Какие симптомы растяжения связок может обнаружить хирург поликлиники у больного? 1 страница

1) боль и нарушение функции сустава

2) патологическую подвижность

3) крепитацию

4) пружинящую фиксацию конечности

5) лимфангиит

37. К признакам перелома не относится:

1) боль

2) патологическая подвижность

3) крепитация

4) пружинящая фиксация

5) нарушение функции

38. К признакам вывиха не относится:

1) боль

2) крепитация

3) пружинящая фиксация

4) изменение длины конечности

5) нарушение функции

39. Для внутрисуставного перелома характерно:

1) сглаженность контуров сустава

2) нарушение внешних ориентиров сустава

3) боль

4) нарушение функции конечности

5) все перечисленное

40. Мужчина 48 лет поскользнулся на тротуаре, упал назад на вытянутые руки. Почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава. Поддерживает руку за локоть в приведенном положении, головка плеча не смещена, вращательные движения за локоть передаются на головку, пальпация в области хирургической шейки резко болезненна. Наиболее вероятно, что у больного:

1) перелом анатомической шейки плеча

2) вколоченный перелом хирургической шейки плеча

3) перелом диафиза плеча в верхней трети

4) перелом хирургической шейки плеча со смещением

ГЛАВА 9
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ
В ХИРУРГИИ

Проблема гнойной инфекции в хирургии на современном этапе продолжает оставаться актуальной. Несмотря на достижения иммунологии, микробиологии, клинической фармакологии антибиотиков число больных гнойными хирургическими заболеваниями (ГХЗ) остается высоким, летальность при ГХЗ не уменьшается. В амбулаторной хирургической практике до 25% больных составляют пациенты с ГХЗ. В хирургических стационарах гнойно-септические послеоперационные осложнения составляют от 7 (Филатов Н. Н. и др., 1999) до 27% (Аверьянов М.Г., Соколовский В.Т., 1999). Летальность у плановых послеоперационных больных составляет 1,5%, у экстренных 3,1% (Ступин В.А. и соавт., 2005), в структуре причин послеоперационной летальности инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет до 75% всех случаев (Ступин В.А., 2005).

Причинами такого положения являются:

– изменение характера и свойств возбудителя,

– появление антибиотикорезистентных штаммов, носителями которых являются длительно находящиеся в отделениях больные и персонал,

– увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями,

– увеличение числа больных с патологией иммунной системы (первичный и вторичный иммунодефицит, в том числе СПИД),

– увеличение числа сложных и травматических вмешательств (трансплантологические операции с последующей иммунодепрессией, операции на сердце и др.),

– бесконтрольное (неграмотное) использование богатейшего арсенала антибактериальных средств,

– тактические и технические ошибки, допускаемые хирургом в процессе хирургической санации и послеоперационного ведения «гнойных» больных.

Процесс смены ведущих возбудителей хирургической инфекции наглядно проявился в 20-21 вв. В 50-60-е гг. «чумой 20-го века» был стафилококк, в 70-80-е – грамотрицательная аэробная микрофлора, сейчас – неклостридиальные анаэробы.

ГХЗ, раневые инфекционные осложнения возникают при внедрении в ткани определенных микроорганизмов в количестве 10⁵-10⁶ в 1 см³ ткани и более. Причиной гнойной инфекции являются грамположительные кокки и палочки, грамотрицательные кокки и палочки, и те и другие могут быть аэробами и анаэробами, а также грибы. К грамположительным аэробным коккам относят стафилококки и стрептококки. Среди стафилококков выделяют 3 вида: золотистый, эпидермальный и сапрофитический, 2 последних считались непатогенными, сейчас вызывают гнойно-воспалительные процессы. Группа стрептококков объединяет свыше 20 видов, из них наибольшее значение имеют фекальные стрептококки (энтерококки) и пневмококки. Стафилококки и стрептококки относятся к аэробам, они вызывают гнойное воспаление. Гнилостное воспаление вызывают грамотрицательные и грамположительные палочки, относящиеся к аэробам. Среди грамотрицательных палочек выделяют группу энтеробактерий и неферментирующих бактерий. Среди энтеробактерий выделяют энтеробактер, цитробактер, протей, клебсиеллу, серрации, эшерихии. Среди неферментирующих бактерий выделяют псевдомонад (синегнойная палочка), ацинетобактеры, алкалигенес. К грамположительным палочкам относятся коринебактерии, бацилюс субтилис и мезентерикус, протеолитические клостридии спорогенес, биферментанс, фаллакс.

