Какие симптомы растяжения связок может обнаружить хирург поликлиники у больного? 3 страница

Общее лечение предусматривает назначение больших доз антибиотиков (возможна комбинация пенициллинового ряда и аминогликозидов: ампициллин 0,5 х 4 раза в день, гентамицин 80 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 6 дней), обезболивающих (баралгин), антигистаминных (супрастин, тавегил), витаминов (С, аевит), обилье питье, молочно-белково-растительная диета, УВЧ.

ЛИМФАНГИИТ – воспаление лимфатических сосудов, что обычно является осложнением местных гнойно-септических заболеваний.

Этиология. Возбудителями чаще служат стафилококки, реже стрептококки, кишечная палочка, протей. Первичными очагами инфекции могут быть инфицированные раны и ссадины, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, панариции и т.д. По лимфатическим сосудам возбудитель распространяется, достигая регионарных лимфатических узлов.

Условиями, определяющими развитие лимфангиита, являются локализация и размеры первичного недостаточно дренируемого или недренируемого очага инфекции, вирулентность микробной флоры и анатомо-физиологические особенности лимфообращения. Чаще всего лимфангиит возникает как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний конечностей, что обусловливается большой частотой микротравм, обилием микрофлоры и особенностями лимфообращения.

Патогенез и патологическая анатомия. Микроорганизмы и их токсины из очага воспаления проникают в межтканевые щели, а затем в лимфатические капилляры и далее восходящим путем по ходу сосудов с током лимфы распространяются в более крупные лимфатические сосуды и узлы. Вовлечение стенки сосудов в воспалительный процесс сопровождается набуханием эндотелия, увеличением ее проницаемости, развитием экссудации. В местах внедрения микрофлоры в стенку сосудов развивается реактивное воспаление с явлениями гиперемии, лимфостаза, внутрисосудистого тромбообразования. Все это усугубляет степень нарушения местного лимфообращения. Прогрессируя, воспалительный процесс приводит к гнойному воспалению с явлениями гнойного расплавления тромбов. Воспалительный процесс распространяется по типу эндолимфангиита, реже – панлимфангиита. Переход воспаления на окружающие ткани приводит к перилимфангаииту с вовлечением в воспалительный процесс окружающих тканей и органов. Воспалительный процесс может распространяться восходящим путем вплоть до грудного протока.

Классификация. По характеру и степени выраженности воспалительных явлений различают простой (серозный) и гнойный лимфангиит, по течению острый и хронический, по виду пораженных сосудов – капиллярный (сетчатый) и стволовой (трункулярный). По локализации различают поверхностный и глубокий лимфангиит.

Клиника. Обусловлена общими и местными проявлениями воспалительного процесса. Типичные местные признаки воспаления (боль, местное повышение температуры, припухлость, краснота) и общие признаки (повышение температуры тела, ознобы, головная боль и другие) выражаются в различной степени и зависят от локализации, распространенности основного воспалительного очага, вирулентности микрофлоры, особенностей реактивности организма.

Присоединение острого лимфангиита при том или ином гнойном процессе указывает на прогрессирование основного заболевания и усугубляет тяжесть его течения. Как правило, температура до 39-40°С, сопровождается ознобом, головными болями, повышенной потливостью, слабостью, высоким лейкоцитозом.

В зависимости от архитектоники лимфатических путей различают сетчатую и трункулярную форму кожного «рисунка» лимфатических сосудов при лимфангиите. При сетчатом лимфангиите наблюдается выраженная гиперемия кожи, похожая на рожистую, но не имеющая четких границ; иногда можно определить сетчатый рисунок воспаленных лимфатических сосудов в зоне интенсивной красноты. При стволовом лимфангиите этот рисунок имеет вид отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионарных лимфоузлов – к подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с гиперемией появляется отечность кожи. При пальпации отмечается болезненное уплотнение в виде тяжей, шнуров по ходу лимфатических сосудов. Довольно рано присоединяется лимфаденит. При вовлечении в процесс глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожи отсутствует, определяется боль в конечности, отек, болезненность при глубокой пальпации и раннее появление лимфаденита.

