые при гнойном мастите.

1 – радиальные разрезы, 2– разрез по Барденгейнеру, 3 – параареолярный разрез

НАГНОИВШИЙСЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД представляет собой абсцесс в межъягодичной складке, который возникает вследствие острого воспаления врожденного дефекта развития кожи, обусловленного неполной редукцией бывших мышц хвоста. Он представляет собой подкожный узкий канал, выстланный эпидермисом и заканчивающийся слепо в мягких тканях над верхушкой копчика. Наружу ход открывается точечным отверстием в глубине межъягодичной складки по срединной линии, у 40% больных из него торчит пучок волос. У 10% больных таких наружных отверстий бывает 2 и больше. При самопроизвольном или оперативном вскрытии абсцесса формируются гнойные свищи, в которые открываются инфицированные эпителиальные ходы и полости. При этом процесс переходит в хроническую форму. Выздоровление может наступить только после радикального иссечения свищевых ходов в «холодном периоде».

При абсцедировании эпителиального хода больные жалуются на сильные боли и наличие болезненного опухолевидного образования в межъягодичной складке. При пальпации местно можно выявить флюктуацию.

Лечение нагноившихся эпителиальных ходов копчиковой области преимущественно стационарное. Вскрытие гнойника осуществляется линейным разрезом над участком флюктуации. После санации полости ее дренируют применительно к размерам и конфигурации эпителиальных ходов и самой полости. В зависимости от тяжести процесса больному назначаются антибиотики и симптоматическое лечение. Радикальное лечение заключается в иссечении свища, окружающих рубцово-измененных тканей вместе с разветвлениями свища и гнойных полостей. Операцию заканчивают подшиванием краев раны к дну, ведущим к вторичному заживлению раны. Во избежание стойких болей после операции не рекомендуется подшивать края раны к надкостнице крестца.

Рис. 28. Эпителиальный копчиковый ход: а – внешний вид;
б – схема расположения вторичных свищей

Задачи

Дата добавления: 2015-10-02