К возбудителям неклостридиальной анаэробной гнилостной инфекции относят грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки), грамположительные палочки (пропионибактерии, бифидобактерии), грамотрицательные кокки (вейлонеллы) и грамотрицательные палочки (бактероиды, фузобактерии). Эти микробы входят в состав нормальной микрофлоры ротовой полости, дыхательных путей, кишечника, мочеполовых органов у женщин. Вызываемые ими инфекции носят эндогенный характер, вызывают осложнения в торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой хирургии. В большинстве случаев развивается смешанная аэробно-анаэробная инфекция. Для их выявления нужны специальные методы исследования в бескислородных условиях.

Анаэробная клостридиальная инфекция относится к грамположительным палочкам рода клостридий (перфрингенс, эдематиенс, гистолитикум), вегетирует в кишечнике животных, человека и очень широко распространены во внешней среде.

Среди грибов гнойную инфекцию вызывают грибы рода кандида, они распространены на кожных покровах, слизистых оболочках полости рта, кишечника, предрасполагают к их развитию сахарный диабет, интенсивное применение антибиотиков с широким спектром действия, кортикостероидов.

Специфические виды хирургической инфекции (столбняк, актиномикоз, сибирская язва, дифтерия, туберкулез, сифилис) вызываются соответствующими возбудителями и в настоящее время встречаются редко. Актуальность сохраняет столбнячная инфекция.

Основные направления лечения гнойной инфекции (ГХЗ и раневых инфекционных осложнений):

– местное лечение,

– антибактериальная терапия,

– иммунотерапия,

– дезинтоксикационная терапия,

– эфферентные методы детоксикации,

– гипербарическая оксигенация,

– витаминотерапия,

– стимулирующее и общеукрепляющее лечение.

Местное лечение проводится с учетом фазы воспаления. Согласно классификации Кузина М.И. (1977) выделяют следующие фазы:

1. Фаза воспаления, состоящая из 2-х последовательных периодов – периода сосудистых изменений и периода очищения раны.

2. Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.

3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации.

Принято выделять 3 вида заживления раны: первичным натяжением, вторичным натяжением и под струпом.

При лечении раневых инфекционных осложнений в 1 фазе на стадии очищения основным лечебным приемом является операция вторичной хирургической обработки гнойной раны. Главная цель состоит в радикальной санации раны.

Операция по поводу ГХЗ также преследует цель максимальной санации гнойного очага. Выполняют 3 типа вмешательств: 1) вскрытие и дренирование, 2) вскрытие и хирургическая обработка, 3) радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. В амбулаторных условиях выполняют вскрытие и дренирование.

Вскрытие гнойных очагов проводят с помощью ограниченных по длине разрезов с последующим дренированием различными способами. Обработку гнойной полости проводят пульсирующей струей жидкости, с помощью ультразвука, расфокусированным лазерным или плазменным лучом. Дренирование может быть пассивным с помощью полимерных перфорированных трубок, активным, проточно-промывным. Необходимость дренирования ограничена сроком до 7 дней. Местное лечение гнойных ран в 1-ой фазе проводят с применением гидрофильных, некролитических, антибактериальных средств. Используют мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь, 5% диоксидиновая, 10% мафенида ацетат, йодметриксилен), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, папаин, террилитин, иммобилизованный профезим), сорбенты с иммобилизированными лекарственными препаратами, антибиотики септопал, гентацикол, сипрамин, водный раствор хлоргексидина, диоксидин.

При обнаружении признаков анаэробного воспаления (зловонный запах, выделение газа, грязно-серый цвет тканей) больных госпитализируют в экстренном порядке, в стационаре производятся широкие разрезы, полноценная ревизия и хирургическая обработка очага с иссечением нежизнеспособных тканей с последующим открытым ведением.