При перилимфангиите определяются участки уплотнения окружающих тканей по ходу лимфатических сосудов, при гнойном лимфангиите присоединяются признаки флегмоны, абсцесса. Осложнением лимфангиита может быть абсцесс, флегмона, тромбофлебит, сепсис.

Лимфангиит следует дифференцировать с рожистым воспалением, эризипелоидом, тромбофлебитом. Глубокий лимфангиит необходимо дифференцировать от тромбоза глубоких вен, флегмоны, остеомиелита.

Лечение должно быть направлено, прежде всего, на ликвидацию первичного гнойно-септического очага – вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, рациональное дренирование гнойных очагов.

Антибактериальную терапию назначают с учетом характера и чувствительности микрофлоры. Важно создание покоя, для чего проводят иммобилизацию конечности, придают ей возвышенное положение. При осложненных формах лимфангиита лечение проводят в соответствии с формой и характером осложнения.

Прогноз. Исход заболевания в большинстве случаев благоприятен. Но при длительно существующем заболевании процесс может перейти в хронический, с расстройством лимфообращения вследствие облитерации сосудов и развитием лимфостаза, что может привести к слоновости.

Профилактика сводится к тщательной и своевременной первичной хирургической обработке ран, иммобилизации конечности и своевременному вскрытию и дренированию гнойных очагов, рациональной антибактериальной терапии.

ЛИМФАДЕНИТ – воспаление лимфатических узлов.

Этиология и патогенез. Лимфаденит обычно является осложнением первичного инфекционного очага (инфицированная рана, ссадина, фурункул, абсцесс и другие). Вызывается стафилококками, реже стрептококками и другими микробами. Инфекция в лимфатические узлы попадает лимфогенным, реже гематогенным путем. При вовлечении в воспалительный процесс окружающей клетчатки развивается аденофлегмона.

Патологическая картина. Лимфаденит может быть катаральным, гнойным и некротическим. Заболевание начинается с отека и увеличения лимфатических узлов. При присоединении некроза развивается гнойный лимфаденит и прорывом в окружающую клетчатку и образованием лимфоаденофлегмоны.

Клиника. Заболевание начинается болезненным увеличением и уплотнением лимфатических узлов. При прогрессировании процесса формируется плотный, болезненный инфильтрат. Кожа над ним становится гиперемированной, горячей. В зависимости от тяжести течения заболевание может проявиться флюктуацией с прорывом гноя наружу. При этом наблюдается лихорадка, озноб, головная боль, общее недомогание, высокий лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Лимфаденит может осложняться абсцессом, флегмоной, флеботромбозом, сепсисом и другими заболеваниями.

Диагностика. При остром лимфадените лимфатические узлы становятся увеличенными, уплотненными и болезненными при пальпации. Подвижные вначале, не спаянные с кожей, они затем образуют неподвижные пакеты. Гнойник опорожняется самопроизвольно, либо его вскрывают хирургическим путем.

Дифференциальный диагноз. Лимфаденит следует дифференцировать от абсцесса, флегмоны, остеомиелита, гидраденита, туберкулеза, сифилиса, лимфогранулематоза, метастазов опухоли. Диагноз устанавливают на основании данных тщательно собранного анамнеза, пункционной и инцизионной или эксцизионной биопсии. Паховый лимфаденит следует дифференцировать с ущемленной паховой грыжей, тромбозом аневризматического расширения большой подкожной вены бедра.

Лечение. Основное внимание должно быть уделено лечению первичного очага (инфицированная рана, флегмона и т. д.). В стадии инфильтрации рекомендуется покой, тепло, УВЧ, антибиотикотерапия. При гнойном лимфадените показано вскрытие и дренирование гнойного очага.

В профилактике лимфаденита имеет большое значение рациональное лечение микротравмы, гнойников кожи и подкожной клетчатки.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ

Хирургу поликлиники часто приходится сталкиваться с жалобами пациентов на увеличение лимфатического узла (узлов) в той или иной области (шея, подмышечные впадины, паховые области). При этом первичный очаг воспаления не обнаруживается. Чтобы облегчить диагностический поиск и своевременное лечение пациентов у специалистов предлагается описание данной патологии.