Радикальное иссечение применимо при относительно небольших размерах очага и возможности закрыть рану швом с последующим проточно-аспирационным дренированием. Обязательным условием является отсутствие выраженного перифокального воспаления. Разновидностью операций радикального типа является ампутация сегмента, целой конечности, удаление органа, пораженных тяжелым инфекционно-воспалительным процессом. Эти операции проводятся по жизненным показаниям при крайне тяжелом общем состоянии больного.

При обширных гнойных ранах показан метод лечения в управляемой абактериальной среде (УАС). После полного очищения раны ставится вопрос о способе закрытия раневой поверхности наложением вторичных швов, кожной пластики. При небольших размерах дефекта местно используют средства, стимулирующие репаративные процессы, обеспечивающие защиту раневой поверхности от вторичного инфицирования, используют хлорофиллипт, бализ, натрия уснинат, метилдиоксилин, мази на вазелиновой основе (синтомициновая эмульсия, мазь стрептоцида), хорошим стимулирующим эффектом обладают олазоль, масло облепихи, шиповника, кароталин, солкосерил, комбутек, альгипор.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ – важнейшая составная часть комплексного лечения больных с хирургической инфекцией. Вместе с тем она не может заменить хирургическое лечение гнойных ран и гнойных очагов. Для рационального построения антимикробной терапии необходимы сведения о характере возбудителей инфекции и чувствительности их к отдельным препаратам. «Классический» метод занимает много времени (2-3 суток), ускоренные методы менее точны, но позволяют получить ответ через 8-18 часов, для экспресс-диагностики анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) используют метод газовой хроматографии. О характере возбудителя ориентировочно можно судить по особенностям клинических проявлений и локализации патологического процесса. При гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей преимущественно обнаруживают стафилококки, при раневой инфекции верхней половины туловища – стафилококки, стрептококки, на промежности, нижних конечностях – грамотрицательные микробы, в области живота, спины – смешанную микрофлору.

В настоящее время в отечественной медицине используется до 30 различных групп антибиотиков, включающих до 200 препаратов. К современным препаратам для лечения гнойной инфекции относят:

1) Пенициллины, среди которых 5 групп полусинтетических пенициллинов, обладающих бактерицидным действием:

– аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин, пенамециллин, бакампициллин),

– карбоксипенициллины (карбенициллин, карфециллин, тикарциллин, кариндациллин),

– уреидопенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин),

– изоксазолилпенициллины (клоксациллин, флуклоксациллин, оксациллин),

– защищенные пенициллины (уназин, аугментин, тазоцин, тиментин).

Карбоксипенициллины и уреидопенициллины действуют на синегнойную палочку, изоксазолилпенициллины и защищенные пенициллины устойчивы к пенициллиназе.

2) Цефалоспорины имеют 4 поколения. Из 1-го поколения практическое значение сохранили цефазолин, цефалексин и цефадроксил. Наибольшее значение в лечении гнойно-септических заболеваний имеют 3 и 4 поколения. Из 3-го поколения большое значение имеют цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим, моксалактам. Представители 4 поколения – цефепим (максипим) и цефпиром (кейтен). К защищенным относится сульперазон (цефоперазон + сульбактам).

3) Карбапенемы. Относятся имипенем, тиенам, меропенем (меронем), примаксин. Используют в стационаре при тяжелых ГХЗ.

4) Монобактамы – азтреонам (азактам). Антибиотик активен в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов – синегнойной палочки, протея, кишечной палочки. На грам+ аэробы (стрептококки) и анаэробы препарат не действует. Используют при тяжелых ГХЗ только в стационаре.

5) Макролиды – наиболее безопасны, менее токсичны, действуют на грам+, коринебактерии, анаэробы, хламидии, легионеллы. Быстро поступают внутриклеточно, в клетке концентрация в 20 раз выше, чем в сыворотке. Эффективны в отношении хронических персистирующих инфекций, которые обусловливают 84% злокачественных новообразований. Относят: эритромицин, эрипор, пристомицин, олеандомицин (матримицин), ровамицин (спирамицин), рулид (рокситромицин), сумамед (азитромицин), клацид (кларитромицин), джозамицин (вильпрофен), китазамицин (яп.) или леукомицин (не путать с противоопухолевым лейкомицином).