Механизмы увеличения лимфатических узлов:

1. Повышение содержания нормальных лимфоцитов и макрофагов в ответ на антигенную стимуляцию. При осуществлении иммунного ответа значительно увеличивается кровоток через заинтересованный лимфоузел (в 10-25 раз), происходит накопление лимфоцитов. Вследствие этого через 5-10 дней после антигенной стимуляции возможно пятнадцатикратное увеличение лимфоузла (Principles of internal medicine, 1992).

2. Инфильтрация воспалительными клетками при инфекциях, вовлекающих лимфоузлы.

3. Пролиферация опухолевых, злокачественных лимфоцитов и макрофагов непосредственно в лимфоузле.

4. Инфильтрация метастазирующими злокачественными клетками.

5. Инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами, что происходит при болезнях накопления – болезни Гоше, Ниманна-Пика. Имеется наследственный дефицит ферментов, обеспечивающих обмен липидов. Это весьма редкие заболевания, но помнить об их существовании нужно.

Перечень заболеваний, протекающих с увеличением лимфоузлов:

1. Инфекционные заболевания:

а) вирусные инфекции – гепатит, инфекционный мононуклеоз, краснуха, опоясывающий лишай, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);

б) бактериальные инфекции, вызываемые стрептококками, стафилококками, а также сальмонеллез, бруцеллез, туляремия, болезнь кошачьей царапины;

в) глубокие микозы – кокцидиоз, гистоплазмоз;

г) хламидиоз;

д) заболевания, вызываемые микобактериями – туберкулез, лепра;

е) паразитарные инвазии – токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриатозы;

ж) болезни, вызываемые спирохетами – сифилис, лептоспироз.

2. Иммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, сывороточная болезнь, лекарственная аллергия, ангиоиммунобластная лимфаденопатия, поствакцинальный лимфоаденит.

3. Злокачественные заболевания:

а) гемобластозы (лимфомы, острые и хронические лейкозы);

б) метастазы опухолей различных органов.

4. Эндокринная патология – тиреотоксикоз.

5. Болезни накопления (Гоше, Ниманна-Пика).

6. Другие заболевания: саркоидоз, амилоидоз, доброкачественные лимфаденопатии неизвестной этиологии.

Итак, внимания врача требует появление одного или более новых лимфоузлов размером 1 см и крупнее, не связанное с какой-либо определенной причиной.

Важными факторами в оценке лимфаденопатии являются:

– возраст больного;

– физикальные характеристики и локализация лимфоузлов;

– клиническая ситуация, сопровождающаяся лимфаденопатией.

Увеличение лимфатических узлов чаще является признаком серьезного заболевания у взрослых, нежели у детей и подростков, так как последние отвечают гиперплазией лимфоидной ткани на меньшую антигенную стимуляцию. Лимфаденопатия у пациентов моложе 30 лет обусловлена доброкачественными процессами в 80% случаев, тогда как у пациентов старше 50 лет – только в 40%.

Существенное значение имеет качество физикального исследования. Обязательная пальпация всех областей, где могут определяться увеличенные лимфоузлы (подбородочные, подчелюстные, затылочные, шейные, надключичные, локтевые, подмышечные и паховые и т.д.), тщательная пальпация живота, определение размеров печени и селезенки. К сожалению, так делается не всегда.

При каждом осмотре пациента необходимо описывать каждый узел, указывая его локализацию, размеры в сантиметрах (желательно избегать сравнений с ягодами, горошинами, орехами и сливами), консистенцию, подвижность, наличие или отсутствие болезненности, изменений кожи и подкожной клетчатки.

При лимфопролиферативных заболеваниях узлы эластичные, хотя плотность их может быть различной, безболезненные, могут образовывать конгломераты, но не связаны с кожей и подлежащими тканями. Плотность лимфоузлов, спаянность их с окружающими тканями заставляет думать о метастазах злокачественных новообразований.

При острых инфекциях лимфоузлы могут быть болезненны, кожа над узлом краснеет или даже делается цианотичной. Туберкулезный лимфаденит может сопровождаться образованием свищей.

Если имеется увеличение лимфоузлов одной или 2-3-х групп, расположенных близко друг к другу, в первую очередь необходимо обратить внимание на состояние тех органов, для которых эти узлы являются регионарными. Локализация лимфатических узлов в большой степени определяет объем обследования пациента и необходимость консультации врачей тех или иных специальностей. Например, увеличение надключичных лимфоузлов всегда тревожно, так как происходит при метастазировании опухолей молочной железы, грудной полости, желудка, яичника, а также при лимфопролиферативных заболеваниях. А шейные лимфоузлы часто увеличиваются на фоне хронических воспалительных заболеваний полости рта и носоглотки, кариесе.

Но даже в тех случаях, когда присутствует, казалось бы, явная причина регионарного лимфаденита – воспалительный процесс в полости рта или носоглотке, инфицированная рана конечности, царапина или укус животного и т.д. – врач должен провести необходимый минимум диагностических исследований (см. ниже). Дело в том, что и опухолевые лимфоузлы могут вовлекаться в воспалительный процесс, так же как и неспецифический лимфаденит может быть фоном для развития новообразования. Случается, что поводом для обследования становилось увеличение шейных лимфоузлов на фоне ОРЗ или ангины, но в анализах крови выявлялись изменения, характерные, например, для хронического лимфолейкоза. Дальнейшие исследования подтверждали этот диагноз.

Отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии или же, наоборот, рост одного или группы узлов после стихания воспаления заставляет подозревать опухоль. Учитывая все сказанное, рекомендуют никогда не назначать физиотерапевтические процедуры при лимфаденитах.

Если при опросе и обследовании больного не удается найти причину увеличения лимфатических узлов, то следует подумать о лимфоме, лимфогранулематозе, опухоли. Хорошее самочувствие пациента и нормальные лабораторные данные не дают повода отвергнуть эти подозрения. Такого больного следует направить к онкологу (или гематологу). Иногда только гистологическое исследование лимфоузлов определит диагноз.

Необходимо иметь в виду, что любая болезнь, характеризующаяся активацией иммунной системы, может сопровождаться регионарной или генерализованной лимфаденопатией. Хронические бактериальные и грибковые инфекции могут вызывать существенное увеличение лимфоузлов. Это же относится и к инфекциям, вызываемым другими возбудителями. Многие вирусные заболевания сопровождаются лимфаденопатией, в том числе вирусный гепатит. Закономерно увеличение лимфоузлов и при хронических вирусных гепатитах. Для диагностики в таких случаях существенно наличие признаков острой или хронической инфекции.

Безусловно, проще ситуация с острой вирусной или бактериальной инфекцией. Налицо острое начало заболевания, лихорадка, симптомокомплекс, присущий той или иной нозологической форме. Однако такие пациенты требуют особого внимания врача. Если после затухания инфекционного процесса сохраняется или прогрессирует лимфаденопатия, то следует думать о дебюте какого-либо серьезного заболевания.

Иногда диагностические трудности вызывает инфекционный мононуклеоз. Это болезнь молодого возраста. Инфекционный мононуклеоз проявляется лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, гематологическими изменениями. Выраженность имеющихся явлений различна в зависимости от тяжести и периода болезни. Особую диагностическую ценность имеет обнаружение в гемограмме так называемых «атипичных» мононуклеаров – лимфоцитов, измененных вирусом, лимфоцитоз. Однако нужно помнить, что и «атипичные» мононуклеары, и лимфатическая реакция могут сопровождать другие вирусные инфекции – корь, краснуху, герпетическую инфекцию, гепатит. Но при мононуклеозе указанные изменения носят стойкий характер, имеется закономерная динамика их обратного развития. Количество «атипичных» мононуклеаров уменьшается с третьей недели заболевания, а относительный лимфоцитоз может сохраняться несколько месяцев. Заметим, что и лимфаденопатия, а также гепато– и спленомегалия тоже отмечаются в течение нескольких месяцев наряду с изменениями гемограммы. Это состояние расценивается как остаточные явления инфекционного мононуклеоза. Больные требуют обязательного наблюдения, нередко есть необходимость в консультации гематолога.