6) Линкозамины – бактериостатические препараты, хорошо проникают в желчь, действуют на хламидиоз. Относят линкомицин, применяют при гематогенном остеомиелите, пневмонии, менингите, грам+ сепсисе, столбняке, ряде анаэробов. К этой же группе относят далацин-С или клиндамицин. Нельзя комбинировать линкозамины и макролиды.

7) Гликопептиды. Препарат первого поколения – ристомицин, ристоцин. Относят ванкомицин, ванкоцин, эдилед, тейкопланин, торгацид.

8) Фузидин, фузидиевая кислота имеют узкий спектр а/б активности, действуют бактериостатически, применяют при инфекциях, вызванных стафилококками, особенно при остеомиелитах, комбинируют с рифампицинами, пенициллинами, выпускается гель фузидин, префузин.

9) Рифампицины действуют на внутриклеточные микробы, как линкозамины и макролиды, на микобактерию Коха, стафилококки, стрептококки, но к 5-6 дню наступает устойчивость. Относят: рифамицин, рифогал (+вит.С + лидокаин) для в/в, рифамид, рифампицин, рифадин (Италия), бенемицин (Польша), тубоцин (Болгария). Продукты распада имеют кровавый цвет: слюна, моча, кал, слезы. Если есть эритроциты, препарат отменяют. Гепатотоксичны.

10) Аминогликозиды – бактериостатические а/б широкого спектра, не действуют на внутриклеточные микроорганизмы (м/о). Ото– и нефротоксичны. 1 поколение: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин. 2 поколение: гентамицин, тобрамицин (бруломицин), нетилмицин, сизомицин, 3 поколение: амикацин. В большинстве случаев назначают в сочетании с ß-лактамами, гликопептидами.

11) Хинолоны. К первым относят налидиксовую кислоту, неграм, невиграмон. Выводятся с мочой в неизменном виде, используют в урологии. Путем введения фтора получили фторхинолоны: офлоксацин, таривид, офлоксин, левафлоксацин, пефлоксацин (абактал), норфлоксацин, ципрофлоксацин (цифран, ципролет, цепрова, квинтор, ципробид, ципробай), эноксацин, дирамид, моксифлоксацин, авелокс. К дифторхинолонам относят ломефлоксацин, максаквин, спарфлоксацин. Хорошо сочетаются с цефалоспоринами, являются генетическими ядами, до 18 лет не применяются, т.к. задерживают рост хрящевых пластинок, вызывают атрофию яичек, помутнение хрусталика. Не применяются у лиц преклонного возраста после ОНМК, с ХНМК, травмами. К трифторхинолонам относят флероксацин, тосуфлоксацин, темафлоксацин. В отношении анаэробов активны лишь трифторхинолоны. В целом фторхинолоны имеют довольно широкий спектр действия, активны к большинству грам− и ряда грам+ аэробных бактерий, в том числе к синегнойной палочке (ципрофлоксацин). Менее активны при инфекции костей и суставов.

12) Полимиксины. Обладают бактерицидным действием, не действуют на кокковую флору, резко выраженная ото- и нефротоксичность, используют 3-5 дней, максимум – 7 дней. Действуют на синегнойную палочку, клебсиеллы. Относят полимиксины В, Е, М, колимицин. Нельзя комбинировать с аминогликозидами, т.к. обе группы высокотоксичны.

13) Противогрибковые а/б. Относят: нистатин (1 млн. 3 раза в день, до 4-6 млн. в сутки), леворин, трихомицин, амфотерицин В, амфоглюкамин, декамин (самый безобидный, в табл., драже), микогептин, анкотил, дифлюкан, флуконазол.

14) Тетрациклины. Имеют широкий спектр действия, используют при повышенной резистентности м/о, при хламидиозе, риккетсиозе, клещевом боррелиозе. Относят: тетрациклин (природный), доксициклин, докст, тетрадокс (Индия), медомицин (Кипр), моноклин, этидоксин (Франция), ново-доксилин, аподокси (Канада), юнидокс солютаб (Нидерланды), бассадо (Италия), вибрамицин (Бельгия), доксибене (Австрия).

15) Хлорамфеникол – препарат резерва, вызывает осложнение – апластическую анемию. Относят левомицетин, синтомицина линимент.