Говоря о лимфаденопатии, вызываемой вирусными инфекциями, нельзя не упомянуть синдром приобретенного иммунодефицита – СПИД. Увеличение лимфоузлов – один из важнейших симптомов начального периода болезни, длящегося от нескольких недель до нескольких лет. Этот период заболевания иногда даже называют лимфаденопатическим синдромом. Отмечаются разнообразные сочетания лимфаденопатии, лихорадки, диареи, общего недомогания, заметной потери веса. Эти симптомы не отличаются специфичностью и постоянством. Например, поражение лимфоузлов может проявиться увеличением одного или нескольких лимфоузлов самых разных локализаций в разные временные периоды. Встречается и генерализованная лимфаденопатия. Лихорадка постоянная или перемежающаяся, сопровождается обильной потливостью.

Указанные симптомы считаются подозрительными на СПИД, если не удается установить других причин нарушений в организме. Такие больные требуют соответствующего обследования.

Очень сложна диагностика лимфаденопатии, сопровождающейся такими неспецифическими признаками, как субфебрилитет, потливость, умеренная интоксикация, возможно, некоторое похудание. Как правило, пациент не может четко сказать, когда началось заболевание. Эта клиническая картина может быть проявлением хронической инфекции, но нужно думать об очень серьезных заболеваниях – туберкулезе, саркоидозе, а также лимфогранулематозе, лимфомах, других гемобластозах; не исключается и системное заболевание соединительной ткани. Здесь необходимы все знания, опыт и интуиция врача наряду с целым комплексом исследований.

Однако, при системных заболеваниях соединительной ткани лимфаденопатия редко является ведущим синдромом, обычно присутствуют симптомы, специфические именно для данной патологии (кожные высыпания, суставной синдром, мочевой синдром и прочие) – налицо полисистемность поражения. Но и в этих случаях бывают диагностические трудности.

Для уточнения диагноза рекомендуется проведение следующих исследований:

1. Клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и, желательно, ретикулоцитов.

2. Рентгенография грудной клетки как минимум в 2-х проекциях для выявления возможного увеличения медиастинальных лимфоузлов, при необходимости – томография средостения.

3. Определение активности аланинаминотрансферазы, уровня билирубина (фракционно!), осадочные пробы.

4. Маркеры вирусных гепатитов.

5. Определение антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), реакция Вассермана.

6. Общий анализ мочи.

7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет выявить изменение размеров и структуры печени и селезенки, которое не всегда определяется пальпаторно, а также наличие увеличенных лимфоузлов в брюшной полости и по ходу крупных сосудов.

Возможно, и этого будет недостаточно для установления диагноза, но в каждом случае объем обследования диктуется конкретной клинической ситуацией. Врачу могут понадобиться данные рентгенологического или эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта, ультразвукового и радиоизотопного исследования щитовидной железы, маммографии, УЗИ органов малого таза и прочие. При подозрении на инфекционное заболевание выполняется целый ряд серологических реакций, туберкулиновые пробы.

Пожалуй, нельзя назвать ни одной врачебной специальности, к помощи представителей которой не приходилось бы прибегать, выясняя причину увеличения лимфатических узлов.

Но чаще остальных хирург консультирует пациентов у стоматолога (санация полости рта), оториноларинголога (санация ЛОР-органов), онколога, гематолога. Следует иметь в виду, что нельзя терять пациентов из поля зрения, обязателен осмотр хирурга после всех консультаций. Случается и так, что пациент – подросток или молодой человек до 30 лет, жалоб на самочувствие нет, размеры лимфоузлов невелики, а консистенция их мягкая или эластичная, лабораторные тесты в пределах нормы, рентгенография грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости не выявили патологии. В этом случае можно ограничиться наблюдением, проводя осмотр 2 раза в месяц. Каждый раз должен производиться клинический анализ крови! Прогрессирующее увеличение одного или группы лимфоузлов, изменение их консистенции, появление какой-либо другой симптоматики или сдвигов в гемограмме – повод для повторного обследования.