16) Нитрофураны. В настоящее время используют солафур, который обладает бактерицидным действием, вводится в/в, эффективен при сепсисе. Старые препараты этой группы (фуразолидон, фурадонин) не используют, т.к. в 35% случаев на них растет синегнойная палочка.

17) Сульфаниламиды: келфизин, сульфален, сульфомонометацин, этазол (в/в), триметаприм (котримоксазол, бисептол). Используют в Европе, в Америке не используют, как неэффективные.

18) Производные хиноксолина: диоксидин, хиноксидин.

19) Имидазолы: метронидазол, тинидазол, орнидазол, фелмер, клион, эфлоран, трихопол. Гепатотоксичны, мутагенны, не используют более 7 дней.

В амбулаторной практике используют пенициллины, цефалоспорины, линкозамины, аминогликозиды, хинолоны, тетрациклины, имидазолы, местно – мази и растворы групп макролидов, хлорамфеникола, хиноксолинов.

В связи с полиэтиологичностью современных видов гнойной инфекции, резистентностью многих штаммов часто приходится применять комбинацию а/б средств (пенициллины + аминогликозиды и т.д.). Показания проведения комбинированной а/б терапии в амбулаторных условиях:

– эмпирическое лечение гнойных инфекционных осложнений и заболеваний неизвестной этиологии,

– смешанный характер гнойной инфекции с участием различных микробных групп.

При лечении локализованных форм инфекции в большинстве случаев обходятся без антибиотиков, или ограничиваются короткими курсами (до 4 дней).

Ошибки при назначении антибактериальных средств:

1. Назначение а/б без достаточных обоснований.

2. Применение а/б без учета а/б резистентности.

3. Малые или чрезмерно высокие дозы.

4. Короткие или слишком длительные курсы лечения.

5. Нерациональная комбинация а/б.

6. Недостаточный учет противопоказаний.

ИММУНОТЕРАПИЯ является важным звеном современного комплексного лечения хирургической инфекции. Сегодня в арсенале средств хирурга 6 групп иммунотропных препаратов (Ступин В.А. и соавт., 2005):

1. Активаторы естественной иммунорезистентности и моноцитарно-макрофагальной системы:

а) микробного происхождения – продигиозан, ликопид, препараты эубиотического действия (бификол, нормофлор, бифидумбактерин и др.),

б) вакцины (препараты специфической антимикробной направленности – стафилококковая инактивированная вакцина, стафилококковый антифагин, антистафилококковая сухая вакцина, поливалентная инактивированная жидкая синегнойная вакцина, стафило-протейно-синегнойная адсорбированная жидкая вакцина и др.),

в) бактериофаги (бактериофаг стрептококковый, эшерихиозный жидкий, клебсиелезный поливалентный очищенный, коли-протейный жидкий, протейный жидкий и др.),

г) препараты крови и тканевые производные (альбумин, протеин, аминокровин, гидролизин, солкосерил, актовегин, церебролизин и др.),

д) анатоксины (стафилококковый жидкий анатоксин, анатоксин синегнойной палочки),

е) сыворотки и производные иммуноглобулинов (иммуноглобулин стафилококковый, комплексный иммуноглобулиновый препарат, пентаглобулин, нативная и антистафилококковая плазма, поливалентная жидкая противогангренозная сыворотка и др.).

2. Активаторы преимущественно Т-клеточного звена иммунитета:

а) препараты тимуса:

– 1 поколения (тималин, тактивин, тимувакол),

– 2 поколения (тимоген, тимостимулин, тимомодулин, вилон и др.),

– 3 поколения (тимунокс, тимопентин),

– 4 поколения (имунофан, бестим).

б) соединения имидазола (левамизол, декарис, диуцифон и др.).

3. Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа (антителозависимой формы и клеточной цитотоксичности) – препараты цитокинов:

а) рекомбинантные интерфероны (реаферон, виферон, роферон, гаммаферон и др.) и их индукторы (низкомолекулярные – циклоферон, амиксин и др.),

б) рекомбинантные интерлейкины (ИЛ-1-беталейкин, ИЛ-2-ронколейкин и др.).

4. Ингибиторы цитокиногенеза, синтеза эйкозаноидов, кининов, системы комплемента и др. реакций: НПВС; антиферментные контрикал, трасилол, гордокс, лексипафант – последний самый современный и мощный; антигистаминные (диметинден, перитол и др.).

5. Активаторы В-клеточного звена иммунитета:

– лечебные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги,

– миелопептиды (миелопид – В и др.),

– олигопептиды и производные лейкефалинов (даларгин, соматостатин и др.).

6. Иммунокорректоры комплексного назначения:

– полиоксидоний, полиэлектролиты (гемодез, макродез) и др.

Средства иммунотерапии применяют по строгим показаниям под контролем иммунолога с учетом клеточного и гуморального звена иммунитета.

Противопоказаниями к применению всех видов иммунотерапии гнойной инфекции являются:

– сопутствующие инфекционные заболевания,

– болезни крови,

– тяжелое поражение внутренних органов, эндокринной и нервной системы,

– беременность, пожилой возраст.

По отношению к возбудителю инфекции выделяют специфическую активную и пассивную иммунотерапию и неспецифическую активную и пассивную иммунотерапию.

Специфическая пассивная иммунотерапия предусматривает введение гипериммунной плазмы, гамма-глобулина или иммуноглобулина специфического действия, их применяют при наиболее тяжелых видах инфекции в остром периоде.

К средствам специфической активной иммунизации относят анатоксины. К методам неспецифической пассивной иммунотерапии относятся трансфузии крови, плазмы, альбуминов, протеинов, аминокислот, иммуноглобулина, пентаглобина.

К средствам неспецифической активной иммунотерапии относят различные иммуномодуляторы, применение которых сопровождается повышением факторов клеточного иммунитета, процессов антителообразования.

Анатоксины противопоказаны при остром воспалении, сопровождающемся повышением температуры и лейкоцитозом, т.к. могут вызвать чрезмерную активизацию иммунных реакций с последующим угнетением.

При проведении иммунотерапии необходимо учитывать состояние реактивности организма. При выявлении гиперергической реакции следует избегать парентерального применения белковых препаратов и проводить неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию (антигистаминные препараты, препараты кальция, тиосульфат натрия).

При выявленной сниженной реактивности организма при длительном течении гнойно-воспалительных заболеваний показано активное применение стимулирующих средств – переливание альбумина, протеина и других белковых препаратов, витаминов, стимуляторов регенераторного процесса (метилурацилина, пентоксила, оротата калия), после идентификации возбудителя назначают специфическую гипериммунную плазму, гамма-глобулин.

В амбулаторных условиях применяют эубиотики, тканевые производные (солкосерил, актовегин), имунофан, виферон, амиксин, полиоксидоний.

ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ используется в стационаре, предусматривает применение метода форсированного диуреза, плазмафереза, гемосорбции, плазмосорбции, лимфосорбции, в тяжелых случаях проведение гемодиализа, проводится под контролем показателей кислотно-основного состояния, ОЦК, ЦВД, содержания электролитов и белков сыворотки крови. При выявлении отклонений проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ используется в стационаре, показана при:

– средних и тяжелых формах АНИ всех локализаций, тяжелых формах анаэробной клостридиальной инфекции,

– замедленном заживлении гнойных ран,

– после повторного ушивания раны и асептического расхождения ее краев.

При тяжелых формах гнойной инфекции на фоне длительного использования а/б препаратов нарушается витаминный обмен и значительно подавляется обычная жизнедеятельность кишечной флоры. На каждый 1 млн. ЕД (1 г) применяемого а/б необходимо вводить 0,5 мг В1, В2, фолиевой кислоты, В6, 15 мг В5 (пантотеновой кислоты), по 20 мг холинхлорида и никотиновой кислоты. Витамин В13 (оротат калия) применяют внутрь по 0,25-0,5 мг 2-3 раза в сутки в течение 3-5 недель. Витамин С назначают по 0,1 г 3 раза в сутки, увеличение дозы противопоказано при наклонности к тромбозам.

СТИМУЛИРУЮЩЕЕ И ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ включает полноценное питание с высоким содержанием белков, витаминов, микроэлементов, применение анаболических гормонов.