ПАНАРИЦИЙ. Этот термин характеризует гнойные воспалительные заболевания пальцев рук и ног. Этому заболеванию посвящена многочисленная литература в нашей стране и за рубежом. Новичку весьма сложно ориентироваться в предлагаемых способах и методах лечения. Время от времени повторяются мнения об открытом и закрытом ведении раны после операции. Предлагаются различные виды дренажей и дистракционных систем. Но в основе всех видов лечения лежат: оптимальный адекватный рациональный своевременный метод вскрытия гнойника, который не приведет в последующем к нарушениям функции пальца; сохранение пальца, как функционально, косметически, эстетически значимого органа человека (ампутация – терапия отчаяния и свидетельство неграмотных действий неопытного хирурга, за исключением влажной гангрены при присоединении неклостридиальной, путрифидной инфекции); профилактика осложнений (флегмона кисти, предплечья, гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис), которая предусматривает вдумчивое внимательное назначение антибиотиков, обезболивающих, витаминотерапии, иногда – иммунных препаратов (амиксин, полиоксидоний), проведение регионарной антибиотикотерапии. Результатом адекватного лечения будут скорое разрешение воспалительного процесса, быстрое заживление раны, хороший функциональный эффект.

В данном разделе освещаются методы лечения панариция в поликлинике, показания к своевременной госпитализации в хирургические отделения.

Классификаций панариция много. Учитывая, что в практике работы хирурга может встретиться лимфатический панариций (автору пришлось столкнуться с таким заболеванием), приводится классификация панариция М.И. Лыткина и И.Д. Косачева (1975):

1. Поверхностный панариций:

а) кожный;

б) лимфатический панариций;

в) эризипелоид.

2. Ногтевой панариций:

а) паронихия (околоногтевой);

б) подногтевой.

3. Подкожный панариций.

4. Сухожильный панариций:

а) ограниченные формы;

б) распространенные формы.

5. Костный панариций:

а) острый костный панариций;

б) хронический костный панариций.

6. Гнойное поражение сустава:

а) суставной панариций;

б) костно-суставной панариций.

7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца):

а) в форме сухого некроза;

б) в форме влажного некроза;

в) смешанные формы.

Поверхностный, ногтевой и подкожный панариции являются простыми неосложненными формами панариция и составляют около 90 % среди всех видов этого заболевания. Лечение простых панарициев проводится в амбулаторных условиях.

Костный, суставной, сухожильный панариций и пандактилит относят к глубоким осложненным панарициям, лечение которых должно проводиться в хирургическом стационаре. Глубокие панариции в подавляющем большинстве случаев являются следствием неправильного или запоздалого лечения простых панарициев.

Тяжелое течение воспалительных заболеваний пальцев часто наблюдается у больных диабетом. Это обусловлено, по-видимому, не только существующей у этих больных ангиопатией, но и тем, что патогенные микробы, в отличие от живых тканей организма человека, не нуждаются в инсулине для ассимиляции глюкозы.

Возникновение острых воспалительных заболеваний кисти и пальцев всегда связано с предшествующим нарушением целостности кожных покровов, чаще всего в виде различного рода микротравм. Возможность проникновения возбудителей через неповрежденные кожные покровы не доказана. Наиболее опасными являются мелкие колотые раны и занозы. Края этих ран быстро смыкаются, а иногда происходит эпителизация в раневом канале. Дальнейшее развитие процесса определяется количеством и вирулентностью внесенных микроорганизмов и общей иммунологической реактивностью макроорганизма.

Число и состав бактерий, обитающих на кожных покровах кисти и внедряющихся при микротравмах в глубжележащие ткани, в значительной степени зависит от профессии. Тяжелые формы нагноительных процессов наблюдаются у лиц, занятых на хозяйственных работах, ремонтом и эксплуатацией техники, а также в обработке рыбы и мяса, что объясняется обильным загрязнением и длительным воздействием на кожные покровы рук горюче-смазочных материалов, технических жидкостей, влаги и солевого раствора, низкой или высокой температуры. Особенно тяжело протекает воспалительный процесс у лиц, контактирующих с высоковирулентными инфекциями (медицинский персонал хирургических и гинекологических отделений).