ГЛАВА 10
ОСТРАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ КОЖИ,
ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ

В данной главе рассматриваются заболевания нескольких классов «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10), которые сопровождаются внедрением инфекции в мягкие ткани и требуют хирургического лечения. Основная группа – инфекции кожи и подкожной клетчатки, класс 12 (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, панариций, лимфаденит, другие болезни кожи (нагноившийся эпителиальный копчиковый ход), класс 1 (рожа, эризипелоид), класс 9 (лимфангиит), класс 15 (мастит), класс 13 (бурсит).

В последние годы проводятся углубленные исследования иммунной системы человека, играющей важную роль в предупреждении возникновения гнойной инфекции. При рецидивирующих формах гнойной инфекции необходимо исследовать иммунный статус, проконсультировать пациента у иммунолога. Начиная лечение больных с гнойной инфекцией, необходимо отчетливо прогнозировать возможные осложнения, постоянно имея в виду неблагоприятный прогноз при генерализации инфекции. Следует иметь в виду, что пациенты этой группы больных чаще других бывают недисциплинированны, не выполняют назначений врача, касающихся общего лечения (антибиотики, витаминотерапия, ФТЛ), или поздно начинают общее лечение, проявляют недооценку и некритическое отношение к своему заболеванию. Врач обязан контролировать выполнение своих назначений до улучшения состояния больных.

К мерам профилактики гнойной инфекции и ее рецидивов относят изменение образа жизни пациентов. Пусковым моментом гнойной инфекции в 40% случаев является переохлаждение. Устранение этого фактора снизит заболеваемость гнойной инфекцией. Значительное место в профилактике имеет режим питания. Пациентам рекомендуют уменьшить в рационе питания углеводы, сладости, значительно повысить содержание белков (мясо, рыба, яйца, молочные продукты), растительной пищи (фрукты, овощи) и зелени (источник микроэлементов и витаминов). Нормализация режима труда и отдыха, внутрисемейных отношений, уменьшение стрессов снижают заболеваемость гнойной инфекцией. В отдельных случаях необходимо обследовать членов семьи на носительство патогенного стафилококка (мазки из носа в перевязочной поликлиники) и санировать бактерионосителей у ЛОР-врача. Эти мероприятия избавляют пациентов от рецидивирующих форм гнойной инфекции (фурункулез, гидраденит). Колоссальную роль в профилактике панариция играет правильный уход за руками, использование защитных средств (перчатки), безопасных приемов труда, своевременная и правильная обработка микротравм, ссадин, царапин.

Сравнительное изучение микрофлоры гнойных заболеваний свидетельствует, что золотистый стафилококк все еще является доминирующей инфекцией, хотя в последнее время возрастает роль грамм-отрицательной флоры и аэробно-анаэробных ассоциаций. Все чаще из ран высеваются кишечная палочка, протей, клебсиелла, эдвардсиелла (из группы энтеробактерий), изредка – палочка сине-зеленого гноя.

Реакция организма на внедрение микробных тел проявляется местными и общими явлениями.

Местный воспалительный процесс характеризуется появлением боли, покраснения и припухлости тканей в зоне развития воспалительной реакции, местным повышением температуры тканей и нарушением функции органа, в котором развивается воспалительный процесс.

К общим симптомам воспаления относятся общее повышение температуры тела больного, появление у него чувства недомогания, разбитости, головных болей, озноба, учащения пульса. Степень выраженности этих симптомов бывает различна – от резко выраженной до малозаметной. Яркая выраженность симптомов общей интоксикации свидетельствует о значительности воспалительного процесса и требует немедленной госпитализации больного в хирургическое отделение больницы.

Лечение больных с острой хирургической инфекцией в фазе нагноения, некроза только оперативное. Лишь в отдельных случаях (рожистое воспаление, эритематозная форма; эризипелоид; лимфатический панариций; мастит в стадии инфильтрации; лимфангит; лимфаденит без аденофлегмоны) возможно консервативное лечение с обязательным контролем за состоянием больных, при необходимости – выполнение операций амбулаторно (ограниченный гнойный мастит без ухудшения общего состояния), либо направление в хирургическое отделение (аденофлегмона, лимфатический панариций, рожа) при ухудшении состояния больных. Комплексное лечение предусматривает общее и местное лечение заболевания.

Дата добавления: 2015-10-02