Наиболее часто (до 95%) микрофлора гнойного очага представлена золотистым стафилококком или стафилококком в комбинации со стрептококком, кишечной палочкой или протеем. Реже (около 5%) выделяются монокультуры других микроорганизмов. Описаны случаи возникновения тяжелых воспалительных заболеваний кисти и пальцев вследствие человеческих укусов, где основную опасность представляет не величина повреждения ткани, а инфекция, которая всегда является смешанной с преобладанием неспорообразующей анаэробной микрофлоры.

Следует иметь в виду, что начинающийся воспалительный процесс на пальцах вследствие микротравм в первый час заболевания (важно не упустить момент!) можно прервать использованием спиртовых ванночек для пораженного пальца в течение нескольких часов с небольшими перерывами. Палец погружают в мензурку со спиртом и так держат 2-3 часа. Возможно в последующем усиленное шелушение кожи, но эти явления быстро проходят. Если сроки упущены, или процесс прогрессирует, следует хирургическое лечение.

КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ. Кожу обрабатывают спиртом и без дополнительной анестезии подрезают острыми ножницами отслоенный эпидермис. Затем его приподнимают за край пинцетом и отсекают по всей окружности гнойника. Раневую поверхность просушивают марлевым шариком, осматривают в поисках возможного свищевого хода вглубь (при подкожном панариции в виде запонки). Накладывают асептическую повязку или с раствором антисептика. Через 4-5 дней раневая поверхность эпителизируется и требуется лишь наложить временную защитную повязку.

ЛИМФАТИЧЕСКИЙ ПАНАРИЦИЙ – особая форма панариция с поражением лимфатической системы пальца и кисти. Молниеносная форма этого заболевания протекает тяжело и опасна для жизни. Конкретные причины развития именно лимфатического панариция до сих пор неизвестны. Клиническая картина этого вида панариция характеризуется преимущественно общими симптомами – недомоганием, ознобом, высокой температурой до 39-40°С, тахикардией, лейкоцитозом. Местные проявления в начале заболевания незначительны. Лишь на 2-3-и сутки появляются разлитая краснота и отечность пальца в области повреждения с распространением отека на большую часть поверхности пальца и кисти, а нередко и на всю конечность. Часто появляется лимфангиит на предплечье и лимфаденит в подмышечной области.

Лечение лимфатического панариция преимущественно консервативное с обязательным применением антибиотиков. Оперативное вмешательство, особенно в начале заболевания, является противопоказанным, так как ведет к генерализации инфекционного процесса.

ПАРОНИХИЯ – этот вид поверхностного панариция представляет собой гнойное воспаление ногтевого валика вследствие инфицирования заусениц, уколов, после проведения маникюра. Паронихия бывает двух видов: субэпидермальная и в толще ногтевого валика.

Отличаются они не только локализацией, но и по клиническому течению, методам лечения. Паронихии в 4-5 раз чаще развиваются у женщин, что обусловлено преимущественно маникюром и работой по дому. Ошибки в диагностике вида паронихии и связанное с этим неправильное лечение затрудняют ликвидацию гнойного процесса, который приобретает хроническое течение.

Субэпидермальная паронихия имеет много общего с кожным панарицием, представляет собой скопление гноя под эпидермисом у края ногтевого валика. Лечение заключается в простом подрезании (без локальной анестезии) отслоенного эпидермиса и иссечении его с удалением гноя. Затем накладывают повязку с водным хлоргексидином, которую снимают через 5-6 суток. За это время раневая поверхность эпителизируется. При паронихии в толще ногтевого валика (под кожей) определяется локальная болезненность и припухлость ногтевого валика, гиперемия; нет характерного для субэпидермальной паронихии просвечивающегося гнойного пузырька по краю ногтевого валика.

Паронихию в толще ногтевого валика вскрывают после анестезии пальца по Лукашевичу. При паронихии производят разрез длиной 1 см только у одного края ногтя на тыле пальца от угла ногтевого валика в проксимально-ладонном направлении, то есть не вдоль оси пальца, а несколько косо, смещая разрез в ладонную сторону. Кожу, покрывающую основание ногтя, отсепаровывают и отворачивают с поврежденной стороны. Если гноем отслоен край основания ногтя, то осторожно ножницами иссекают его, стараясь не повредить ногтевое ложе и валик, в противном случае растущий ноготь деформируется.

Дата добавления: 2015-10-02